тромболизис 3. Осмотр реаниматолога
 Скачать 22 Kb.
|
|
04. 05. 2021 г. 14.00 Осмотр реаниматолога. Больная Задкова Надежда Константиновна, 66 лет, доставлена в БИТ сосудистого отделение из приемного отделения с диагнозом: «ЦВБ. Инфаркт головного мозгав бассейне левой СМА от 04.05.21г с правосторонней гемиплегией, выраженной афазией. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4». Из анамнеза: ухудшение состояния сегодня в 11.40, когда внезапно на фоне повышения артериального давления появилось нарушение речи, ослабление конечностей справа. В связи с чем вызвана бригада СМП и была доставлена в ТОГБУЗ МЦРБ. В приемном отделении пациентка осмотрена врачом неврологом, (запись в истории болезни), выполнено КТ головного мозга, R-графия ОГК и госпитализирована в БИТ сосудистого отделение. На момент осмотра в отделении состояние больной расценивается как тяжелое. Уровень бодрствования – в сознании (ШКГ –15 баллов). Продуктивному контакту труднодоступна из-за речевых расстройств, на вопросы не отвечает, простые команды пытается выполнять. Зрачки D=S, фотореакция живая. Неврологический дефицит: девиация языка вправо, сглаженность носогубной складки справа, тотальная афазия, правосторонняя гемиплегия. Менингеальных симптомов нет. Симптом Бабинского положительный справа. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Температура тела 36,6 С*. Дыхание самостоятельное через рот и нос эффективное, ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание проводится во все отделы обоих лёгких, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. SpO2 94%, налажена постоянная инсуффляция увлажненным кислородом с потоком 4 литра в минуту. Гемодинамика: АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС – 94 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика выслушивается. Установлен мочевой катетер, получено 50мл светлой мочи. Шкала NIHSS 18баллов. Пациентке показана тромболитическая терапия. Менее 4,5 ч от начала заболевания. Согласие на проведение тромболитической терапии принято коллегиально. 04.05.2021 года в 14.15 ч внутривенно болюсно введено Актилизе 5,4 мг, налажена инфузия Актилизе 48,6 мг в час. Диагностическая концепция: «ЦВБ. Инфаркт головного мозга в бассейне левой СМА от 04.05.21г с правосторонней гемиплегией, выраженной афазией. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4». Заключение: тяжесть состояния больной обусловлена церебральной недостаточностью на фоне острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопутствующей соматической патологией. Решено: проводить системный тромболизис Актилизе, динамическое наблюдение и обследование больной, респираторную и вазопрессорную поддержку при необходимости, кислородную поддержку, симптоматическую, инфузионную, антибактериальную, гастро- и нейропротекторную, противоотечную, витаминотерапию, мероприятия по уходу за больной и профилактике гнойно-воспалительных осложнений. - назначения в карте интенсивной терапии. Врач-реаниматолог: Бегмуротов Х.А. Зав отделение: Силантьева И.В. 04.05.2021г. 14.15 -15.15 Внутривенно болюсно введено Актилизе 4,5мг, налажена инфузия Актилизе 48,6 мг в час. Во время проведения тромболитической терапии без отрицательной динамики. Показатели гемодинамики оставались стабильными: тоны сердца приглушены, аритмичные, АД 160-150/90-80 мм рт. ст., ЧСС – 80-70 в минуту. Врач-реаниматолог Бегмуротов Х.А. Зав отделение: Силантьева И.В. 26.05. 2019 г. 07.40 – 08.40За указанное время наблюдения состояние пациента расценивалось как тяжелое, стабильное. Уровень бодрствования и неврологический статус прежние, без отрицательной динамики. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Температура тела 36,7 – 36,6 С*. Дыхание самостоятельное через рот и нос эффективное, ЧД 18 в минуту. Аускультативная картина прежняя. SpO2 97% на фоне постоянной инсуффляции увлажненным кислородом с потоком 4 литра в минуту. Гемодинамика стабильная: АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 70-80 в минуту. Живот мягкий, не вздут. Моча выводится катетером Фолея, диурез 500мл. Врач-реаниматолог Хушвактов А.Д, |