задачи кардиология. Отведениях, там же патологический зубец Q
 Скачать 169 Kb.
|
|
Задача №1. Больной А., 55 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на впервые возникшие загрудинные боли жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку, длящиеся 2,5 часа и не купирующиеся нитроглицерином. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах множество влажных хрипов. ЧД-30 в минуту. Тоны сердца значительно приглушены. Пульс соответствует ЧСС – 115 в минуту, АД – 70/40 мм рт. ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Печень не выступает из - под края реберной дуги. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС – 115 в минуту, элевация сегмента ST в III, AVF, V5,V6 отведениях, там же патологический зубец Q. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Назначьте необходимую терапию терапию. 3.Как изменится Ваша тактика, если больной будет доставлен более, чем через 6 часов после возникновения болевого синдрома ? Задача №2. Больной М., 65 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение без сознания. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертонией около 15 лет, систематически не лечился, периодически принимал эналапил. С утра беспокоила сильная головная боль, рвота, не принесшая облегчения, шум в ушах. Жена вызвала скорую помощь. При объективном обследовании врач скорой помощи определил состояние больного как средне-тяжелое и констатировал наличие значительного повышения артериального давления – 260/130 мм. рт. ст. Больной был в сознании. Для купирования гипертонического криза пациенту было внутривенно струйно введено 6 мл 1% раствора лазикса, и 4 мл раствора изоптина. Через 20 минут больной перестал отвечать на вопросы и впал в состояние оглушения. АД было равно 125/75 мм. рт. ст. В реанимационном отделении: при объективном обследовании состояние тяжелое, сознание отсутствует, кома-1. Щека «парусит» при дыхании. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. В легких дыхание слегка ослаблено. ЧД-23 в минуту. Границы сердца расширены влево - +1,5 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, акцент II тона над аортой. Пульс слабый, пустой не напряжен, соответствует ЧСС – 115 в минуту, АД – 100/60 мм рт ст. Менингеальных знаков нет. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2. В чем была ошибка врача скорой помощи? 3.Назначьте антиагрегантную терапию. Задача №3. Больной Т., 48 лет доставлен в отделение с жалобами на резчайшую боль за грудиной, иррадиирующую в обе руки, под левую лопатку, не купирующиеся нитроглицерином, немного уменьшающиеся после введения промедола, фентонила. В течение последних 10 дней отмечает периодические боли за грудиной меньшей интенсивности и продолжительности. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 в мин., слабого наполнения и напряжения, аритмичный, АД 80/40 мм рт ст. Тоны сердца глухие, ЧД 28 в мин. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет. Дополнительно: ЭКГ в I, II, aVL, V2 - V6 отведениях дугообразно смещен сегмент ST вверх, отрицательный зубец Т в этих отведениях. 1. Ваш предварительный диагноз 2. Тактика ведения данного пациента? 3. Окажите неотложную помощь данному пациенту? 4. Патогенетические механизмы развившегося состояния? 5. Плановая терапия после купирования неотложного состояния? Задача №4 Больной Р., 62 года в течение 5 лет страдает стенокардией напряжения. В течение последнего месяца в ночное время приступы стенокардии участились, протекали в виде серии приступов, следующих друг за другом. Накануне ночью приступ стенокардии не купировался приемом нитроглицерина, продолжался более 30 мин. Вызвана специализированная кардиологическая бригада. При осмотре: Состояние тяжелее. Бледность кожных покровов, акроцианоз. ЧД 24 в мин. Пульс 100 уд. в мин., аритмичный. Тоны сердца умеренно ослабленной звучности. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм рт ст. В легких хрипов нет, живот безболезненный. На ЭКГ ритм - синусовая тахикардия, отмечается подъем интервала ST в I, IIaVL, V2 – V5 отведениях, высокие заостренные зубцы Т в отведениях V2 – V5, частые желудочковые экстрасистолы. Назначено лечение: нитроглицерин в таб., перлинганит 10 мл через инфузомат (100 мкг/мин), гепарин 20 тыс. Ед.в/в, метопролол 50мг., аспирин 75 мг., эналаприл 10мг. Больной госпитализирован в кардиологическое отделение. При осмотре утром: жалобы на боли в сердце не предъявляет, АД 125/80 мм рт ст, пульс 70 уд. в мин. ритмичный. На ЭКГ: ритм синусовый сохраняется подъем интервала ST в I, IIaVL, V2 – V5 отведениях, высокие заостренные зубцы Т в отведениях V2 – V5 1.