Основы трансфузиологии. Основы трансфузиологии. Донорство. Определение групп крови
 Скачать 213.5 Kb.
|
|
3. Понятие о группах крови Группа крови – это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума. Группы крови передаются по наследству, формируются на 3-4 месяце внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни. Считается, что у человека группа крови включает несколько десятков антигенов в разных сочетаниях. Этих сочетаний – групп крови – реально может быть несколько миллиардов. Практически они одинаковы лишь у однояйцевых близнецов, имеющих один и тот же генотип. В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора, а также соответствующих антител в сыворотке крови. 3.1. Групповые антитела Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т. д.). Групповые антитела крови не такое постоянное свойство организма человека, как антигены. Лишь в групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и b) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов. Групповые антитела бывают врожденными (например агглютинины а и b) и изоиммунными, образующимися в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов (например антитела системы Rh-фактора). Врожденные антитела являются так называемыми полными антителами – агглютининами, вызывающими агглютинацию эритроцитов, содержащих соответствующий антиген. Они относятся к холодовым антителам, так как лучше проявляют свое действие in vitro при низких температурах и слабее реагируют при высокой температуре. Изоиммунные антитела являются неполными. Они с трудом поддаются абсорбции и не разрушаются при нагревании. Эти антитела являются тепловыми (они наиболее активны при температуре 37°С и выше) и агглютинируют клетки крови только в коллоидной среде. Неполные антитела относятся к классу IgG, полные – к IgМ. Групповые антитела класса IgG имеют молекулярную массу порядка 150-160 тыс. дальтон и наибольший размер 25 нм. Молекула этого белка содержит 4 цепочки аминокислот, участки молекулы между концами цепей являются активными центрами (паратопами, антидетерминантами), которыми они соединяются с антигенными детерминантами, расположенными на клетках крови. Так как активных центров у этих антител два, то каждое антитело связывает два эпитопа. Групповые антитела класса IgМ имеют аналогичную структуру, только у них другие цепи аминокислот. Молекулярная масса этих антител – примерно 1 млн дальтон, наибольший размер – 100 нм. Антитела класса М имеют 10 активных центров, поэтому они могут соединяться одновременно с антигенными детерминантами большего числа клеток крови, чем антитела класса IgG. Группы крови представляют собой нормальные иммуногенетические признаки крови, позволяющие объединять людей в определенные группы по сходству антигенов их крови. Последние получили название групповых антигенов, или изоантигенов. Принадлежность человека к той или иной группе крови является его индивидуальной биологической особенностью, которая начинает формироваться уже в раннем периоде эмбрионального развития и не меняется в течение всей последующей жизни. Некоторые групповые антигены (изоантигены) находятся не только в форменных элементах и плазме крови, но и в других клетках и тканях, а также в секретах: слюне, амниотической жидкости, желудочном и кишечном соке и др. В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, а также в плазме крови людей открыты много десятки изоантигенов. Строма каждого эритроцита вмещает в себе большое число изоантигенов, характеризующих внутривидовые группоспецифические признаки организма людей. По-видимому, истинное число антигенов на поверхности мембран эритроцитов человека значительно превышает число уже открытых изоантигенов. Наличие или отсутствие в эритроцитах того или иного антигена, а также разные их сочетания создают большое разнообразие антигенных структур, присущих людям. 