1.
|
Дата осмотра
|
|
|
1.
|
Дата осмотра
|
|
2.
|
ФИО пациента полностью
Дата рождения
|
|
|
2.
|
ФИО пациента полностью
Дата рождения
|
|
3.
|
Температура тела
|
|
|
3.
|
Температура тела
|
|
4.
|
Общее состояние
|
(Не) удовлетворительное
|
|
4.
|
Общее состояние
|
(Не) удовлетворительное
|
5.
|
Легкие (нужное подчеркнуть)
|
Дыхание везикулярное, жесткое
Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)
|
|
5.
|
Легкие (нужное подчеркнуть)
|
Дыхание везикулярное, жесткое
Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)
|
6.
|
ЧДД
|
|
|
6.
|
ЧДД
|
|
7.
|
Сатурация
|
|
|
7.
|
Сатурация
|
|
8.
|
Сердце (нужное подчеркнуть)
|
|
|
8.
|
Сердце (нужное подчеркнуть)
|
|
9.
|
ЧСС,АД
|
|
|
9.
|
ЧСС,АД
|
|
10.
|
Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)
|
Да, нет
|
|
10.
|
Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)
|
Да, нет
|
11.
|
Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)
|
Да, нет
|
|
11.
|
Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)
|
Да, нет
|
12.
|
Прививка от гриппа? /пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)
|
Да, нет
|
|
12.
|
Прививка от гриппа? /пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)
|
Да, нет
|
13.
|
Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)
|
Нет, да (описать какие)
|
|
13.
|
Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)
|
Нет, да (описать какие)
|
14.
|
Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
14.1.Хронические заболевания бронхолегочной системы
14.2. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
14.3. Хронические заболевания эндокринной системы
14.4. Онкологические заболевания
14.5. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
14.6. Туберкулез
|
|
|
14.
|
Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
14.1.Хронические заболевания бронхолегочной системы
14.2. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
14.3. Хронические заболевания эндокринной системы
14.4. Онкологические заболевания
14.5. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
14.6. Туберкулез
|
|
15.
|
Иные
|
|
|
15.
|
Иные
|
|
16.
|
Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Препарат
Лекарственная форма
Дозировка
Суточная доза
Продолжительность приема (в днях)
|
|
|
16.
|
Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Препарат
Лекарственная форма
Дозировка
Суточная доза
Продолжительность приема (в днях)
|
|
17.
|
Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты
|
|
|
17.
|
Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты
|
|
Скачать 14.97 Kb.