Основы трансфузиологии. Основы трансфузиологии. Донорство. Определение групп крови
 Скачать 213.5 Kb.
|
|
5. Консервирование крови Консервирование крови – это создание условий для длительного хранения крови вне организма с сохранением биологических и функциональных свойств форменных элементов плазмы. Существует два основных метода хранения крови: 1) в жидком состоянии при температуре выше или ниже 0 градусов. 2) в замороженном, твердом состоянии при температуре ниже 0 градусов (вплоть до ультранизких, обеспечивающих многолетнее хранение клеток крови). Идея сохранения крови длительное время для последующего переливания принадлежит русскому ученому В. Сутугину (1865), который предложил переливание дефибринированной крови. Однако, она была претворена в жизнь лишь после того, как появилось научное обоснование предотвращения свертывания крови при помощи антикоагулянтов. В 1914 году Dagote и Lewisohn независимо друг от друга открыли способность цитрата блокировать свертывание крови. В 1961 году Mclean обнаружил гепарин. Для консервирования крови необходимы следующие основные условия: первое – лишение ее способности свертываться, т. е. стабилизация; второе – поддержание физиологической полноценности эритроцитов в процессе хранения. Стабилизация крови в несвернутом состоянии достигается связыванием или разрушением одного из компонентов системы свертывания крови. Наиболее широко в практике применяются стабилизаторы, устраняющие ионы кальция. Связывание последнего подавляет первый этап процесса свертывания крови – образование тромбина. Чаще применяют лимонную кислоту и лимоннокислый натрий (цитрат натрия). Эти стабилизаторы не безразличны для организма и введение их в значительном количестве при массивных переливаниях консервированной крови может иметь нежелательные последствия (“цитратный шок”). Поэтому в ряде случаев, когда необходимо переливание значительных количеств крови, применяют безцитратную кровь. Стабилизация такой крови достигается благодаря применению гепарина или путем удаления из крови ионов кальция. Гепаринизированная кровь используется главным образом, при искусственном кровообращении для заполнения аппарата “сердца-легкие”. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови 1 сутки. Ионы кальция удаляются из крови при обработке катионнообменной смолой, которая, поглощая ионы кальция, отдает в кровь ионы натрия. Декальцинация крови предотвращает ее свертывание. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить кровь в течение 20-25 дней. Помимо стабилизаторов, предупреждающих свертывание крови, в состав консервирующих растворов вводят вещества, проникающие в эритроцит и участвующие в его метаболизме (глюкоза, неорганический фосфат и др.). В числе консервирующих растворов используют также вещества, не проникающие в клетки-дисахариды, сахарозу, лактозу и многоатомные спирты (маннит, сорбит). Эти вещества не принимают участия в метаболизме клетки. Их действие сводится к защите структуры эритроцита, сохранению осмотического давления, что уменьшает набухание клетки и ее гемолиз. Наиболее часто для консервирования крови применяют глюкозо-цитратные растворы (ЦОЛИПК № 7, ЦОЛИПК № 8, ЦОЛИПК № 12 А, Л-6, Л-15, Л-14 и др.). Разведенная этими растворами кровь в соотношении 1:4 может храниться 21 день. В процессе хранения в консервированной крови происходит ряд биохимических и морфологических изменений, в результате которых физиологическая ее полноценность к концу срока хранения снижается, в частности уменьшается кислородотранспортная функция эритроцитов. Вследствие этого, необходимо стремиться переливать кровь со сроком хранения 5-7 дней. Свежей считается кровь, консервированная не более чем 3 дня перед использованием. Она обладает наиболее оптимальным эффектом. Кровь со сроком хранения свыше 3 дней считается “старой”. Для консервирования крови применяют преимущественно флаконы вместимостью: 100,250,300,500 мл. В настоящее время широкое распространение получили полимерные контейнеры типа Гемакон 500,Гемакон 500/300. Они изготовлены из небьющегося материала, прозрачны, упрощают заготовку крови и ее компонентов, легки и удобны при транспортировке. В силу того, что их стенки гладкие и нейтральные, клетки крови сохраняются дольше. Консервирование крови путем замораживания принципиально отличается от вышеописанного тем, что при этом способе достигается не поддержанием обменных процессов, а наоборот, их полное прекращение до стадии анабиоза. Существует два способа замораживания: 1.) очень быстрое охлаждение (250 мл крови в течение 2 минут до –196˚С) и хранение в жидком азоте (при температуре –196˚С) 2.) медленное