3.2. Группы крови системы АВ0 Группы крови системы AB0 были открыты в 1900 г. К. Ландштейнером. Смешивая эритроциты одних лиц с нормальными сыворотками крови других, он обнаружил, что при одних сочетаниях сывороток и эритроцитов наблюдается гемагглютинация, а при других – нет. На основании этих факторов К. Ландштейнер пришел к заключению, что кровь разных людей неоднородна и может быть условно разделена на три группы, которые он обозначил буквами А, В и С. Вскоре после этого Декастелло и Штурли (1902г.) нашли людей, эритроциты и сыворотки которых отличались от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера. Однако Я. Янский в 1907 г. установил, что эта группа крови не исключение из схемы Ландштейнера, а является самостоятельной, и, следовательно, все люди по иммунологическим свойствам крови делятся на четыре группы. Различия агглютинабельных свойств эритроцитов зависят от имеющихся в них определенных специфических для каждой группы веществ – агглютиногенов, которые по предложению Дунгерна и Л. Гиршфельда (1910г.) обозначают буквами А и В. В соответствии с этим обозначением эритроциты одних лиц не содержат агглютиногенов А и В (I группа по Янскому, или 0 группа), эритроциты других содержат агглютиноген А (II группа крови), третьих лиц содержат агглютиноген В (III группа крови), а четвертых – агглютиноген А и В (IV группа крови). В зависимости от наличия или отсутствия в эритроцитах групповых антигенов А и В в плазме находятся нормальные (естественные) изоантитела (гемагглютинины) по отношению к этим антигенам. У лиц группы 0 содержатся два типа групповых антител: анти-А и анти-В (альфа и бета). У лиц группы А содержится изоантитело р (анти-В), у лиц группы В – изоантитело а (анти-А) и у лиц группы АВ оба гемагглютинина отсутствуют. Дунгерн и Гиршфельд (1911г.) установили, что групповой антиген А не является однородным и может быть подразделен на две подгруппы – А1 и А2 (по терминологии, предложенной К. Ландштейнером). Эритроциты подгруппы А1 хорошо агглютинируются соответствующими сыворотками, а эритроциты подгруппы А2 слабо, и для выявления их необходимо применять высокоактивные стандартные сыворотки группы Вα и 0αβ. Эритроциты группы А1 встречаются в 88%, а группы А2 – в 12% случаев. В дальнейшем были найдены варианты эритроцитов с еще более слабо выраженными агглютинабельными свойствами: А3, А4, А5, Az, А0 и др. С возможностью существования таких слабоагглютинирующихся вариантов эритроцитов группы А необходимо считаться в практике определения групп крови, несмотря на то, что они встречаются весьма редко. Групповой антиген В, в отличие от А, характеризуется большей однородностью. Тем не менее описаны редкие варианты и этого антигена – В2, В3, Bw, Вх и др. Эритроциты, содержащие один из данных антигенов, обладали слабо выраженными агглютинабельными свойствами. Применение высокоактивных стандартных сывороток Аβ и 0αβ позволяет выявить и эти слабовыраженные агглютиногены В. Эритроциты группы 0 характеризуются не только отсутствием в них агглютиногенов А и В, но и наличием особых специфических антигенов H и 0. Антигены H и 0 содержатся не только в эритроцитах группы 0, но и в эритроцитах подгруппы А2 и менее всего – в эритроцитах подгруппы А1 и А1В. Если наличие антигена H в эритроцитах сомнений не вызывает, то вопрос о самостоятельности существования антигена 0 окончательно еще не решен. Согласно исследованиям Моргана и Уоткинса (1948 г.), отличительной особенностью антигена H является наличие его в биологических жидкостях секреторов групповых веществ и отсутствие у несекреторов. Антиген 0, в отличие от антигена Н, А и В, с секретами не выделяется. Большое значение в практике определения антигенов системы AB0, и в особенности подгрупп А1 и А2, приобрели открытые Бойдом (1947 г.) и независимо от него Ренконеном (1948 г.) вещества растительного происхождения – фитогемагглютинины. Специфические в отношении групповых антигенов фитогемагглютинины называют также лектинами. Обнаружены и специфические фитопреципитины. Антитела по отношению к групповым антигенам системы AB0 бывают нормальные, естественно возникающие в процессе формирования организма, и иммунные, проявляющиеся в результате иммунизации человека. Нормальные изоантитела анти-А и анти-В являются обычно иммуноглобулинами М (IgM) и более активны при пониженной температуре. Иммунные групповые изоантитела чаще связаны с иммуноглобулинами G (IgG). В сыворотке могут, однако, встречаться все три класса групповых иммуноглобулинов (IgM, IgG и IgA). В молоке, слюне, мокроте часто находятся антитела