луч 5. Основы компьютернотомографической и магнитнорезонанснотомографической семиотики заболеваний внутренних органов
 Скачать 42.23 Kb.
|
|
ОСНОВЫ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ СЕМИОТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Компьютерная томография. Основы компьютерно-томографической семиотики заболеваний внутренних органов Цель (общая): интерпретировать принципы получения медицинского изображения с помощью компьютерной томографии; назначение этого метода, уметь выявить и интерпретировать типичные компьютерно-томографические (КТ) симптомы патологии различных органов и систем. Для определения соответствия Вашего базового уровня знаний необходимо решить приведенные ниже задания. Компью́терная томогра́фия-- метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Шкала Хаунсфилда[ Для визуальной и количественной оценки плотности визуализируемых методом компьютерной томографии структур используется шкала ослабления рентгеновского излучения, получившая название шкалы Хаунсфилда (её визуальным отражением на мониторе аппарата является чёрно-белый спектр изображения). Диапазон единиц шкалы («денситометрических показателей, англ. Hounsfield units»), соответствующих степени ослабления рентгеновского излучения анатомическими структурами организма, составляет от −1024 до +3071, т. е. 4096 чисел ослабления. Средний показатель в шкале Хаунсфилда (0 HU) соответствует плотности воды, отрицательные величины шкалы соответствуют воздуху и жировой ткани, положительные -- мягким тканям, костной ткани и более плотному веществу (металл). В практическом применении измеренные показатели ослабления могут несколько отличаться на разных аппаратах. Следует отметить, что «рентгеновская плотность» -- усредненное значение поглощения тканью излучения; при оценке сложной анатомо-гистологической структуры измерение её «рентгеновской плотности» не всегда позволяет с точностью утверждать, какая ткань визуализируется (например, насыщенные жиром мягкие ткани имеют плотность, соответствующую плотности воды). Изменение окна изображенияОбычный компьютерный монитор способен отображать до 256 оттенков серого цвета, некоторые специализированные медицинские аппараты способны показывать до 1024 оттенков. В связи со значительной шириной шкалы Хаунсфилда и неспособностью существующих мониторов отразить весь её диапазон в черно-белом спектре, используется программный перерасчет серого градиента в зависимости от интересуемого интервала шкалы. Черно-белый спектр изображения можно применять как в широком диапазоне («окне») денситометрических показателей (визуализируются структуры всех плотностей, однако невозможно различить структуры, близкие по плотности), так и в более-менее узком с заданным уровнем его центра и ширины («легочное окно», «мягкотканное окно» и т. д.; в этом случае теряется информация о структурах, плотность которых выходит за пределы диапазона, однако хорошо различимы структуры, близкие по плотности). Проще говоря, изменение центра окна и его ширины можно сравнить с изменением яркости и контрастности изображения соответственно. Средние денситометрические показатели
Многослойная компьютерная томография (МСКТ)Многослойная («мультиспиральная») компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением и трёхмерной реконструкцией изображения. Многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» компьютерная томография -- МСКТ) была впервые представлена компанией Elscint Co. в1992 году. Принципиальное отличие мсКТ томографов от спиральных томографов предыдущих поколений в том, что по окружности гентри расположены не один, а два и более ряда детекторов. Для того, чтобы рентгеновское излучение могло одновременно приниматься детекторами, расположенными на разных рядах, была разработана новая -- объёмная геометрическая форма пучка. В 1992 году появились первые двухсрезовые (двухспиральные) МСКТ томографы с двумя рядами детекторов, а в1998 году -- четырёхсрезовые (четырёхспиральные), с четырьмя рядами детекторов соответственно. Кроме вышеотмеченных особенностей, было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, четырёхспиральные МСКТ томографы пятого поколения на сегодняшний день в восемь раз быстрее, чем обычные спиральные КТ томографы четвертого поколения. В2004--2005 годахбыли представлены 32-, 64- и 128-срезовые МСКТ томографы, в том числе -- с двумя рентгеновскими трубками. Сегодня же в некоторых клиниках имеются[1]320-срезовые компьютерные томографы, впервые представленные в 2007 году компанией Toshiba. Они позволяют не только получать изображения, но и дают возможность наблюдать почти «в реальном» времени физиологические процессы, происходящие в головном мозге и в сердце[источник?]. Особенностью подобной системы является возможность сканирования целого органа (сердце, суставы, головной мозг и т.д.) за один оборот рентгеновской трубки, что значительно сокращает время обследования, а также возможность сканировать сердце даже у пациентов, страдающих аритмиями. Несколько 320-срезовых сканеров уже установлены и функционируют в России[источник?]