охлаждение, при котором замораживание длится несколько часов при умеренно низких температурах (от –25˚С до –100˚С) в рефрижераторах. Для сохранения клеток крови при том и другом методах применяются ограждающие растворы, криопротекторы. Замораживают раздельно клетки крови и плазмы. В целях защиты клеток, тканей и органов от разрушительного действия низких температур применяют две группы криопротекторов – эндоцеллюлярные (глицерин, диметилсульфоксид, глюкоза) и экстрацеллюлярные (лактоза, сахароза, маннит, полиэтиленоксид). Механизм защитного действия этих веществ основан на их способности образовывать прочные связи с водой, что препятствует образованию кристаллов воды, а, следовательно, дегидратации клеток и их механическому повреждению. Самым надежным криопротектором считают глицерин, хотя процесс отмывания от него размороженных клеток сложен и длителен. Число восстановленных клеток после оттаивания достигает 92-97 % при хранении эритроцитов в жидком азоте до 5 лет. Вообще замороженные эритроциты могут храниться до 10 лет. Замороженные лейкоциты сохраняют 85-96 % жизнеспособных клеток, а тромбоциты – до 75 %. Их биологическая полноценность доказана приживлением свыше 90 % размороженных эритроцитов и нормальным сроком их циркуляции в организме. Перед переливанием замороженные эритроциты быстро подогреваются до температуры +38˚С отмываются от ограждающих растворов, после чего физиологическая ценность полностью восстанавливается и они переливаются по обычным правилам. Кровь, заготовленную методом криоконсервирования, хранят в специальных холодильниках – рефрижераторах. Сроки хранения до 10 лет. Кроме описанных методов, для консервирования препаратов крови (плазма, тромбин) применяется метод лиофильной сушки, который производится с помощью специальной аппаратуры. Сухая плазма и другие препараты хранятся при комнатной температуре. Перед применением они разводятся стерильной дистиллированной водой до первоначального объема и применяются по правилам, изложенным в соответствующих инструкциях. 6. Антигенные системы крови К настоящему времени установлено, что антигенная структура человеческой крови сложна, все форменные элементы крови и плазменные белки разных людей отличаются по своим антигенам. Известно около 500 антигенов крови, которые образуют более 40 различных антигенных систем. Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, которые наследуются (контролируются) аллельными генами. Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Наибольшее практическое значение имеют клеточные антигены. 6.1. Клеточные антигены Клеточные антигены представляют собой сложные углеводно-белковые комплексы, которые являются структурными компонентами мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногенностью и серологической активностью. Иммуногенность – это способность антигенов индуцировать выработку антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют. Серологическая активность – способность антигенов соединяться с одноименными антителами. Молекула клеточных антигенов состоит из двух компонентов: 1. Гаптен – полисахаридная часть антигена, расположена в поверхностных слоях клеточной мембраны и определяет серологическую активность. 2. Шлеппер – белковая часть антигена, расположенная во внутренних слоях мембраны, определяет иммуногенность. На поверхности гаптена имеются антигенные детерминанты (эпитопы) – молекулы углеводов, к которым присоединяются антитела. Известные антигены крови отличаются друг от друга эпитопами. Например, гаптены антигенов системы АВ0 имеют следующий набор углеводов: эпитопом антигена 0 является фукоза, антигена А – N-ацетилгалактозамин, антигена В – галактоза. С ними и соединяются групповые антитела. Различают три вида клеточных антигенов: эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные. 6.1.1. Эритроцитарные антигены Известно около 250 антигенов эритроцитов, образующих более 20 антигенных систем. Клиническое значение имеют следующие: АВ0, Резус-фактор (Rh), Келл (Kell), Система Р, Даффи (Duffy), MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Lewis), Лютеран (Lutheran), Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock), Ай (I). Каждая антигенная система состоит более чем из десятка антигенов. У человека в эритроцитах имеются одновременно антигены нескольких антигенных систем. Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВ0 и Rh-фактора. 