эпидуралка в родах. Основные положения Положение 1
 Скачать 23.96 Kb.
|
|
Основные положения Положение 1. До 25-30% женщин характеризуют родовую боль как сильную, чрезмерную, и соответственно боль мо жет нанести вред, как организму матери, так и плода и новорождённого. Положение 2. При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": «Статья 19. Право на медицинскую помощь: 5. Пациент имеет право на:… 4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американское общество Акушеров и Гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача. При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос - достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов. Положение 3. При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин. Проводящие пути боли при родах:
Положение 4. Нейроаксиальная аналгезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна учреждениях родовспоможения любой группы (Уровень 1А). Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG)). Положение 5. Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной аналгезии. Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для нейроаксиальных методов обезболивания родов. Показания к эпидуральной аналгезии в акушерстве Показания для проведения эпидуральной аналгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения): Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень 1А). Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень 1В). Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень 2С). Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень 2А). Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень 2С). Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах: Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток. Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной аналгезии на второй период родов). Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Преждевременные роды. Плацентарная недостаточность. Крупный плод. Операция кесарева сечения. Противопоказания к нейроаксиальной аналгезии/анестезии в акушерстве
Положение 6. Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной аналгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Положение 7. Для безопасного применения эпидуральной аналгезии, а также других методов нейроаксиальной аналгезии необходимо руководствоваться 10 принципами безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA, (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 16, 2013):
Безопасность нейроаксиальной аналгезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов:
Положение 8. Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной аналгезии:
Положение 9. Эпидуральная аналгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно:
Положение 10. В настоящее время при проведении нейроаксиальной аналгезии в акушерстве применяются только три основных местных анестетика: лидокаин (табл. 5), бупивакаин (табл. 4) и ропивакаин (табл. 3). Современные местные анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении кокаина). Свойства местных анестетиков указаны в табл. 6. Таблица 3 Дозы ропивакиана (наропина), рекомендуемые для эпидуральной анестезии
Таблица 4 Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
Таблица 5 Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.
Таблица 6 Основные свойства местных анестетиков
Таблица 7 Начальные дозы местных анестетиков, рекомендуемые для обезболивания родов нейроаксиальными методыми аналгезии
Для обезболивания родов методом эпидуральной аналгезии оптимальным препаратом является ропивакаин, что неисключает применения других местных анестетиков, а для низкодозной спинальной аналгезии – гипербарический бупивакаин. Для усиления аналгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости следует избегать их использования. Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используется адреналин -1,25-5,0 мкг/мл – разведение 1:800,000 - 1:200,000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином). Положение 11. Технология проведения эпидуральной аналгезии для обезболивания родов представлена ниже. Эпидуральная аналгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.
Положение 12. Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов (в условиях нейроаксиальной аналгезии или без неё) уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Положение женщины на спине во время родов может снижать сократительную деятельность матки, а у некоторых женщин уменьшать маточно-плацентарный кровоток [Lawrence A., Lewis L., Hofmeyr G.J., Styles C. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 2013.]. Абсолютных доказательств влияния «ходячей аналгезии» на исход родов для матери, плода и новорожденного в настоящее время нет, это не является обязательным компонентом в родах, но такая активность женщины свидетельствует о минимальном моторном блоке в условиях нейроаксиальной аналгезии. Положение 13. Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной аналгезии: токсичность местных анестетиков для плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль), можно выполнять только при открытии шейки матки на 3-4 см. При соблюдении технологии проведения эпидуральной аналгезии, тщательный учет показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимание с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений. Положение 14. Степень открытия шейки матки на момент выполнения нейроаксиальных методов аналгезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Отказ от нейроаксиальной аналгезии не должен быть основан на степени раскрытия шейки матки (Уровень 1А). Положение 15. Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для нейроаксиальной аналгезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне аналгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки. Положение 16. Проведение нейроаксиальной аналгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной аналгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактики (Уровень 2А). Положение 17. Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением II периода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:
Положение 18. При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения эпидуральная аналгезия переходит в анестезию продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Можно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовом зале и затем транспортировать женщину в операционную (только расположенную на одном этаже) на каталке с учетом латентного периода для развития полной картины анестезии, который может продолжаться 15-20 мин. Положение 19. К техническим осложнениям при проведении эпидуральной аналгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненеия пункции и катетеризации эпидурального простсранства, а при ехнической возможности – УЗИ-навигация. Положение 20. Применение антикоагулянтов во время беременности и в послеродовом периоде требует тщательного соблюдения временных интервалов между введением антикоагулянта и выполнением нейроаксиальной аналгезии/анестезии, введением и удалением катетера в эпидуральном пространстве. При подозрении на развитие эпидуральной гематомы требуется срочное МРТ и КТ исследование и оптимальный результат может быть достигнут, если гематома устранена в первые 8 ч после установления диагноза. Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*
*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ Положение 21. Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальной аналгезии/анестезии и уметь их предупреждать и лечить. К группе немедленных осложнений относятся:
В группу отсроченных осложнений включают:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||