пародонтология. Содержание темы-конвертирован. Осложнения неогнестрельных травм мягких тканей и костей лица. Травматический остеомиелит
 Скачать 79.24 Kb.
|
|
Содержание темы Осложнения неогнестрельных травм мягких тканей и костей лица. Травматический остеомиелит. Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения). К ранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и в ближайшем посттравматическом периоде, относят острую дыхательную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Кровотечение. Может быть первичным и вторичным, возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 суток или вследствие эрозии сосуда через 3—4 недели и позже. При оказании врачебной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит. Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3—4 недели и позже после травмы. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. Консолидация отломков в неправильном положении чаще наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной помощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных. Это приводит к нарушению окклюзии. Лечение неправильно сросшихся отломков заключается в кровавой репозиции их с последующей фиксацией в правильном положении. Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае своевременной и эффективной иммобилизации их срастаются обычно в течение 4—5 недель. Через 2—2,5 недели образуется органический костный матрикс, который соединяет отломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных коллагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови. Однако архитектоника костных балочек остается характерной для незрелой костной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоделирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани. Консолидация отломков может запаздывать на 2—3 недели из - за общих (авитаминоз, инфекционные заболевания и др.) и местных причин (смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего луночкова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома). Большое значение в развитии этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности (ИА). Низкое значение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации. Кроме того, в условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гли- колиза. Тормозится дифференцировка остеобластов, синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. При замедленной консолидации в регенерате из фиброзной и грануляционной ткани через 2—3 недели обнаруживаются островки хрящевой ткани, через 6—8 недель после травмы регенерат может быть представлен костной тканью, находящейся на ранних стадиях развития. И лишь в более поздние сроки по мере восстановления кровоснабжения и повышения напряжения кислорода разрушается атипичный коллаген, а синтезируемая в новых условиях костная ткань соединяет отломки нижней челюсти. Лечение этого осложнения заключается в устранении его возможной причины, стимуляции защитных сил организма, проведении медикаментозной терапии с учетом этапности репаративного остеогенеза. Иногда отломки не срастаются вообще и формируется ложный сустав — соединение двух костных фрагментов, концы которых заключены в капсулу или соединены короткой перемычкой. Причины формирование: поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение мышцы между концами отломков, патологический перелом челюсти, развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков, неадекватная общая терапия. Клинически определяется патологическая подвижность костных отломков в сроки наступления консолидации. Лечение ложного сустава оперативное. При отсутствии дефекта костной ткани осуществляют компрессионный остеосинтез после удаления замыкательной пластинки с концов фрагментов, при наличии костного дефекта более 2 см — костную пластику или компрессионно- дистракционный остеосинтез. Нагноение костной раны – это воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первичного повреждения кости без распространения его на отдаленные от концов фрагментов участки неповрежденной костной ткани. Своевременное вскрытие гнойника и проведение антимикробной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к купированию воспалительного процесса без появления клинических признаков некроза костной ткани. Однако неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в околочелюстных мягких тканях может способствовать развитию травматического остеомиелита. Травматический остеомиелит для него характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Развитию травматического остеомиелита способствуют: инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одонтогенными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов; образование гнойников в околочелюстных мягких тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости; нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков челюстей; снижение иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты его. Стадии остеомиелита: острую, под острую и хроническая стадии. Острая стадия без признаков выраженной интоксикации. Связано это с постепенным проникновением патогенных микроорганизмов из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспалительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает выраженность интоксикации. Сроки развития могут быть различными (через 2—3, 5—7 и более дней). Лечение в этой стадии заключается во вскрытии гнойников, проведении антибактериальной и противовоспалительной терапии. Обязательно следует удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков. В случае травматического остеомиелита окончательного выздоровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухает грануляция. Свищи могут быть на коже, в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки. Они могут функционировать в течение длительного времени, самопроизвольно, как правило, не закрываются. Процесс приобретает подострое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на образование костной мозоли. Лечение в подострой стадии назначают антибактериальную терапию, витамино терапию, аутогемотерапию; УВЧ-терапию, ГБО терапия. В хронической стадии необходимо удаление секвестров. Оптимальные сроки для секвестрэктомии 3—4 недели от момента травмы. Однако при вялотекущем процессе сроки могут увеличиться на 1—2 недели. При недостаточной иммобилизации показано проведение остеосинтеза (желательно внеочагового) с помощью аппаратов. Возможно применение накостных пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта восполняют его костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку. Наружную рану ушивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 24—48 ч. |