6.1.2. Лейкоцитарные антигены В мембране лейкоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным, а также специфические для этих клеток антигенные комплексы, которые называют лейкоцитарными антигенами. Впервые сведения о лейкоцитарных группах получил французский исследователь Ж. Доссе в 1954 г. Первым был выявлен антиген лейкоцитов, встречающийся примерно у 50% европейского населения. В настоящее время насчитывают около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяют на три группы: 1. Общие антигены лейкоцитов (HLA – Human Leucocyte Antigen). 2. Антигены гранулоцитов. 3. Антигены лимфоцитов. Система HLA имеет наибольшее клиническое значение. Она включает более 120 антигенов. Только по этой антигенной системе насчитывают порядка 50 млн лейкоцитарных групп крови. HLA-антигены являются универсальной системой. Они содержатся в лимфоцитах, гранулоцитах, моноцитах, тромбоцитах, а также в клетках почек, легких, печени, костного мозга и др. Система HLA наиболее сложная из всех известных систем антигенов. Генетически HLA-антигены принадлежат к четырем локусам (А, В, С, D), каждый из которых объединяет аллельные антигены. Иммунологическое исследование, позволяющее определить антигены гистосовместимости, называют тканевым типированием. HLA-система имеет большое значение при трансплантации тканей. Аллоантигены системы HLA локусов А, В, С, D, а также агглютиногены классических групп крови системы АВ0 представляют собой единственно достоверно известные антигены гистосовместимости. Для предупреждения быстрого отторжения пересаженных органов и тканей необходимо, чтобы реципиент имел ту же, что и донор, группу крови по системе АВ0, и не имел антител к аллоантигенам HLA-генных локусов А, В, С и D донорского организма. HLA-антигены имеют значение также при переливании крови, лейкоцитов и тромбоцитов. Различие матери и плода по антигенам HLA-системы при повторных беременностях могут привести к выкидышу или гибели плода. Другая система антигенов лейкоцитов – антигены гранулоцитов (NA-NB). Эта система является органоспецифической. Антигены гранулоцитов обнаружены в полиморфно-ядерных лейкоцитах, клетках костного мозга. Известны три гранулоцитарных антигена NA-1, NA-2, NB-1. Они типируются с помощью изоиммунных сывороток агглютинирующего характера. Антитела против антигенов гранулоцитов имеют значение при беременности, вызывая кратковременную нейтропению новорожденных, играют важную роль в развитии негемолитических трансфузионных реакций, могут вызывать гипертермические посттрансфузионные реакции и укорочение жизни гранулоцитов донорской крови. Третью группу антигенов лейкоцитов составляют лимфоцитарные антигены, которые являются тканеспецифическими. К ним относятся антиген Ly и другие. Выделены 7 антигенов популяции В-лимфоцитов: HLA-DRwj. HLA-DRw7. Значение этих антигенов остается малоизученным. 6.1.3. Тромбоцитарные антигены В мембране тромбоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным и лейкоцитарным (HLA), а также свойственные только этим клеткам крови – тромбоцитарные антигены. Известны антигенные системы Zw, PL, Ко. В настоящее время особого клинического значения не имеют. 6.2. Плазменные антигены Плазменные (сывороточные) антигены представляют собой определенные комплексы аминокислот или углеводов на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови. Антигенные различия, свойственные белкам плазмы крови, объединяют в 10 антигенных систем (Нр, Gc, Tf, Iny, Gm и др.). Наиболее сложная из них и клинически значимая – антигенная система Gm (включает 25 антигенов), присущая иммуноглобулинам. Различия людей по антигенам плазменных белков создают плазменные (сывороточные) группы крови. 7. Определение групп крови по системе АВ0 При выполнении иммуногематологических исследований обязательно должен проводиться ежедневный внутрилабораторный контроль качества применяемых диагностикумов и методов определения. Важный аспект работы – это участие лаборатории во внешнем контроле качества. Определение групповой принадлежности проводится реакцией агглютинации на плоскости или в пробирках прямой реакцией для выявления антигенов А и В и обратной реакцией – для выявления анти-А и анти-В антител. Сочетание прямой и обратной реакций называется перекрестным методом для определения групп крови по системе АВ0. Антигены эритроцитов системы АВ0 традиционно определяются на эритроцитах тестируемого образца стандартными изогемагглютинирующими сыворотками, т. е. реагентами, изготовленными из сыворотки крови доноров с установленной АВ0-принадлежностью. Этот метод используется и по настоящее время, но поликлональная природа антител, их низкая активность, невозможность стандартизации полученных диагностикумов приводят к тому, что он все больше вытесняется современными методами с использованием моноклональных антител. Моноклональные антитела, являясь продуктом