секреторного типа (IgA). Около 90% иммуноглобулинов, обнаруживаемых в молозиве, относятся к классу IgA. Титр антител IgA в молозиве выше, чем в сыворотке. У лиц группы 0 оба типа антител (анти-A и анти-B) принадлежат обычно к одному классу иммуноглобулинов (см.). Как IgM, так и IgG групповые антитела могут обладать гемолитическими свойствами, т. е. связывать комплемент при наличии в строме эритроцитов соответствующего антигена. Напротив, антитела секреторного типа (IgA) гемолиза не вызывают, поскольку не связывают комплемент. Для агглютинации эритроцитов требуется в 50-100 раз меньше молекул IgM антител, чем молекул IgG групповых антител. Нормальные (естественные) групповые антитела начинают появляться у человека в первые месяцы после рождения и достигают максимального титра приблизительно к 5-10 годам. После этого титр антител держится на относительно высоком уровне в течение многих лет, а затем с возрастом происходит постепенное его снижение. Титр гемагглютининов анти-А в норме варьирует в пределах 1:64-1:512, а гемагглютининов антиВ – в пределах 1:16-1:64. В редких случаях естественные гемагглютинины могут быть выражены слабо, что затрудняет их выявление. Помимо гемагглютининов, в сыворотке здоровых людей встречаются и нормальные групповые гемолизины, но в невысоком титре. Гемолизины анти-А, как и соответственные им агглютинины, более активны, чем гемолизины анти-В. У человека могут появляться и иммунные групповые антитела в результате парентерального поступления в организм несовместимых в групповом отношении антигенов. Такого рода процессы изоиммунизации могут иметь место при переливании как цельной несовместимой крови, так и отдельных ее ингредиентов: эритроцитов, лейкоцитов, плазмы. Чаще всего встречаются иммунные антитела анти-А, которые образуются у лиц группы крови 0 и В. Иммунные антитела анти-В встречаются реже. Введение в организм веществ животного происхождения, сходных с групповыми антигенами А и В человека, может также приводить к появлению групповых иммунных антител. Иммунные групповые антитела могут появляться и в результате изоиммунизации в период беременности в случае принадлежности плода к группе крови, несовместимой с группой крови матери. Иммунные гемолизины и гемагглютинины могут возникать и в результате парентерального применения в лечебных целях некоторых препаратов, содержащих сходные с групповыми антигенами вещества. Сходные с групповыми антигенами человека вещества широко распространены в природе и могут быть причиной иммунизации. Они обнаружены и у некоторых бактерий. Отсюда следует, что некоторые инфекции также могут стимулировать образование иммунных антител по отношению к эритроцитам группы А и В. Образование иммунных антител по отношению к групповым антигенам представляет не только теоретический интерес, но имеет и большое практическое значение. Лица с группой крови 0αβ считаются обычно универсальными донорами, т. е. их кровь может быть перелита лицам всех групп без исключения. Однако положение об универсальном доноре не является абсолютным, поскольку могут встречаться лица группы 0, переливание крови которых вследствие наличия в ней иммунных гемолизинов и гемагглютининов с высоким титром (1:200 и более) может привести к летальным исходам. Среди универсальных доноров, таким образом, могут быть и «опасные» доноры, и поэтому кровь этих лиц может быть перелита только пациентам с одноименной (0) группой крови. Групповые антигены системы AB0, помимо эритроцитов, были найдены также в лейкоцитах и тромбоцитах. И. Л. Кричевский и Л. А. Шварцман (1927г.) впервые обнаружили групповые антигены А и В в фиксированных клетках разных органов (мозга, селезенки, печени, почек). Они показали, что органы людей группы крови А, как и их эритроциты, содержат антиген А, а органы людей группы крови В соответственно эритроцитам обладают антигеном. В дальнейшем групповые антигены были найдены почти во всех тканях человека, а также в клетках доброкачественных и злокачественных опухолей. Исключение составляет хрусталик глаза. Антигены А и В обнаружены в сперматозоидах, жидкости спермы. Особенно богата групповыми антигенами амниотическая жидкость, слюна, желудочный сок. Их мало в сыворотке крови и моче, а в цереброспинальной жидкости они практически отсутствуют. 