. Преимущества МСКТ перед обычной спиральной КТулучшение временного разрешения улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z увеличение скорости сканирования улучшение контрастного разрешения увеличение отношения сигнал/шум эффективное использование рентгеновской трубки большая зона анатомического покрытия уменьшение лучевой нагрузки на пациента Все эти факторы значительно повышают скорость и информативность исследований. Основным недостатком метода остается высокая лучевая нагрузка на пациента, несмотря на то, что за время существования КТ её удалось значительно снизить. Улучшение временного разрешения достигается за счёт уменьшения времени исследования и количества артефактов из-за непроизвольного движения внутренних органов и пульсации крупных сосудов. Улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z, связано с использованием тонких (1-1,5 мм) срезов и очень тонких, субмиллиметровых (0,5 мм) срезов. Чтобы реализовать эту возможность, разработаны два типа расположения массива детекторов в МСК томографах: матричные детекторы (matrix detectors), имеющие одинаковую ширину вдоль продольной оси z; адаптивные детекторы (adaptive detectors), имеющие неодинаковую ширину вдоль продольной оси z. Преимущество матричного массива детекторов заключается в том, что количество детекторов в ряду можно легко увеличить для получения большего количества срезов за один оборот рентгеновской трубки. Так как в адаптивном массиве детекторов меньше количество самих элементов, то меньше и число зазоров между ними, что дает снижение лучевой нагрузки на пациента и уменьшение электронного шума. Поэтому три из четырёх мировых производителей МСК томографов выбрали именно этот тип. Все вышеотмеченные нововведения не только повышают пространственное разрешение, но благодаря специально разработанным алгоритмам реконструкции позволяют значительно уменьшить количество и размеры артефактов (посторонних элементов) КТ-изображений. Основным преимуществом МСКТ по сравнению с односрезовой СКТ является возможность получения изотропного изображения при сканировании с субмиллиметровой толщиной среза (0,5 мм). Изотропное изображение возможно получить, если грани вокселя матрицы изображения равны, то есть воксель принимает форму куба. В этом случае пространственные разрешения в поперечной плоскости x-y и вдоль продольной оси z становятся одинаковыми. Увеличение скорости сканирования достигается уменьшением времени оборота рентгеновской трубки, по сравнению с обычной спиральной КТ, в два раза -- до 0,45-0,50 с. Улучшение контрастного разрешения достигается вследствие увеличения дозы и скорости введения контрастных средств при проведении ангиографии или стандартных КТ-исследований, требующих контрастного усиления. Различие междуартериальной и венозной фазой введения контрастного средства прослеживается более чётко. Увеличение отношения сигнал/шум достигнуто благодаря конструктивным особенностям исполнения новых детекторов и используемых при этом материалов; улучшению качества исполнения электронных компонентов и плат; увеличению тока накала рентгеновской трубки до 400 мА при стандартных исследованиях или исследованиях тучных пациентов. Эффективное использование рентгеновской трубки достигается за счёт меньшего времени работы трубки при стандартном исследовании. Конструкция рентгеновских трубок претерпела изменения для обеспечения лучшей устойчивости при больших центробежных силах, возникающих при вращении за время, равное или менее 0,5 с. Используются генераторы большей мощности (до 100 кВт). Конструктивные особенности исполнения рентгеновских трубок, лучшее охлаждение анода и повышение его теплоёмкости до 8 000 000 единиц также позволяют продлить срок службы трубок. Зона анатомического покрытия увеличена благодаря одновременной реконструкции нескольких срезов полученных за время одного оборота рентгеновской трубки. Для МСКТ установки зона анатомического покрытия зависит от количества каналов данных, шага спирали, толщины томографического слоя, времени сканирования и времени вращения рентгеновской трубки. Зона анатомического покрытия может быть в несколько раз больше за одно и то же время сканирования по сравнению с обычным спиральным компьютерным томографом. Лучевая нагрузка при многослойном спиральном КТ-исследовании при сопоставимых объёмах диагностической информации меньше на 30 % по сравнению с обычным спиральным КТ-исследованием. Для этого улучшают фильтрацию спектрарентгеновского излучения и производят оптимизацию массива детекторов. Разработаны алгоритмы, позволяющие в реальном масштабе времени автоматически уменьшать ток и напряжение на рентгеновской трубке в зависимости от исследуемого органа, размеров и возраста каждого пациента. Компьютерная томография с двумя источниками излученияDSCT -- Dual Source Computed Tomography. Русскоязычной аббревиатуры в настоящее время нет. В 2005 году компанией «Сименс медикал солюшнз» представлен первый аппарат с двумя источниками рентгеновского излучения. Теоретические предпосылки к его созданию были еще в 1979 году, но технически его реализация в тот момент была невозможна. По сути он является одним из логичных продолжений технологии МСКТ. Дело в том, что при исследовании сердца (КТ-коронарография) необходимо получение изображений объектов, находящихся в постоянном