Осмотр грудной клетки
 Скачать 23.67 Kb.
|
|
Осмотр грудной клетки. Осмотр грудной клетки следует проводить в строгой последовательности. Выделяют два основных этапа: статический осмотр и динамический. Статический осмотр проводится без учета акта дыхания пациента. Больной должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. При статическом осмотре оценивают: форму грудной клетки; симметричность правой и левой половин грудной клетки. Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать: диаметр грудной клетки; над- и подключичные ямки; эпигастральный угол; направление ребер в боковых отделах грудной клетки; межреберные промежутки; прилегание лопаток к грудной клетке. Различают два диаметра грудной клетки: грудино-позвоночный (передне-задний) и реберный (поперечный или боковой). В норме у взрослых передне-задний диаметр меньше бокового. Над- и подключичные ямки могут быть выражены в различной степени или вообще отсутствовать (сглажены, что бывает при эмфиземе легких). Эпигастральный угол образован реберными дугами. Для определения его величины ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление. Межреберные промежутки определяют визуально и пальпаторно. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми, сглаженными и выбухающими. Прилегание лопаток к грудной клетке определяется визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях. Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической. Динамический осмотр. При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Включает в себя следующие этапы: Определение степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Определение типа дыхания. Определение частоты, глубины и ритма дыхания. Методика определения степени участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. При динамическом осмотре обращают внимание на степень участия каждой половины грудной клетки в акте дыхания. Исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, следовательно, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток опускается ниже, значит, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания и является патологичной. При осмотре грудной клетки также необходимо обращать внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. В норме эти мышцы в акте дыхания не участвуют. Определение типа дыхания. Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания. Грудной или реберный тип дыхания осуществляется при участии межреберных мышц: свойственен женщинам. Брюшное или диафрагмальное дыхание осуществляется при участии диафрагмы: встречается у мужчин. Смешанный тип дыхания: дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Данный тип дыхания встречается у пожилых людей, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз). Появление грудного дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Данный тип дыхания бывает при перитоните, воспалении диафрагмы, параличе диафрагмальной мышцы, асците, метеоризме. Появление брюшного дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер, что возможно при переломе ребер, межреберной невралгии, сухих плевритах. Определение частоты, глубины и ритма дыхания. Для подсчета частоты дыхательных движений на эпигастральную область накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов в минуту по приподниманию подложечной области при каждом вдохе. Больной не должен догадываться об этом, поэтому для отвлечения внимания следует делать вид, что считаете пульс. Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Изменение частоты дыхания обычно сочетается с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, бывает поверхностным, замедленное дыхание наоборот становится глубоким. Редкое поверхностное дыхание бывает при значительном сужении голосовой щели, при эмфиземе легких. Глубокое шумное дыхание с редкими дыхательными движениями называется дыханием Куссмауля и встречается при глубоких комах. Ритм дыхания у здорового человека правильный, что выражается одинаковыми по продолжительности и глубине дыхательными движениями. При тяжелых нарушениях функции дыхательного центра дыхание становится аритмичным. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то дыхание называется периодическим. Различают две формы периодического дыхания: дыхание Чейна-Стокса и Биота. Пальпация грудной клетки. Этапы: Определение болезненности; Определение резистентности или эластичности; Феномен голосового дрожания. При пальпации грудной клетки следует соблюдать общие правила. Для точного определения локализации изменений в области грудной клетки ее условно делят вертикальными линиями: грудинная – в месте прикрепления ребер к телу грудины; окологрудинная – на середине расстояния между грудиной и среднеключичной линией; среднеключичная – линия проходит через середину ключицы; передняя подмышечная линия – по передней поверхности опущенной руки; средняя подмышечная линия – линия опускается из глубины подмышечной впадины; задняя подмышечная линия – по задней поверхности опущенной руки; лопаточная – книзу от угла лопатки; околопозвоночная – по внутреннему краю лопаток. Для установления места и степени болезненности пальпацию проводят бимануально по всем перечисленным линиям в межреберьях сверху вниз. Различают поверхностную болезненность (связана с поражением кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится в 2 этапа: Первый этап – сдавливание грудной клетки в боковом направлении (эталон или стандарт). Для этого руки устанавливают в подмышечных областях горизантально и сдавливают ими грудную клетку, сдвигая ладони на встречу друг другу. Второй этап диагностический – сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении в симметричных участках грудной клетки справа и слева. При этом осуществляется сравнение полученных результатов: а) с контролем; б) справа и слева между собой. В норме грудная клетка эластична, податлива. Повышение эластичности грудной клетки наблюдается в детском возрасте. С возрастом эластичность снижается и грудная клетка становится малоподатливой, ригидной. Грудная клетка ригидна при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, долевой пневмонии. При обтурационном ателектазе резистентность снижена. Голосовое дрожание. Исследование феномена голосового дрожания основано на том, что ткани различной плотности обладают различной звукопроводностью. Определение голосового дрожания проводится в 9 парных точках: 2 межреберье по среднеключичной линии; над ключицами; под ключицами; 3 межреберье по средней подмышечной линии; 5 межреберье по средней подмышечной линии; над лопатками; верхний угол межлопаточного пространства; нижний угол межлопаточного пространства; под нижним углом лопатки. Ладони рук кладут на симметричные участки в указанных точках и просят пациента произнести слова, содержащие букву «р». При этом оценивается степень вибрации грудной клетки на симметричных участках, которая в норме одинакова. В верхних отделах голосовое дрожание усилено, лучше проводится у мужчин с низким голосом и у лиц с тонкой грудной стенкой, слабее - у женщин и детей с высоким тембром голоса и при ожирении. При патологии голосовое дрожание может ослабляться вплоть до полного исчезновения или наоборот усиливаться. Перкуссия грудной клетки. Этапы перкуссии легких: Сравнительная. Топографическая: определение высоты стояния верхушек; определение ширины полей Кренига; определение нижних границ легких; определение подвижности нижнего края легких. Сравнительная перкуссия легких. Сравнительную перкуссию легких проводят строго по межреберьям в тех же 9 парных точках, что и при определении голосового дрожания. Используется методика громкой перкуссии, удары в симметричных точках наносятся одинаковой силы. Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочной звук. Изменения перкуторного звука может быть физиологическим и патологическим. У здорового человека более тихий и короткий перкуторный звук выявляется: В правой надключичной области (за счет более короткого правого верхнего бронха и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса); Во 2 межреберье слева (за счет близкого расположения сердца); В подмышечной области справа (из-за близости расположения печени). Топографическая перкуссия легких. 1. Высота стояния верхушек. Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха, до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой. 2. Ширина полей Кренига – зона ясного легочного звука над верхушками легких. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенига составляет 5 – 6 см. Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких. Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы. Нижняя граница легких Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука. Расположение нижних границ легких в норме.
Подвижность нижнего легочного края. Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям - среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум - средней подмышечной и лопаточной. Этапы определения подвижности нижнего легочного края: Найти нижнюю границу легкого и отметить ее. Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука. После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука. Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края. Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме: Среднеключичная линия – 4-6 см; Среднеподмышечная линия – 6-8 см; Лопаточная – 4-6 см. |