4. Донорство Основным источником получения крови для переливания являются доноры. Донорство - это добровольная дача крови, ее компонентов, костного мозга и тканей или органов для их применения с лечебной целью. Донорами крови называют людей, добровольно дающих свою кровь для переливания. Слово «донор» произошло от латинского дарить. Упоминания о первых донорах в бывшем советском Союзе следует отнести к 1919 году, когда В. Н. Шамовым в клинике профессора С. П. Федорова было сделано первое переливание крови. Впервые вопрос о кадрах постоянных доноров был поставлен Н. Н. Еланским (1925) и позднее Э. Г. Гессе (1926). 22 апреля 1936 года Совет Народных Комиссаров издал специальное постановление “О кадрах доноров”. Донорство стало в Советском Союзе централизованным. Вопрос о платных донорах в США был решен в 1912 году, в Англии – в 1921 году, во Франции – в 1928 году. Доноров разделяют на следующие группы. Безвозмездные доноры. Безвозмездное донорство возникло в 60-х годах, когда люди сдавали свою кровь без денежной компенсации. Насколько это возможно, принцип добровольного безвозмездного донорства сохраняется и в настоящее время. Считается, что этот вид донорства является основой высокого качества донорской крови. Там, где за донорство крови платят, отмечается значительно больший риск передачи заболеваний через кровь от донора к реципиенту. Вознаграждение доноров также несет собой риск их здоровью, поскольку создает соблазн сдавать кровь более часто, чем это рекомендуется. Активные кадровые доноры (платное донорство) – лица, обратившиеся в учреждения службы крови для систематической дачи крови по собственной инициативе и дающие кровь несколько раз в год. Доноры резерва – лица, привлеченные к донорству в организованном порядке для однократной дачи крови, или же постоянные лица, состоящие на учете в учреждениях службы крови и дающие кровь по мере надобности. Доноры резерва дают кровь бесплатно. Доноры-родственники – лица, дающие кровь, как правило, однократно в отделениях переливания крови тех учреждений, в которых находятся на лечении близкие родственники. Доноры-родственники также дают кровь безвозмездно. По биологическим признакам доноры классифицируются следующим образом: 1. Доноры крови – лица, дающие кровь для заготовки консервированной крови или для прямых переливаний; 2. Доноры редких групп – лица, группа крови которых редко встречаются среди населения; 3. Доноры стандартных эритроцитов – лица, эритроциты которых имеют хорошо изученную антигенную структуру. Эритроциты этих доноров используют для приготовления стандартов крови, ее препаратов и компонентов; 4. Доноры плазмы – лица, у которых извлекается плазма с быстрым возвратом собственных форменных элементов; 5. Доноры иммунной плазмы – лица, у которых получают плазму или кровь, предварительно подвергнутые специальной иммунизации различными антигенами, а также доноры, у которых при определении иммунологических показателей выявляются специфические антитела определенной концентрации вследствие перенесенных инфекций; 6. Доноры клеток крови – лица, у которых извлекают отдельные клеточные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) методом цитофереза. При этом остающиеся компоненты крови сразу же реинфузируются в кровяное русло донора. Донором в нашей стране может стать любой дееспособный гражданин от 18 до 60 лет, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или её компоненты, годный по состоянию здоровья. Основным требованием к донорству является заповедь: «Максимум пользы больному – никакого вреда донору». Во-первых, донорская кровь не должна принести вред реципиенту. Во-вторых, взятие крови не должно нанести ущерб донору. В связи с этим к донорам предъявляются определенные требования. Кандидат в доноры обязательно проходит предварительный медицинский отбор. Он осуществляется для выявления лиц, имеющих временные и постоянные противопоказания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве. 4.1. Противопоказания к донорству Заболевания, перенесенные независимо от давности заболевания: СПИД, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, остеомиелит; Перенесенные