и быстром движении, что требует очень короткого периода сканирования. В МСКТ это достигалось синхронизацией ЭКГ и обычного исследования при быстром вращении трубки. Но минимальный промежуток времени, требуемый для регистрации относительно неподвижного среза для МСКТ при времени обращения трубки, равном 0,33 с (≈3 оборота в секунду), равен 173 мс, то есть времени полуоборота трубки. Такое временное разрешение вполне достаточно для нормальной частоты сердечных сокращений (в исследованиях показана эффективность при частотах менее 65 ударов в минуту и около 80, с промежутком малой эффективности между этими показателями и при больших значениях). Некоторое время пытались увеличить скорость вращения трубки в гентри томографа. В настоящее время достигнут предел технических возможностей для ее увеличения, так как при обороте трубки в 0,33 с ее вес возрастает в 28 раз (перегрузки 28 g). Чтобы получить временное разрешение менее 100 мс, требуется преодоление перегрузок более чем 75 g. Использование же двух рентгеновских трубок, расположенных под углом 90°, дает временное разрешение, равное четверти периода обращения трубки (83 мс при обороте за 0,33 с). Это позволило получать изображения сердца независимо от частоты сокращений. Также такой аппарат имеет еще одно значительное преимущество: каждая трубка может работать в своем режиме (при различных значениях напряжения и тока, кВ и мА соответственно). Это позволяет лучше дифференцировать на изображении близкорасположенные объекты различных плотностей. Особенно это важно при контрастировании сосудов и образований, находящихся близко от костей или металлоконструкций. Данный эффект основан на различном поглощении излучения при изменении его параметров у смеси кровь + йодсодержащее контрастное вещество при неизменности этого параметра у гидроксиапатита (основа кости) или металлов. В остальном аппараты являются обычными МСКТ аппаратами и обладают всеми их преимуществами. Массовое внедрение новых технологий и компьютерных вычислений позволили внедрить в практику такие методы, как виртуальная эндоскопия, в основе которых лежит РКТ и МРТ. Контрастное усилениеДля улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур, используются различные методики контрастного усиления (чаще всего, с применением йодсодержащих контрастных препаратов). Двумя основными разновидностями введения контрастного препарата являются пероральное (пациент с определенным режимом выпивает раствор препарата) и внутривенное (производится медицинским персоналом). Главной целью первого метода является контрастирование полых органов желудочно-кишечного тракта; второй метод позволяет оценить характер накопления контрастного препарата тканями и органами через кровеносную систему. Методики внутривенного контрастного усиления во многих случаях позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений (в том числе достаточно точно указать наличие опухолей, вплоть до предположения их гистологической структуры) на фоне окружающих их мягких тканей, а также визуализировать изменения, не выявляемые при обычном («нативном») исследовании. В свою очередь, внутривенное контрастирование можно проводить двумя способами: «ручное» внутривенное контрастирование и болюсное контрастирование. При первом способе контраст вводится вручную рентгенлаборантом или процедурной медсестрой, время и скорость введения не регулируются, исследование начинается после введения контрастного вещества. Этот способ применяется на «медленных» аппаратах первых поколений, при МСКТ «ручное» введение контрастного препарата уже не соответствует значительно возросшим возможностям метода. При болюсном контрастном усилении контрастный препарат вводится внутривенно шприцем-инжектором с установленными скоростью и временем подачи вещества. Цель болюсного контрастного усиления -- разграничение фаз контрастирования. Время сканирования различается на разных аппаратах, при разных скоростях введения контрастного препарата и у разных пациентов; в среднем при скорости введения препарата 4-5 мл/сек сканирование начинается примерно через 20-30 секунд после начала введения инжектором контраста, при этом визуализируется наполнение артерий (артериальная фаза контрастирования). Через 40-60 секунд аппарат повторно сканирует эту же зону для выделения портально-венозной фазы, в которую визуализируется контрастирование вен. Также выделяют отсроченную фазу (180 секунд после начала введения), при которой наблюдается выведение контрастного препарата через мочевыделительную систему. Показания к компьютерной томографии Компьютерная томография широко используется в медицине для нескольких целей: 1.Как скрининговый тест -- при следующих состояниях: Головная боль Травма головы, не сопровождающаяся потерей сознания Обморок Исключение рака легких. В случае использования компьютерной томографии для скрининга, исследование делается в плановом порядке. 2.Для диагностики по экстренным показаниям -- экстренная компьютерная томография Тяжелые травмы Подозрение на кровоизлияние в мозг Подозрение на повреждение сосуда (например, расслаивающая аневризма аорты) Подозрение на некоторые другие острые повреждения полых и паренхиматозных органов (осложнения как основного заболевания, так и в результате проводимого лечения) 3.