РССМП. Оснащение машины сп
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Приказ Минздрава РФ от 28.10.2020 Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи Так, с 1 января 2021 г. вводятся требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи. Приводится перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий, прочих средств, которыми комплектуется: укладка общепрофильная для оказания скорой медицинской помощи; укладка специализированная (реанимационная) для оказания скорой медицинской помощи; набор акушерский для оказания скорой медицинской помощи; набор реанимационный для оказания скорой медицинской помощи; набор реанимационный неонатальный для оказания скорой медицинской помощи; набор реанимационный педиатрический для оказания скорой медицинской помощи. Укладки и наборы для оказания скорой медицинской помощи подлежат комплектации медицинскими изделиями в установленном порядке на территории РФ. Настоящий приказ вступил в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 года. №325 МЗ ЧР От 31.12.2013 г. Об утверждении маршрутизации больных при оказании первичной медико-санитарной помощи по профилю «скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь» №333 МЗ ЧР От 31.12.2013 г. Об утверждении маршрутизации больных при оказании первичной медико-санитарной помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» Наложение шин и повязок (виды шин). В зависимости от вида перевязочного материала различают: повязки из марли (бинтовые, безбинтовые); повязки из тканей (косынка, одежда); гипсовые повязки; шинные повязки (транспортные и лечебные шины). Классификация повязок по способу фиксации перевязочного материала
Косыночная повязка. Косынка - прямоугольный равнобедренный треугольник из плотной ткани. Ею может служить женский головной платок, сложенный углом. Самую длинную стону косынки именуют основанием, угол, расположенный против основания - вершиной, а два острых угла - концами. Чаще всего косынкой фиксируют верхнюю конечность, но в случае необходимости ее можно наложить и на другие части тела (голову, грудную клетку, ягодицы, промежность, коленный сустав, кисть, стопу). Косынка на плечевой сустав. Для этой цели делают заготовку: на вершину косынки кладут ленту материала или кусок бинта длиной 1 м. Заворачивают эту ленту вершину косынки 2-4 раза. Накладывают эту заготовку на плечевой сустав таким образом, чтобы основание косынки было направлено и сторону локтя, а лента, завернутая вершиной косынки,- в сторону шеи. Ленту ведут по спине и груди к подмышечной области и связывают. Концами косынки оборачивают среднюю треть плеча и тоже связывают. Косынка на кисть. Малую косынку располагают по тыльной поверхности кисти таким образом, чтобы основание ее было направлено к предплечью, а вершина выходила за кончики пальцев. Вершину косынки поворачивают на ладонную поверхность кисти, а затем концами оборачивают кисть и завязывают узлом на лучезапястной области. Руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом, подвешивают на ленте бинта. Косынка на голову. Основание косынки охватывает затылок и височные области, вершина опускается на лицо. Концы связывают на лбу одним узлом, затем вершину натягивают, расправляют и поднимают в сторону темени, огибая первый узел. Поверх вершины концы связывают вторым узлом. Все лишнее аккуратно подворачивают и расправляют, а концы косынки заправляют в образовавшиеся боковые карманы. Косынка на бедро. При повреждении мягких тканей верхней и средней трети бедра (ожог, рана, воспаление) можно применить косыночную повязку. Для этой цели вершину косынки оборачивают 2-3 раза вокруг ленты (отрезок бинта более 1 м). Перевязочный материал накладывают па повреждение, а сверху его фиксируют косынкой, которую располагают на бедре основанием вниз, а вершину с лентой - на талии. Ленту завязывают вокруг талии на противоположной от повреждения стороне, Основание косынки оборачивают вокруг бедра. Концы ее зазывают на передней поверхности средней трети бедра Крестообразная (восьмиобразная) повязка. Применяют ее для бинтования затылочной области, задней поверхности шеи, грудной клетки, лучезапястного и голеностопного суставов. Начинают повязку с циркулярных туров, а затем переходят на перекрещивающиеся, которые чередуют с циркулярными. Перекрест располагается обычно над пораженной областью. Повязка напоминает очертание восьмерки - отсюда и ее название. Колосовидная