биотехнологий, лишены всех перечисленных выше недостатков, имея значительно большие возможности для диагностики антигенов А и В. Обратная реакция осуществляется между сывороткой тестируемого образца и стандартными эритроцитами А1, А2, В, 0, приготовленными из крови доноров. Соответствие результатов прямой и обратной реакций позволяет сделать заключение о группе крови по системе АВ0. Несоответствие требует уточняющих исследований. Чаще всего это бывает связано с наличием варианта антигена А и/или экстраагглютинина антиА1. Правильность определения групповой принадлежности крови донора и реципиента имеет большое значение в предотвращении посттрансфузионных осложнений гемолитического типа. Определение групп крови проводят в нативной крови, используя следующие методы: 1. Определение группы крови при помощи изогемагглютинирующих сывороток. При этом способе в крови устанавливают наличие или отсутствие антигенов А и В и, исходя из этого, делают заключение о групповой принадлежности. 2. Определение группы крови перекрестным способом, т. е. одновременно при помощи изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов. При этом способе определяют наличие или отсутствие антигенов; кроме того, при помощи стандартных эритроцитов устанавливают наличие или отсутствие групповых антител. 3. С использованием моноклональных реагентов анти-А, анти-В, анти-АВ. 4. С применением идентификационных карт для определения групп крови АВ0 в гелевом тесте микрометодом (ID-карт). 5. С применением карточек с моноклональными антителами для определения групп крови АВ0 (СЕРАФОЛ АВ0+D). Во избежание ошибок и развития тяжелых осложнений у пациентов группу крови определяют в два этапа. Первый этап осуществляется в стационаре, в процедурном кабинете или кабинете трансфузиологической помощи с использованием изогемагглютинирующих сывороток двух разных серий каждой группы. Результат установленной группы крови фиксируется: путем наклеивания марки соответствующей группы крови на пробирку для лабораторного исследования с указанием номера медицинской карты стационарного пациента, его фамилии, инициалов и даты взятия крови; в направлении для исследования в клиникодиагностическую лабораторию, на котором указывается номер медицинской карты, фамилия, имя, отчество пациента, дата; на лицевую сторону медицинской карты стационарного пациента с указанием даты исследования и за подписью лечащего врача. Второй этап определения группы крови проводится в клинико-диагностической лаборатории из доставленной пробирки перекрестным методом, т. е. одновременно при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов. Результат, полученный на первом этапе исследования, сверяется с результатом лабораторного исследования, при совпадении всех паспортных данных, а также результатов определения группы крови на двух этапах, результат вклеивается в медицинскую карту. Окончательный результат определения групповой принадлежности записывается на лицевой стороне медицинской карты стационарного пациента, с указанием даты и за подписью лечащего врача. При определении группы крови в клинико-диагностической лаборатории перекрестным методом, т. е. одновременно при помощи стандартных сывороток и эритроцитов, разрешается проводить исследование одной серией сыворотки, если титр используемой сыворотки не ниже, чем 1:64. Группу крови доноров и других контингентов здоровых лиц определяют также два раза. Выводы Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус - принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение В настоящее время переливание крови и другие методы применения крови с лечебной целью, а также кровезаменителей прочно вошли в лечебную практику при лечении многих тяжелых заболеваний и патологических состояний. Трансфузиология стала неотъемлемой частью медицинской науки и здравоохранения, ее достижения заметно влияют на развитие терапии, хирургии, гематологии, акушерства и гинекологии. По существу нет такой клинической специальности, где бы не использовались трансфузионные методы лечения. Литература 1. Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005.- 768 с. 2. Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина. – 2006. – 832 с 3. Хаджиев О.Ч., Ходырев В.Н. Учебное пособие по общей хирургии. — Луганск: ЛГМУ, 2010. — 360 с. 4. Жибурд Е.Б. Трансфузиология: учебник. – Санкт-Петербург: Питер, 2002. – 733 с. 5. Общая хирургия: учебник для медицинских вузов. – 4-е изд., перераб., доп. и испр. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832 с.: илл.Общая хирургия: учебник / Под ред. проф. Н.А. Кузнецова. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 896 с. : ил. |