Компьютерная томография для плановой диагностики Большинство КТ исследований делается в плановом порядке, по направлению врача, для окончательного подтверждения диагноза. Как правило, перед проведением компьютерной томографии делаются более простые исследования -- рентген, УЗИ, анализы и т. д. 4.Для контроля результатов лечения. 5.Для проведения лечебных и диагностических манипуляций, например пункции под контролем компьютерной томографии и др. Преоперативные изображения, полученные с помощью компьютерной томографии, используются в гибридных операционных во время хирургических операций. Некоторые абсолютные и относительные противопоказания Без контраста Беременность Масса тела более максимальной для прибора С контрастом Наличие аллергии на контрастный препарат Почечная недостаточность Тяжёлый сахарный диабет Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения) Тяжёлое общее состояние пациента Масса тела более максимальной для прибора Заболевания щитовидной железы Миеломная болезнь Также проведение компьютерной томографии увеличивает частоту возникновения повреждений в ДНК. При проведении компьютерной томографии доза излучения оказалась в 120 раз выше, чем при однократном рентгенологическом исследованиигрудной клетки[3]. Анализ лучевых исследований внутренних органов обычно проводится по такой схеме: 1. Метод исследования. 2. Анатомическая область или орган исследования 2. Проекция исследования. 3. Локализация очагов поражения. 4. Количество очагов поражения. 5. Характер тенеобразования. 6. Структура очага поражения. 7. Форма очага поражения. 8. Размеры очага поражения. 9. Контуры очага поражения. 10. Состояние окружающих органов и тканей. 11. Ведущий синдром. 12. Его морфологический субстрат. А. Компьютерно-томографическая семиотика заболеваний внутренних органов Компьютерно-томографическая семиотика почти такая, как и при рентгенографии, только вместо «затемнение» и «просветление» используют термины «гиперденсивный» (рис. 3) и «гиподенсивный» (рис. 4) очаги поражения. При этом наблюдаются те же синдромы, что и при обычном рентгенологическом исследовании. Но контуры очагов поражения благодаря особенностями метода всегда четкие. Чувствительность КТ значительно выше чем рентгенографии. Можно найти изменения, невидимые на обыкновенных рентгенограммах. Именно компьютерная томография позволяет точно локализовать патологический процесс, исключить наслоение теней друг на друга.  Рис. 3.Компьютерная томограмма головного мозга. По средней линии между боковыми желудочками гиперденсивный очаг, смещающий оба боковых желудочка латерально - опухоль.  Рис. 4. Компьютерная томограмма брюшной полости и забрюшинного пространства. Искусственное контрастирование. В левой почке гиподенсивное образование правильной округлой формы - киста. Таким образом, мы всегда должны сравнивать патологический очаг с неизмененной тканью. Если очаг имеет денсивность выше, чем окружающая ткань, применяют термин «гиперденсивный». Если ниже - «гиподенсивный». Соответствие ведущих синдромов при рентгенографии и рентгеновской КТ в первую очередь рассмотрим на примере заболеваний легких.
Именно КТ позволяет дифференцировать внутри- и внелегочную патологию (рис.5). Если патологический очаг соответствует долевому, сегментарному или субсегментарному строению легких, то патология является внутрилегочной (рис. 5, 1). Если нет - внелегочной и располагаться в плевральной полости (рис.5, 2), средостении, грудной клетке.  Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. 1) Справа на уровне заднеподмышечной и паравертебральной линий определяются гиперденсивные очаги почти треугольной формы с нечеткими контурами (соответствующие субсегментарному строению легких); 2) Слева в задних отделах грудной полости определяется гиперденсивный очаг неправильной формы с верхним косым уровнем ( не соответствующий долевому строению легких) - гидроторакс. КТ позволяет уточнить и состояние окружающих органов и тканей. Напоминаем, что скопление большого количества жидкости в плевральной полости (гидроторакс) смещает органы средостения в здоровую сторону, а спадение легкого (ателектаз) - в больную (рис. 6)  Рис. 6.Компьютерная томограмма органов грудной полости. Левое легкое уменьшено за счет гиперденсивной патологии - ателектаз. Органы средостения смещены влево. В остальных паренхиматозных органах субстратом гиподенсивного очага (рис. 4) являются жидкостные образования (абсцесс, киста) или патологическая ткань (опухоль, метастаз) с плотностью меньше, чем плотность паренхимы. Гиперденсивный очаг обусловлен разрастанием патологической ткани (рис. 3) или обызвествлением паренхимы. Очаги неоднородной структуры, как правило, - опухоли. В отличие от обычного рентгенологического исследования при КТ можно найти не только неорганические, но и органические конкременты. И те, и другие визуализируются в виде гиперденсивных очагов в желче- или мочевыделительных путях (рис.7).  Рис. 7. Фрагмент компьютерной томограммы органов брюшной полости и забрюшинного пространства (левая половина). В области проекции левого мочеточника определяется гиперденсивный очаг - конкремент. |