повязка. Эту повязку накладывают на область плечевого и тазобедренного суставов, I пальца кисти. Является разновидностью восьмиобразной. Туры бинта, перекрещиваясь, смещаются на 2/3 ширины бинта вверх или вниз, закрывают достаточно большой участок. Рисунок повязки напоминает колос. Черепашья повязка. Накладывают на область локтевого и коленного суставов, аналогична восьмиобразной. Существуют 2 способа накладывания повязки: сходящийся и расходящийся. Для наложения повязки конечность необходимо согнуть: локтевой сустав под прямым углом, коленный - под тупым. Повязка фиксирует перевязочный материал и надежно удерживает конечность в согнутом положении. При сходящемся способе повязку начинают с циркулярных чередующихся туров выше и ниже сустава. Последовательно чередуя ходы бинта (плечо - предплечье) и всякий раз смещаясь на половину его ширины к центру сустава, закрывают всю поврежденную область. Перекрещиваются туры на сгибательной стороне сустава. Расходящийся способ отличается от первого последовательностью. Начинают циркулярными турами через центр сустава, а затем туры бинта веерообразно расходятся и, чередуясь (плечо - предплечье), постепенно смещаются выше и ниже сустава, полностью его закрывая. Повязка «чепец». Накладывают при повреждениях волосистой части головы. Она удобна и надежно держится на голове. Ленту широкого бинта около 1 м («держалку») серединой укладывают на ременную область. Концы ее опускаются вертикально вниз, перед ушными раковинами. Их удерживает в натянутом и несколько отведенном в стороны положении сам пострадавший или помощник. Начинают подвязку с циркулярного тура вокруг головы поверх «держалок». На втором циркулярном туре, дойдя до одной из «держалок», оборачивают бинт вокруг нее и поворачивают косо вверх |на лобную область. Бинт направляется к другой «держалке», закрывая при этом лоб и часть теменной области. На противоположной стороне бинт также оборачивают вокруг «держалки» и направляют на затылочную область, закрывая часть затылка и темени. Таким образом, с каждым новым туром бинт смещается на половину своей ширины, постепенно закрывая весь свод головы. Конец бинта крепят к одной из «держалок», которые связывают под подбородком. Пращевидная повязка. При повреждениях носа, губ, подбородка и затылочной области применяют пращевидную повязку. Ленту бинта длиной около 1 м разрезают вдоль с обоих концов, оставив неразрезанным участок 12-15 см в середине. Неразрезанный участок бинта кладут поперек лица на нос. Ленты пращи перекрещивают в области скуловых костей. В результате верхние 19 ленты пойдут под ушными раковинами, а нижние над ними. Концы пращи связывают собой на затылке. При наложении пращевидной повязки на подбородок неразрезанный участок бинта кладут на подбородочную область. Нижние ленты пращи идут вертикально вверх, перед ушными раковинами к темени, а верхние направляют горизонтально, ниже ушных раковин к затылку. Концы пращи связывают между собой. Повязка на кисть - «перчатка». Такую повязку применяют в тех случаях, когда необходимо бинтовать каждый палец в отдельности, например, при обширных ожогах, воспалительных или кожных заболеваниях кисти. Начинают повязку с фиксирующих циркулярных туров вокруг лучезапястной области, а затем бинт направляют по тыльной поверхности к ногтевой фаланге V пальца. Спиральными турами закрывают его и возвращаются по тыльной части кисти к запястью. Сделав оборот вокруг запястья, переходят по тыльной поверхности на IV палец. Затем бинтуют III и II пальцы. На I палец накладывают колосовидную повязку. Переход бинта с пальца на палец осуществляют по тыльной поверхности кисти, ладонная же остается свободной. В законченном виде по- 20 вязка напоминает перчатку. Необходимо помнить: если переходные туры будут идти по ладони, то при движении пальцев кисти повязка быстро размотается и сползет. Заканчивают повязку циркулярными турами вокруг лучезапястного сустава. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Транспортная иммобилизация (лат. «immobilis» – неподвижный) – создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств на время необходимое для транспортировки пострадавшего (раненного) с места получения травмы (поля боя) в лечебное учреждение. Средства транспортной иммобилизации Различают средства транспортной иммобилизации стандартные, нестандартные и импровизированные (из подручных средств). Стандартные транспортные шины – это средства иммобилизации промышленного изготовления. К стандартным транспортным шинам также относятся: шины медицинские пневматические, шины пластмассовые, носилки иммобилизующие вакуумные. Нестандартные транспортные шины – эти шины 37 медицинской промышленностью не выпускаются и применяются в отдельных лечебных учреждениях (шина Еланского и др.). Импровизированные шины изготавливаются из различных подручных средств. Шина лестничная (Крамера) представляет собой металлическую рамку в виде прямоугольника из проволоки диаметром 5 мм, на которую в поперечном направлении в виде лесенки с промежутком 3 см натянута более тонкая проволока диаметром 2 мм. Лестничные шины выпускаются длиной 120 см, шириной 11 см, весом 0,5 кг и длиной 80 см, шириной 8 см, весом 0,4 кг. Шина легко моделируется, обладает высокой пластичностью, легко дезинфицируется. Лестничные шины необходимо заранее подготовить к применению. Для этого, шина на всем протяжении должна быть укрыта несколькими слоями серой компрессной ваты, которая удерживается на шине марлевым бинтом. В некоторых случаях используют заранее приготовленные ватно-марлевые прокладки соответствующих размеров. Сначала подбирают подготовленную к применению шину нужной длины. При необходимости укоротить шину ненужный участок ее подгибают. Если же необходимо иметь более длинную шину, то две лестничные шины связывают друг с другом, наложив конец одной на другую. Затем шину моделируют, соответственно поврежденной части тела, прикладывают к ней и прибинтовывают. Шина транспортная для нижней конечности (Дитерихса) обеспечивает обездвиживание всей нижней конечности с одновременным ее вытяжением. Применяется при переломах бедра, повреждениях в тазобедренном и коленном суставах. Шина изготовлена из дерева, в сложенном виде имеет длину 115 мм, вес 1,6 кг. Шина состоит из двух раздвижных дощатых бранш (наружной и внутренней), фанерной подошвы, палочки-закрутки и двух матерчатых ремней. Наружная бранша – длинная, накладывается на наружную боковую поверхность ноги и туловища. Внутренняя – короткая, накладывается на внутреннюю боковую поверхность ноги. Каждая из бранш состоит из двух планок (верхней и нижней) шириной по 8 см, наложенных одна на другую. Нижняя планка каждой бранши имеет металлическую скобу, благодаря чему может скользить вдоль верхней планки, не отрываясь от нее. На верхней планке каждой бранши имеются: поперечная перекладина – накостыльник, для упора в подмышечную область и промежность; парные прорези для проведения фиксирующих ремней или косынок, с помощью которых шина прикрепляется к туловищу и бедру; гвоздь-шпенек, который расположен у нижнего конца верхней планки. На нижней планке в середине имеется ряд отверстий. Шпенек и отверстия предназначены для удлинения или укорочения шины в зависимости от роста пострадавшего. К нижней планке внутренней бранши прикреплена шарнирами поперечная дощечка с отверстием диаметром 2,5 см в центре. Фанерная подошва шины на нижней поверхности имеет проволочную рамку, которая выступает по обе стороны подошвы в виде прямоугольных ушек. Деревянная палочка закрутка длиной 15 см, имеет посередине выточку. Алгоритм оказания СП по стандартам. СЛР Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных действий, направленный на восстановление внезапно утраченного спонтанного кровообращения, дыхания, адекватного органного кровотока и метаболизма. Клиническая смерть – это пограничное состояние организма с момента внезапной остановки кровообращения до его восстановления или до наступления биологической смерти, продолжительностью 5-6 минут в течение которого высшие отделы головного мозга (подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях гипоксии. Биологическая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях мозга. К ранним признакам биологической смерти относятся: - Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание) - Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше). - Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок. Базовый реанимационный комплекс. A (air open the way) – обеспечение проходимости дыхательных путей. B (breath of victim) – поддержание вентиляции легких. C (circulation of blood) – поддержание кровотока (закрытый массаж сердца). D (disability) – неврологический статус. E (exposure) – внешний вид. 1) Установить отсутствие сознания (окликнуть или осторожно «пошевелить» пострадавшего, похлопать ладонями по его щекам или слегка ущипнуть за щеку). 