операции по поводу злокачественных опухолей, эхинококкоза или другим причинам с удалением какого-нибудь крупного органа - желудка, почки, желчного пузыря и др. В случае, если выполнялись другие операции, в том числе аборт, доноры допускаются к даче крови не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления с представлением справки о характере и дате операции; Наличие в анамнезе гемотрансфузий в течение последнего года; Малярия при наличии приступов в течение последних 3-х лет. Лица, вернувшиеся из стран, эндемичных по малярии (тропические и субтропические страны, Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Америка), не допускаются к донорству в течение 3 лет; После других перенесенных инфекционных заболеваний взятие крови разрешается через 6 месяцев, после брюшного тифа - по прошествии одного года после выздоровления, после ангины, гриппа и острых респираторных заболеваний - через 1 месяц после выздоровления. Слабое физическое развитие, истощение, явления авитаминоза, выраженные нарушения функции желез внутренней секреции и обмена веществ; Сердечно-сосудистые заболевания: вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь II-III степени, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, крронаросклероз, эндартериит, эндокардит, миокардит, пороки сердца; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит, холецистит, хронический гепатит, цирроз печени; Нефрит, нефроз, все диффузные поражения почек; Органические поражения центральной нервной системы и психические болезни, наркомания и алкоголизм; Бронхиальная астма и другие аллергические заболевания; Отосклероз, глухота, эмпиема придаточных пазух носа, озена; Остаточные явления ирита, иридоциклита, хориоидита, резкие изменения глазного дна, миопия более 6 диоптрий, кератит, трахома; Распространенные поражения кожи воспалительного, особенно инфекционного и аллергического характера (псориаз, экзема, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы, трихофития и микроспория, фавус, глубокие микозы, пиодермия и фурункулез); Периоды беременности и лактации (женщины могут быть допущены к. даче крови через 3 месяца после окончания периода лактации, но не ранее, чем, через год после родов); Период менструации (кроводача разрешается через 5 суток после окончания менструации); Прививки (взятие крови от доноров, получивших профилактические прививки убитыми вакцинами, допускается через 10 дней после прививок, живыми вакцинами - через 1 месяц, а после прививок против бешенства - через один год); после кроводачи донор может быть привит не ранее чем через 10 дней; Лихорадочное состояние организма (при температуре тела 37°С и выше); Изменения в периферической крови: содержание гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, количество эритроцитов менее 4, 0 • 1012л у мужчин и 3, 9 • 1012л у женщин, 'скорость оседания эритроцитов более 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч у женщин; положительные, слабоположительные и сомнительные результаты серологических реакций на сифилис; наличие антител к ВИЧ, антигена гепатита В, повышение содержания билирубина. Временными противопоказаниями к донорству, по рекомендациям ВОЗ, являются прием некоторых лекарственных средств. После приема антибиотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов - на 3 дня с момента последнего приема лекарств. Каждый донор перед сдачей крови проходит обязательное обследование: у него собирают анамнез, проводят тщательный медицинский осмотр и специальное обследование для выявления противопоказаний к даче крови и исключения возможности передачи с кровью возбудителей инфекционных заболеваний. Кроме того, проводится серологическое, вирусологическое и бактериологическое обследование донорской крови. Обязательно проводят исследование реакции Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и СПИДа. Разовая доза дачи не должна превышать 450 мл цельной крови. В течение года доноры могут давать кровь независимо от дозы не более 5 раз с интервалами между дачами крови не менее 60 дней. После 5-кратной дачи крови делают перерыв на 3 месяца. При соблюдении такого режима дачи крови в организме донора не отмечается патологических нарушений. |