Ващ предварительный диагноз его обоснование? 2. Какие изменения на ЭКГ подтверждают диагноз? 3. Составьте диагностический алгоритм? 4. Назначьте плановую терапию данному пациенту? 5. План лечения и реабилитации после выписки из стационара? Задача№5 У пациента, 63 лет, боли в области сердца при физической нагрузке, средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое и продолжался 1,5 часа. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Что предшествовало данному заболеванию? 3. Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда 5. Лабораторные маркеры поражения миокарда Задача №6 Пациент В., 60 лет, поступил в отделение с жалобами на боль в надчревной области, изжогу, тошноту, однократно была рвота. В течение многих лет страдает язвенной болезнью, неоднократно лечился. На протяжении последних 5 дней боль беспокоит чаще, носит интенсивный характер, сопровождается чувством страха, иррадиирует в левую руку, левое плечо, не связана с приемом пищи. При осмотре: состояние средней тяжести. Беспокоен, пульс 80 в мин.. аритмичный с экстрасистолами, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца умеренно приглушены, акцент II тона над аортой и систолический шум над верхушкой. В легких хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Ночью у больного повторился приступ боли в надчревной области и за грудиной (без четкой локализации), с иррадиацией в левую руку. Консультация хирурга: данных за острое хирургическое заболевание не выявлено. Дополнительно: Анализ крови: Нв 130 г/л, эр. – 4,2 х 1012., лейкоциты – 8,1х 109., э -1, п – 2, с – 68, лимф. – 28, м – 2, СОЭ – 12 мм/час; Билирубин общ. 23 ммоль/л; АлАТ 38 мкмоль/л (до40); АсАТ 32 ( до 36), амилаза крови 97 мкмоль/л (норма до 120). Ан. мочи без особенностей. ЭКГ: в III, II и aVF отведениях куполообразное смещение вверх интервала ST, двухфазный зубец Т и патологический зубец Q. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Ваши неотложные мероприятия? 3. Объем необходимых исследований 4. Плановые лечебные - диагностические мероприятия 5 Рекомендации после выписки из стационара? Задача №7 Больной С., 68 лет , пенсионер, жалуется на сжимающую боль в области сердца с иррадиацией в обе руки. Приступы болей повторяются ежедневно в течение последней недели, плохо купируются приемом нитроглицерина. Последний приступ интенсивных загрудинных болей, продолжался более 20 мин., приемом нитроглицерина не купировался, сопровождался страхом смерти, холодным потом. Вызвана специализированная бригада « скорой помощи». При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, ЧСС 102 в мин., пульс слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт ст, ЧД 26 в мин. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Дополнительно: ЭКГ куполообразный подъем сегмента STIII, V1 - V3 отведениях, желудочковые экстрасистолы. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Тактика ведения данного пациента? 3. Окажите неотложную помощь данному пациенту? 4. Патогенетические механизмы развившегося состояния? 5. Плановая терапия после купирования неотложного состояния? Задача№8 Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей. 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 в минуту. Какое лечение показано? 3. На 20й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8 С, при аускультации шум трения плевры. О каком осложнении следует думать? 4. Лабораторные маркеры поражения миокарда Задача№9 Пациент 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физ. Нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт.ст. ЧД 24 в минуту. В легких хрипов нет.Температура 37 С. Шейные вены не набухшие. Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05 – 0,75 в\в, допамин в\в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован. 1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад? 2. Как оценить ночной приступ болей? 3. Какое развилось осложнение? 4. Лечебная тактика оказания неотложной помощи 5. Лабораторные маркеры поражения миокарда Задача№10 Пациент, 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2х часов до поступления у больного возник приступ резких, загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту, АД 60/30 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный. 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Какие исследования необходимы? 3. Что ожидается на ЭКГ? 4. Какое лечение показано? Задача№11 У больной 52 лет, диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». В отведениях I, аVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии. 1. Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда? 2. Развитие какого вида аритмий возможно у больного? 3. Тактика лечения больной. Задача №12 Пациент К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе — в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина. Объективно : кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД — 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общий анализ крови : эр. — 4,3 х 10 12 , лейк. — 9,2 х 10 9 , п. — 4, сегм. — 66, л. — 23, м. — 7, СОЭ — 10 мм/ час. Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии: 1. ЭКГ — подъем сегмента ST куполообразно во II, III, aVF отведениях. 2. Сыворотка крови : СРБ+, ЛДГ 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л. 3. Свертываемость крови — 3 мин. 5. Общий анализ крови на шестой день после госпитализации : лейк. — 6,0х10 9 , э.- 1, п. — 2, сегм. — 64, л. — 24, м. — 9, СОЭ — 24 мм/час. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Наметьте план дообследования. 4. Назначьте лечение. Задача №13 Больной В., 58 лет, инженер, 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л — преобладают липопротеиды низкой плотности). Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца — по срединно-ключичной линии. АД — 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях — частый, аритмичный, частота — 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС — 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Результаты дополнительного обследования к задаче 1. ЭХО-КС — небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см). Кровь на холестерин — 7,6 ммоль/л, АСТ — 5 ед/л, АЛТ — 4 ед/л, СРБ — 0, ПТИ — 102%, свертываемость- 8 мин. 2. Глазное дно — атеросклероз сосудов сетчатки. 3. Общий анализ мочи — уд. вес — 1020, белка нет, сахара нет, л — 1-2 в п/зр. 4. Анализ крови на сахар — глюкоза крови — 4,5 ммоль/л. 5. Анализ крови общий : Нв — 140 г/л, эр. — 4,5х10 12 /л, л. — 6,0х10 9 /л, СОЭ — 6 мм/час. Задание 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дообследования больного. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Задача №14 Пациент Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца. Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД — 140/95 мм рт. ст. Пульс — 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны — на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС — 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Результаты дополнительного обследования 1. Суточное мониторирование по Холтеру — выявлены политопные желудочковые экстрасистолы, групповые, с частотой – более 30 экстросистол экстрасистол в час. 2. ЭХО-КС — умеренное расширение полости левого желудочка (5,7 см); снижение сократительной способности миокарда. 3. Велоэргометрия — увеличение количества экстрасистол при увеличении частоты сердечных сокращений. 4. АСТ — 5 ед/л, АЛТ — 4 ед/л, СРБ — 0, ПТИ — 102% , свертываемость- — 8 мин., холестерин — 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности). 5. Глазное дно — атеросклероз сосудов сетчатки. 6. Общий анализ мочи — уд. вес — 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр. 7. Анализ крови общий — Нв — 144 г/л, л — 6,0х10 9 /л, СОЭ -4 мм/час. Задание 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дообследования больного. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Задача №15 Пациент К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами. Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал. Объективно: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс — симметричный, напряжен, частый — 92 в 1 мин. АД — на пр. руке — 195/100 мм рт. ст., на левой — 200/100 мм рт. ст. Границы сердца — левая — на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС — 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Результаты дополнительного обследования 1. Глазное дно — сужение артерий и вен, извитость сосудов 2. Анализ мочи — уд. вес — 1018, белка нет, сахара нет, л — 1-3 в п/зр. 3. Гипертрофия левого желудочка, признаки гиперкинетического типа гемодинамики. 4. Общий анализ крови: Нв — 132 г/л, эр. — 4,5х10 12 /л, л — 6,0 х 10 9 /л, ц.п. — 0,9 ; э — 1, п — 4, с — 66, л — 24, м — 5, СОЭ — 6 мм/час. 5. Глюкоза крови — 4,5 ммоль/л. Задание 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Задача №16 Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца.Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс — 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках — 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости — без патологических изменений. Результаты дополнительного обследования 1. Общий анализ крови: эр. — 4,9х10 12 /л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 1,0 тромбоциты — 300х10 9 /л, лейкоциты — 6,0х10 9 /г, пал. — 2%, cегм. — 60%, лимф. — 30%, мон. — 8%, СОЭ — 8 мм/час. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1023, белка и сахара нет, лейк. — 0-2 в п/зр. эр. — 1-2 в п/зр., цилиндров нет. 3. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес от 1008 до 1027, дневной диурез — 800,0 мл, ночной диурез — 500,0 мл. 4. Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл мочи эр. — 800, лейк. — 1000. 5. Проба Реберга : клубочковая фильтрация — 100 мл/мин, канальцевая реабсорбция — 98%. 6. Анализы крови: на мочевину — 6,0 ммоль/л, креатинин — 0,088 ммоль/л, холестерин — 5,5 ммоль/л, триглицериды — 1,5 ммоль/л, , ПТИ — 100 ед. 7.Эхокардиоскопия: незначительное расширение полости левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, фракция выброса — 65%. 8. УЗИ почек — почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется. 9. Радиоренография — поглотительная и выделительная функции почек не нарушены. 10. Глазное дно — некоторое сужение артерий. Задание 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Задача №17 У пациента М. 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке, появились сильные боли за грудиной, которые были купированы нитроглицерином. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появилась отдышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован. Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое 42 мин -1. пульс — 120 мин -1. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца — 2,8 л, АД — 110/70 мм рт.ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 81%, а в венозной — 45%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 х 10¹²/л, лейкоцитов — 19,0 х 10 9 /л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-2, П-16, С-62, Л-14, М-5. В каких разновидностях по течению проявлялась эта форма коронарной недостаточности, и к чему это может привести? Как называется синдром, наблюдаемый у пациента? Тактика оказания неотложной помощи Задача №18. Больной И. 52 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в области сердца, которые не утихают от приёма нитроглицерина, головокружение и резкую слабость. Боли появились во время просмотра тяжёлого кинофильма. Объективно: больной среднего роста, астенического телосложения, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Температура тела 37,5º С. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, пульс 100 мин -1. малого наполнения, неритмичный. Артериальное давление 95/70 мм рт. ст. Венозное давление 40 мм вод. ст. В лёгких выслушиваются влажные хрипы. При анализе крови обнаружены нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. На электрокардиограмме признаки инфаркта миокарда. Какая форма ИБС имела место у больного? Какое осложнение развилось у пациента? Лечебная тактика Задача №19. Пациент П., 56 лет, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В 6 часов утра у пациента впервые в жизни развился приступ интенсивной боли за грудиной, без иррадиации, сопровождавшийся выраженной слабостью, тошнотой, головокружением и чувством страха. Самостоятельно принял две таблетки валидола, без эффекта. К моменту приезда бригады СМП продолжительность болевого приступа составила 40 минут. На догоспитальном этапе приступ частично купирован наркотическими аналгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ОИТиР — 3 часа. Пациент курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет. В последние 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает коринфар. Отец и мать больного умерли в преклонном возрасте от инфаркта миокарда, брат три года назад в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда. При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 36,2°С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ — 31,9 кг/м 2 . Частота дыхания — 26 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, короткий мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧСС — 52 в минуту. АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови: гемоглобин — 15,2 г/л, эритроциты — 5,1 млн, гематокрит — 35%, лейкоциты -11,1 тыс. (п/я — 2%, с/я — 72%), лимфоциты -18%, эозинофилы — 2%, моноциты — 6%, СОЭ -12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза — 130 мг/дл, креатинин — 1,2 мг/дл, общий билирубин — 0,9 мг/дл. На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС — 50 в минуту, отклонение ЭОС влево, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка. Проведите диагностический поиск. Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Назначьте лечение и обоснуйте его. Задача №20. Пациентка В., 67 лет, госпитализирована по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В течение последних пяти лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК. Постоянно принимает атенолол (50 мг/сут), аспирин (100 мг/сут), при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психоэмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила четыре ингаляции нитроспрея. Аналогичный приступ возник около 3 часов утра. Ингаляции нитроспрея оказались практически неэффективными, и женщина вызвала скорую помощь. В анамнезе — в течение 10 лет артериальная гипертония, кризового течения. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,8°С, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД — 20 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС — 84 в минуту. АД — 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови: гемоглобин — 13,4 г/л, эритроциты — 3,8 млн, гематокрит — 37%, лейкоциты — 6,6 тыс. (п/я — 1%, с/я — 67%), лимфоциты — 25 %, эозинофилы — 2 %, моноциты — 5 %, СОЭ -10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза — 3,81 ммоль/л, креатинин —6 1,0 ммоль/л, общий билирубин — 18 ммоь/л. Проведите диагностический поиск. Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Назначьте лечение и обоснуйте его. Задача №21. Пациент П., 72 года, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 часов утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял шесть таблеток нитросорбида, без эффекта. В течение последних восьми лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянную антиангинальную терапию не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосордиба динитрат (10-20 мг сублингвально). В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертонией, с максимальным повышением АД до 200/120 мм рт. ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать — в возрасте 82 лет от онкологического заболевания, страдала артериальной гипертонией. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,2°С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД — 22 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС — 92 в минуту. АД -170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови: гемоглобин — 15,7 г/л, эритроциты -4,9 млн, гематокрит — 39%, лейкоциты — 5,3 тыс. (и/я -1%, с/я — 65%), лимфоциты — 25 %, эозинофилы — 4%, моноциты — 5 %, СОЭ -15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза — 3,7 ммоль/л, креатинин — 94 ммоль/л, общий билирубин — 19 моль/л. На ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС — 90 в минуту, полная блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ, зарегистрированной в поликлинике, нарушений внутрижелудочковой проводимости не было. Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Назначьте лечение и обоснуйте его. Задача №22 Пациент Г., 57 лет, поступил с жалобами на интенсивные загрудинные боли, сопровождающиеся чувством страха смерти, слабостью. Боли длятся более 1 часа, не купировались приемом нитроглицерина. В анамнезе ИБС, в виде приступов стенокардии напряжения, артериальная гипертензия. При осмотре: повышенного питания, кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. Границы сердца увеличены за счет левой – в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны глухие, ритмичные. ЧСС – 110 сокр./мин. Пульс частый, ритмичный, синхронный, малого наполнения, 100 уд/мин. АД- 80/60 мм.рт.ст. На ЭКГ ритм синусовый. Э.О.С. отклонена влево. В I, II, aVL отведениях дугообразный подъем сегмента ST над изолинией, в III, aVF отведениях депрессия сегмента ST. 1. Ваш диагноз? 2. Какое осложнение возникло у больного? 3. Механизм развития данного осложнения? 4. Лечебная тактика 5. Какие факторы риска данного заболевания имеются у данного пациента? Задача №23 На приеме у терапевта у больной Ш., 55 лет, страдающей артериальной гипертензией, появилось головокружение, приступ тошноты, позывы на рвоту, колющие боли в сердце, шум в ушах, сердцебиение, позывы на мочеиспускание. При осмотре пациентка возбуждена, повышенного питания, гиперемия кожи лица, шеи. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона во 2-м межреберье справа от грудины, систолический шум над верхушкой сердца. ЧСС -120 сокр.в мин. АД 220/140 мм.рт.ст. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Дайте определение этому состоянию 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Почему у больной выслушивается систолический шум над верхушкой сердца? 5. Назовите показатели цифр АД в норме. Задача №24. Мужчина 75 лет. В течение 2 лет отмечает появление головокружения, слабости, эпизодов «потемнения в глазах», пошатывание при ходьбе. Ухудшение самочувствия за последние 2 месяца: появились кратковременные синкопальные состояния, Дважды по «скорой» регистрировались приступы мерцания предсердий, купирующиеся самостоятельно. При осмотре: ЧСС 50 уд\мин., АД 160\70 мм рт ст. ЭКГ: Синусовая брадиаритмия 50-58 уд\мин.. Диффузные изменения миокарда. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Тактика лечения пациента. Задача №25. Мужчина 59 лет. В анамнезе в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке , купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Регулярно принимал локрен 10 мг в день, мономак 40 мг 2 раза вдень (утром и днем), кардиоаспирин 100 мг 1 раз в день. За последние 3 недели, несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 10-12 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое в ночное время. На снятой ЭКГ - без существенной динамики по сравнению с предыдущими. Сформулируйте правильный диагноз. Какова правильная врачебная тактика? Задача №26 Мужчина 49 лет. Был доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального инфаркта миокарда передне-перегородочной локализации. При поступлении: кожные покровы бледные. ЧСС = 88 уд\мин., АД = 130\80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не прослушиваются. В легких - дыхание несколько ослаблено, хрипов нет. ЧД = 20 в мин.. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. На 5 день заболевания состояние больного внезапно резко ухудшилось: появились признаки острой правожелудочковой недостаточности ( набухание шейных вен, увеличение печени, падение АД до 90\50 мм рт ст., синусовая тахикардия (125 уд\мин.), при аускультации сердца стал выслушиваться грубый пансистолический шум на верхушке и в точке Боткина. 1. Какова наиболее вероятная причина резкого ухудшения состояния больного? 2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? 3. Лечебная тактика Задача №27 Пациент А., 45 лет, на работе внезапно потерял сознание. Сотрудники вызвали бригаду скорой Объективно: сознание отсутствует, резкая бледность, цианоз кожи, зрачки расширены, реакции на свет нет. Дыхательные движения единичные. Тоны сердца не выслушиваются, пульс и АД не определяются. ЭКГ: частые (200-500 в мин.) беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга по форме и амплитуде. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Перечислите неотложные мероприятия. Задача №28 Пациентка 19 лет, первородящая. Поступила в родильный дом на 36-й неделе беременности с жалобами на приступы сердцебиения, одышку при их возникновении. Приступы впервые появились на 20-й неделе беременности. При обследовании в женской консультации (ЭхоКГ) никакой органической патологии сердца выявлено не было. На ЭКГ регистрировался преходящий WPW синдром. В стационаре при возникновении очередного приступа на ЭКГ была зафиксирована ортодромная тахикардия с ЧСС 180 ударов в минуту. Сформулируйте диагноз Наметьте план лечения и родоразрешения беременной. Задача №29 Пациент К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался. Объективно: температура 36,4°С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Задача №30 Пациент А., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8°С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. ЭКГ: Синусовый ритм. Подъем ST в отведениях II, III, AVF с реципрокными изменениями Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания Задача 31 После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено - пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия. ЭКГ: Синусовый ритм. Подъем ST и патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF с реципрокными изменениями 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. Задача №32 В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния -появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к врачу. Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100ммрт.ст. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. Задача №33 Ночью бригадой “Скорой помощи” доставлена больного 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пуль 115 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. Задача №34 Пациент 57 лет страдал стабильной стенокардией II функционального класса. После активной работы на дачном участке отметил учащение болевых приступов и снижение купирующего эффекта обычно принимаемых препаратов. Госпитализирован. В анализе крови при поступлении лейк.10*109/ л, повышен уровень КФК, МВ – фракции Кфк, тропонина. На ЭКГ ритм правильный, нарушений атриовентрикулярной и внутри желудочковой проводимости нет. В отведениях V2-4 выявлен комплекс QS, элевация сегмента SТ, в Ш, П, AVF – депрессия ST. На 5 сутки пребывания в стационаре внезапно потерял сознание, пришёл в себя через 3-4 минуты. Зафиксировано снижение АД до 60/40 мм рт.ст., тахикардия до 100 ударов в мин. После синкопального состояния у больного впервые стал выслушиваться систолический шум на верхушке сердца, появилась выраженная одышка. Наиболее вероятный диагноз? Чем, по Вашему мнению, обусловлена аускультативная картина? Какие дополнительные исследования следует назначить? Задача №35 Пациентка 48 лет поступила с жалобами на повторяющиеся эпизоды загрудинных болей, которые появились месяц назад. Сначала болевые приступы возникали при физической нагрузке, затем они стали более интенсивными, частота их увеличилась, и при поступлении в клинику приступы у больной возникали в покое. Больная страдает сахарным диабетом, артериальной гипертензией, в связи с чем получает биспролол, метморфин и лизиноприл. Она не курит, менструации прекратились 2 года назад. У больной масса тела 85 кг, рост 160 см, индекс массы тела 33 кг/м2. Пульс правильный 90 уд/мин, АД 150/100 мм рт.ст. Анализ крови клинический, ан. мочи, уровень мочевины и креатинина, ТТГ в крови – нормальные. КФК, КФК - МВ-фракция, тропонины - в норме. Уровень холестерина натощак – 7,4 ммоль/л (№ 3,4-5,5), ЛПНП – 6,53 ммоль/л (№ 1,5-3,5), ЛПВП – 0,7 ммоль/л (№ 0,9), триглицеридов – 3,8 ммоль/л (№ 1-2), Во время болевого приступа на ЭКГ отмечена депрессия ST сегмента в отведениях III, II, avF. Через 4 часа после приступа эти изменения на ЭКГ исчезли. Сформулируйте клинический диагноз. Как устранить факторы риска, имеющиеся у больной? Назначьте лечение больной. Задача 36 У больного 53 лет, курильщика, в течение двух месяцев наблюдаются приступы сжимающих болей за грудиной, связанные с быстрой ходьбой, подъёмами по лестнице. Боль иррадиирует в левую руку и лопатку. Длится 3-5 минут, проходит после приёма нитроглицерина или в покое. За неделю до поступления в клинику приступы загрудинных болей участились до 3-6 раз в день, дважды возникали и в покое. Боль стала интенсивнее, за сутки больной принимает до 8-10 таблеток нитроглицерина. При осмотре состояние больного удовлетворительное, больной повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Лёгкие без патологии. Границы сердца не смещены. Ритм правильный 84 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, отёков нет. Холестерин7,5 ммоль/л (N 3,1-5,2), ЭКГ депрессия STШ,П,АVF. АСТ, АЛТ в норме. Определите и обоснуйте диагноз. Какую динамику приобрела болезнь? Назовите синдром с учётом классификации ВОЗ. Ваша тактика. Задача 37 Пациент 57 лет находился в клинике по поводу трансмурального инфаркта миокарда. На 12 день заболевания у больного возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повысилась температура до 38 гр., на следующий день появился сухой кашель. При осмотре выявлено ослабление дыхание ниже угла лопатки слева, шум трения перикарда на ограниченном участке, на ЭКГ – динамика передне-перегородочного инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено наличие жидкости в левой плевральной полости. Анализ крови: Нв 130 г/л, лейк. 12*109/л, эоз. 8%, п/я 9%, сегм. 68%, лимф. 11%, мон. 4%,СОЭ 30 мм/час. О каком осложнении инфаркта миокарда нужно думать в первую очередь? · Сформулируйте полный клинический диагноз. · Назначьте лечение. Задача №38 Мужчина 45 лет до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные боли жгуче - давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область (нижнюю 1/3), сопровождающаяся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин - без эффекта (принял 5 таблеток), боль купирована по скорой помощи наркотическими анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. Отец страдал ИБС, умер в возрасте 64 лет от ОНМК. При осмотре; состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое. ЧСС 58/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм рт.ст. тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 58/мин. Подъем сегмента ST в II III aVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V3-V4. Предварительный диагноз План обследования и лечения. |