2) Проверить пульс на сонной артерии. 3) Определить реакцию зрачка на свет (приподнять пострадавшему верхнее веко, проверив состояние зрачков). 4) Убедиться в отсутствии дыхания. Затем, соблюдая последовательность этапов оживления, предложенную американским доктором Питером Сафаром, приступаем к реанимации. Метод Сафара – «правило АВС». А – восстановление проходимости дыхательных путей; Б – восстановление дыхания (начать искусственную вентиляцию легких); С – поддержание кровообращения путем массажа сердца. Искусственная вентиляция легких. 5) Пострадавшего укладывают на твердую, ровную поверхность (пол, земля, асфальт). 6) Запрокинуть голову пострадавшего назад. При этом одна рука поднимает шею, а другая нажимает сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано! 7) Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной рукой). 8) Очищаем рот от слизи и рвотных масс. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. 9) Запрокинуть голову пострадавшего, подложить валик. Оказывающий помощь одну руку подкладывает под шею, другую кладет на лоб пострадавшего и запрокидывает ему голову. Валик можно сделать из подручного материала (сумка, кофта, куртка). 10) Пальцами закрываем нос, чтобы не было утечки воздуха. 11) Плотно охватываем своим ртом рот пострадавшего и производим 2 контрольных выдоха в его легкие. Следим за поднятием грудной клетки, при правильном вдохе грудная клетка должна подниматься. В процессе искусственной вентиляции легких воздух может попадать в желудок. Для удаления воздуха из желудка следует во время выдоха осторожно надавливать ладонью на область левого подреберья (живот). Во избежание аспирации содержимого желудка голову пострадавшего нужно повернуть набок. Непрямой массаж сердца. 12) Освободить грудную клетку от одежды, женщинам расстегнуть бюстгальтер, расстегнуть брючный ремень, футболку задрать выше к шее. 13) Найти правильное положение для рук. Для этого нащупаем конец грудины, затем на 2 пальца (3-4 сантиметра) выше мечевидного отростка накладываем основанием ладони руку на грудину пострадавшего, а другую руку кладем сверху. Надавливать на грудную клетку необходимо ПРЯМЫМИ РУКАМИ. Для того, чтобы избежать переломов ребер ПАЛЬЦЫ ПРИ МАССАЖЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРИПОДНЯТЫ, НЕ ДОЛЖНЫ КАСАТЬСЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. 14) Делаем 15 (60 – 30) надавливаний на грудину, используя при этом массу собственного тела. Первое нажатие на грудину нужно провести плавно и постараться определить ее эластичность. Массаж проводится энергичными толчками, на глубину 4-5 см. Нельзя делать раскачивающихся движений, отрывать руки от грудины, сгибать руки в локтях. Если под ладонью появится неприятный хруст (признак перелома ребер), то следует уменьшить ритм надавливаний и ни в коем случае нельзя прекращать непрямой массаж сердца. Сердечно-легочная реанимация с учетом физиологических особенностей детей и взрослых: Взрослые от 8 лет: Две руки на нижней половине грудины; Надавливания – на 4-5 см.; Цикл – 15 надавливаний : 2 вдувания; Ребенок 1 – 8 лет: Одна рука на нижней половине грудины; Надавливания – на 3 см.; Цикл – 5 надавливаний : 1 вдувание; Младенец до 1 года: Два пальца на нижней половине грудины (на ширине 1 пальца ниже сосков); Надавливания – на 2 см.; Цикл – 5 надавливаний : 1 вдувание; Правила выполнения реанимации: Если помощь оказывает один спасатель, то 2 вдоха – 15 (60) надавливаний. Если помощь оказывают два спасателя, то 1 вдох – 5 (60) надавливаний. Если есть третий спасатель, то он приподнимает ноги пострадавшего для лучшего притока крови к сердцу. Реанимационные мероприятия не проводятся: - при наличии признаков биологической смерти; - при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Реанимационные мероприятия прекращаются: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии тридцатиминутный интервал времени отсчитывается заново); - если по ходу проведения сердечно-лёгочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, её прекращают). - при отсутствии у новорождённого сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции лёгких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов) Алгоритм оказания СП по стандартам: ОКС и ИМ Острый коронарный синдром (ОКС) – любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию Диагнозы составляющие понятие ОКС 1. Нестабильная стенокардия, 2. ИМ без подъема сегмента SТ (NSTEMI), 3. ИМ с подъемом сегмента SТ (STEMI) Стенокардия - клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Патогенез. В основе – три механизма: 1. атеросклеротическое поражение КА и невозможность обеспечения повышенных потребностей (фиксированная коронарная обструкция – стабильная стенокардия) 2. преходящее сосудистое тромбообразование – тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия) 3. снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса КА (динамическая обструкция). Классификация стенокардии Стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда 1. Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы: Таблица. ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов
Клиника стенокардии 1. Характер болевого синдрома: приступообразный дискомфорт или давящая, сжимающая, глубокая глухая боль. приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха. 2. Локализация и иррадиация: наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины. иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки 3. Продолжительность: от 1-15 мин (2-5 мин.). 4.Причины возникновения: связь с физической и эмоциональной нагрузкой 5.Факторы, устраняющие приступ: прием нитроглицерина прекращение нагрузки Приступы в покое – те же характеристики, за исключением связи с физической нагрузкой, но приступы могут быть более длительными (до 20 мин.), эффект нитроглицерина менее выражен. Дифференциальный диагноз: при поведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому.
Нестабильная стенокардия - течение ИБС, проявляющееся быстрым нарастанием коронарной недостаточности, когда резко повышается риск развития ИМ или ВКС. Патогенез. Основной причиной дестабилизации стенокардии является формирование тромбоцитарного тромба. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Клинические варианты нестабильной стенокардии: - впервые возникшая (в течение 1 мес. 3-4 ФК или спонтанные приступы) - прогрессирующая (в течение 2 месяцев с повышением на 1ФК и достижением 3-4 ФК) - ранняя постинфарктная (в течение 2 недель после ОИМ) - приступы ОКН (острая коронарная недостаточность – промежуточный коронарный синдром). ОКН: боли более 15-20 мин, купирование аналгетиками, изменения сегмента ST сохраняются до 24 часов, повышение трансаминаз (до50%) и КФК (допускается в 2 раза), в течение суток. Диагностика стенокардии. Объективные данные систолический шум (митральная регургитация при ишемической дисфункции папилярных мышц) - стенотический шум над сонными артериями Неинвазивные методы обследования. ЭКГ в покое (межприступный период) У 70% ЭКГ признаки отсутствуют или носят неспецифический характер. ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании Ишемические изменения ЭКГ: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирования болей. На ЭКГ При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить НС у больных с болью в груди. При подъеме сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведениях или впервые выявленной блокаде левой ножки пучка Гиса необходима экстренная реперфузия . Отрицательные зубцы Т — наименее специфичный ЭКГ-признак НС и ОКС. Код МКБ: i 20. ИБС: нестабильная стенокардия ПОМОЩЬ: Установка кубитального катетера Нитроглицерин 0.5 мг Анальгин 2.0 на 10.0 физ р-ре Ацетилсалициловая кислота 250 мг Клопидогрел 300 мг*4 таблетки Гепарин 5000 ЕД на 10.0 физ р-ре Инфаркт миокарда – одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. Этиологические факторы инфаркта миокарда: в 95% случаев – атеросклеротическое поражение коронарных артерий и развитие в них тромбоза. В остальных случаях – неатеросклеротическое поражение (артерииты, травмы коронарных сосудов, лучевое повреждение, спазм коронарных сосудов, эмболия коронарных артерий (при инфекционном эндокардите клапанов аорты), нарушения гемокоагуляции, аномалии развития сосудов, иные причины). Патогенез. Принято считать, что основой развития инфаркта миокарда является патофизиологическая триада, включающая разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз вазоконстрикцию. В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается вследствие внезапно наступившего критического нарушения коронарного кровотока из-за тромботической окклюзии коронарной артерии, просвет которой значительно сужен существующим атеросклеротическим поражением. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Классификация инфаркта миокарда на основании эволюции ЭКГ картины 1) инфаркт миокарда без зубца Q; 2) инфаркт миокарда с зубцом Q; Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST STEMI чаще всего возникает между 6.00 утра и 12.00 полудня. Часть больных умирает на догоспитальном этапе, чаще всего от желудочковых аритмий. В ≈10 % случаев течение малосимптомное, а диагноз ставится на протяжении нескольких дней или недель и даже месяцев на основании ЭКГ и визуализирующих обследований. Клиническая картина: 1. Субъективные симптомы: 1) боль в грудной клетке, обычно очень сильная, жгучая, давящая или сжимающая (в 10 % случаев острая, колющая, напоминающая плевральную); ощущается на большой площади (локализация и иррадиация как при стенокардитической боли →разд. 2.5.1.1); длится >20 мин и постепенно усиливается; не проходит после приема нитратов п/я; боль может локализироваться в эпигастрии или правом подреберье, сопровождаться тошнотой и даже рвотой (наиболее часто при инфаркте нижней стенки); у пожилых или больных диабетом боль может быть менее характерной или не возникать вообще; 2) одышка — чаще всего у больных пожилого возраста или с обширным инфарктом миокарда, приводящим к острой левожелудочковой недостаточности; иногда с продуктивным кашлем (в случае отека легких — пенистая, розового цвета мокрота); 3) слабость, головокружение, предобморочные состояния или обмороки — обычно связаны с малым выбросом или аритмией; 4) сердцебиение — при тахиаритмиях; 5) тревога или страх смерти — особенно у больных с сильной болью в грудной клетке. 2. Объективные симптомы: 1) субфебрильное состояние (реже лихорадка) — у большинства больных на протяжении первых 24–48 ч, обычно при обширном инфаркте миокарда; 2) бледность кожных покровов, потливость — обычно во время сильной боли; акроцианоз — при развитии кардиогенного шока; 3) тахикардия (наиболее часто >100/мин: снижение после исчезновения боли); нарушения ритма (чаще всего желудочковая экстрасистолия); брадикардия (у 10 % больных; чаще при инфаркте нижней стенки); 4) изменения при аускультации сердца — ритм галопа; часто обратимый систолический шум, вызванный дисфункцией ишемизированной папиллярной мышцы (чаще при инфаркте нижней стенки) или расширением левого желудочка; внезапно появляющийся, громкий систолический шум над верхушкой с сопутствующим мурлыканием, чаще всего как результат разрыва папиллярной мышцы (обычно симптомы шока); похожий шум, который лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины при разрыве межжелудочковой перегородки; шум трения перикарда при обширных инфарктах (обычно на 2 или 3 сутки); 5) хрипы над легкими при недостаточности левого желудочка; 6) симптомы правожелудочковой недостаточности — гипотония, набухшие шейные вены — при инфаркте правого желудочка (может сопутствовать инфаркту нижней стенки). ДИАГНОСТИКА 1. ЭКГ в покое:изменения в ≥2 соседних отведениях (группы соседних отведений: V1–V4 — для передней стенки; II, III, aVF — для нижней стенки: I, aVL, V5–V6 — для боковой стенки и верхушки; V3r, V4r — для правого желудочка) 1) при UA/NSTEMI: а) депрессия (реже транзиторная элевация) сегмента ST; диагностическое значение имеет новое горизонтальное или косонисходящее снижение ST на ≥0,05 мВ; б) отрицательный зубец Т(глубиной >0,1 мВ; больший риск, когда ≥0,2 мВ) или изменение ранее отрицательных зубцов Т на положительные; появление плоского зубца Т является мало специфичным изменением; в) нормальная ЭКГ у 30–50 % больных; 2) при STEMI: а) типичная эволюция изменений, длящаяся от нескольких часов до нескольких дней — появление высоких, остроконечных зубцов Т (редко фиксируется) → выпуклая или горизонтальная элевация сегмента ST (волна Парди →разд. 25.1.1; диагностическое значение имеет длительная элевация ST в точке J в отведениях V2–V3 на ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет и ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет, и на ≥0,15 мВ у женщин, а в остальных отведениях → на ≥0,1 мВ) → появление патологических зубцов Q со снижением высоты зубцов R (отсутствие зубцов Q при проведении реперфузионной терапии или небольшой площади инфаркта) → возвращение сегмента ST к изолинии → дальнейшее уменьшение амплитуды зубцов R, углубление зубцов Q и появление отрицательных зубцов Т. Предполагаемая локализация инфаркта на основании расположения изменений на ЭКГ→табл. 2.5-7.
б) острая блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB) → подозревайте острый инфаркт миокарда, если найдете комплекс QS в V1–V4 и зубец Q в V5 и V6 или регрессию зубцов R в стандартных отведениях. 
ПОМОЩЬ i20. ОКС с подъемом cегмента ST катетеризация кубитальной вены нитроглицерин 2 дозы сублшингвально анальгин 4.0 на 10.0 физ.р-ре гепарин 5000 ЕД на 5.0 физ.р-ре аспирин 250 мг*полтаблетки разжевать клопидогрел 300 мг *4 таблетки внутрь Фото с расшифровкой Рис. 1. Острый коронарный синдром.  Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.  Рис 3. Острый инфаркт миокарда.  Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.  Рис. 5. Стадия рубцевания.  Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.  Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.  Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.  Рис. 9. Переднебоковой ИМ.  Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.  Рис. 11. Инфаркт ПЖ.  ЭКГ - признаки ОИМ К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят: 1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.  2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.  3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:  5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.  Алгоритм оказания СП по стандартам. Гипертонический криз Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов. Формы неосложненных гипертензивных кризов: нейровегетативная; водно-солевая; судорожная. Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. Осложнения гипертензивных кризов: Цереброваскулярные: · острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние); · острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга. Кардиальные: · острая сердечная недостаточность; · инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. Острая почечная недостаточность. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза Диагностические критерии: Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза: Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно: - внезапное начало; - преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового; - озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность; гиперемия и влажность кожных покровов; - жажда; - головная боль; - тошнота; - расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами; тахикардия; - в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи. Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза: - относительно внезапное начало; - индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.); - наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения.Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы); - нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз); - кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями; -выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение вену, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки); - впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек Диагностический алгоритм: - Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ); · Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков. - Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). - Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин. - Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. - Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. -Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. - Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). - Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. - Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. - Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи. - Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда Неосложнённый гипертензивный криз: -положение больного – лежа с приподнятым головным концом; -снижение АД постепенное на 15-25% от исходного ПОМОЩЬ i11.9 Неосложненный криз. Седативные настойки Каптоприл-Моксонидин сублингвально Энап на физ.р-ре Осложненный отеком легких Катетеризация кубитальной вены Нитроспрей 1 доза Фуросемид 60 мг на 5.0 физ.р-ре Катетеризация мочевого пузыря (выведено 250-300 мл мл мочи без патологических примесей Подача кислорода увлажненным этиловым спиртом Алгоритм оказания СП по стандартам. Бронхиальная астма Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания (одышкой) или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной: бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Приступ бронхиальной астмы - остро развившееся и (или) прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и (или) свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов. Клиническая диагностика бронхиальной астмы(БА)основывается на следующих данных: Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, заложенность (скованность) грудной клетки. 3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами. ПОМОЩЬ J45 Ингаляция самбутамолом 3 дозы Эуфиллин 5-10 мл на 5-10 физ. Р-ре Дексаметазон 4мг-1мл на 5.0 физ.р-ре Оксигенотерапия при необходимости Алгоритм оказания СП по стандартам Острый живот Острый живот - клинический симтомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. В понятие «острый живот» входят тяжелые острые заболевания органов брюшной полости: аппендицит, перфорация полых органов, разрывы печени, селезенки, тупые травмы живота: холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, заворот, расширение желудка, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||