Реферат. Основные принципы хирургического лечения околоносовых пазух
 Скачать 41.16 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А.ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра оториноларингологии Реферат на тему: «Основные принципы хирургического лечения околоносовых пазух» Работу выполнила Студентка лечебного факультета Пермь, 2020г. Содержание: Актуальность Анатомия полости носа и околоносовых пазух История возникновения эндоскопической хирургии околоносовых пазух Принципы эндоскопической хирургии околоносовых пазух Показания к выполнению эндоскопических функциональных операций Противопоказания к проведению эндоназальной эндоскопической хирургии Возможные осложнения FESS Преимущества эндоскопического метода Хирургия верхнечелюстной пазухи Эндоскопическая инфундибулотомия Частичная передняя этмоидэктомия. Сфеноэтмоидэктомия Хирургия лобной пазухи Заключение Список литературы Актуальность Заболевания слизистой носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛOP-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных пациентов С 1981-1990 годы среди пациентов, госпитализированных в ЛОР-стационар, количество пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1,5-2 % и достигло 52,7 %. Согласно исследованиям С.Б. Мосихина и A.C. Лопатина (2004) количество пациентов с синуситами увеличивается с каждым годом и сохраняет лидерство среди заболеваний верхних дыхательных путей. Следует отметить, что основная часть больных принадлежит к лицам работоспособного возраста от 18 до 55 лет. Таким образом проблема из медицинской превращается в медико-социальную. Заболевания ОНП до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому и рецидивирующему течению и недостаточностью традиционных методов лечения. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа на сегодняшний день является основным направлением хирургического лечения околоносовых пазух. В основе различных техник эндоскопической хирургии лежит использование эндоскопов для доступа к околоносовым пазухам вместо наружных подходов. Концепция заключается в восстановление аэрации дренирования околоносовых пазух, используя атравматические, минимально-инвазивные манипуляции, максимально сохраняющие слизистую оболочку и способствующие восстановлению нормальной физиологии. Функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух (международное название FESS – functional endoscopic sinus surgery) — это современный метод хирургического лечения ЛОР-заболеваний путём проведения малоинвазивного вмешательства в полости носа с помощью особых микроинструментов и под контролем специальной увеличительной эндоскопической оптики. Анатомия полости носа и околоносовых пазух Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела: наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи. Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей. Полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия – ноздри и задние – хоаны, ведущие в носоглотку. Каждая половина носа имеет четыре стенки: медиальная стенка, или перегородка носа, образована: четырехугольным хрящом в переднем отделе; перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе; сошником в нижнезаднем отделе. Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды. Нижняя стенка, или дно полости носа, образована: альвеолярным отростком верхней челюсти; небным отростком верхней челюсти; горизонтальной пластинкой небной кости. Латеральная стенка, образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа – носовые раковины, под ними расположены соответствующие носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой. В нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных; В средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе – канал лобной пазухи, в средней части хода – передние и средние клетки решетчатой кости; В верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную. Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки. Имеется четыре пары пазух: Верхнечелюстная пазуха (гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до 20 см3. Передняя стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи. Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов. Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба. Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой. Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки: 1.нижнюю глазничную – самую тонкую, 2.переднюю – самую толстую до 5-8 мм, 3.заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и 4.внутреннюю – перегородку. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать. Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход. Клиновидная, или основная пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность. История возникновения эндоскопической хирургии околоносовых пазух Уже в конце 19 века были сформированы принципы оперативного лечения придаточных пазух носа (ППН) (Caldwell V., 1898; Luc H., 1900; Denker A., 1905). Очень многое изменилось с появлением эндоскопов. Он был разработан в Европе Мессерклингером и Штаммбергером, а в США распространился в середине 1980-х годов. Операция направлена на восстановление функциональной физиологии, аэрации и дренирования пазух через остиомеатальный комплекс, ограничив до минимума хирургическое вмешательство. В нашей стране этот метод получил распространение в конце 90-х годов. Появление эндоскопов и специальных инструментов сделало такие операции возможными. Такие операции стали называть FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery, Функциональная Эндоскопическая Хирургия Пазух), подчеркивая, что цель операции заключается в восстановлении нормальной функции пазух. Functional Endoscopic Sinus Surgery - Функциональная Эндоскопическая Хирургия Пазух Термин «FESS» был предложен в 1985 году D. Kennedy и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне боковой стенки носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой карман. Массенклингер – основоположник эндоскопической хирургии околоносовых пазух. В течение многих лет он возглавлял ЛОР клинику в г. Грац, Австрия. Именно он разработал эндомикроскопические методы хирургического лечения болезней носа и ОНП. Его преемником стал проф. Heinz Stammberger, один из наиболее авторитетных специалистов в области FESS. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух в России В России теоретические и практические основы для развития FESS заложены в работах таких корифеев как Г.З. Пискунова, С.З Пискунова, В.С Козлова, А.С Лопатина и др. Принципы эндоскопической хирургии околоносовых пазух На основании результатов данных исследований были сформулированы фундаментальные принципы хирургии ОНП. Необходимо оставить пазуху функционирующим механизмом, если только это возможно По мере возможности следует оставлять нетронутым естественное соустье. Стараться вскрывать пазухи таким образом, чтобы струя вдыхаемого воздуха не направлялась непосредственно в их полость. Вмешательства на перегородке носа и носовых раковинах не должны изменять прохождение струи вдыхаемого воздуха так, чтобы она направлялась к естественным отверстиям ОНП. Разработка щадящих методик операций на ОНП требует выполнения двух условий: Сохранения анатомических структур и нанесения минимального вреда выполняемым ими функциям. Полного удаления из полости носа и ОНП патологически измененных тканей, которые при несоблюдении этого требования могут стать причиной рецидива синусита. В достаточно молодом направлении – эндоскопической внутриносовой хирургии – сейчас четко просматриваются две тенденции: Одна из них предлагает более широкое вскрытие пораженных ОНП, обычно за счет резекции крючковидного отростка, наиболее ценной в функциональном отношении слизистой оболочки естественных соустий и синусов и удаление измененной слизистой оболочки. Вторая тенденция характеризуется стремлением устранить имеющуюся патологию ОНП без их широкого вскрытия, с сохранением основных анатомических образований. Показания к выполнению эндоскопических функциональных операций: Острые и хронические, серозные и экссудативные синуситы; Ограниченные полипозные синуситы; Грибковые воспалительные процессы в пазухах; Кисты в носовых пазухах; Инородные тела в полости носа и околоносовых пазухах; Буллы и гиперплазия слизистой полости носа и околоносовых пазух; Дакриоциститы. Противопоказания к проведению эндоназальной эндоскопической хирургии: Внутричерепные и орбитальные риногенные осложнения; Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух; Остеомиелит в области околоносовых пазух; Рубцовая и костная облитерация области соустий после предыдущих операций на околоносовых пазухах. Возможные осложнения FESS: Большинство осложнений FESS связано с орбитальной или внутричерепной травмой. Орбитальные осложнения выделяются от периорбитального экхимоза до гематомы глазницы и слепоты. Своевременная диагностика начавшегося орбитального осложнения может предотвратить дальнейшее повреждение органа зрения. Значительное внимание требуют появление анизокории и проптоза. Мерами по уменьшению внутри орбитальных осложнений является назначение топических глюкокортикостероидов, манитола или выполнение орбитальной декомпрессии с помощью латеральной кантотомии, наружной этмоидэктомии или эндоскопической орбитальной декомпресии. Внутричерепные осложнения включают возникновение: ликвореи, менингита, прямого повреждения вещества мозга, сонной артерии напряженного пневмоцефалита. Наиболее часто травмы вещества мозга возникает в области продырявленной пластинки и крыши решетчатого лабиринта. При своевременной интраоперационной диагностике начавшегося осложнения эффективность эндоскопического закрытия дефекта составляет 90%. Другими осложнениями FESS является: Травма носослезного канала, Аносмия, Кровотечение из решетчатой и клиновидной пазухи, Образование синехий Развитие вторичной мукоцилиарной дисфункции при чрезмерной резекции анатомических структур. Преимущества эндоскопического метода Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Эндоскопический метод проводится с помощью – эндоскопа. Он позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, не прибегая при этом к разрезу нормальных тканей, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей. Целью эндоскопической хирургии является расширить отверстие пазух. Обычно околоносовые пазухи открываются в полость носа тонким костным каналом, покрытым слизистой оболочкой. При воспалении эта оболочка набухает и таким образом закрывается выход из пазухи. Эндоскопическая хирургия позволяет расширить костный канал пазухи. Поэтому, даже если в последующем у пациента будет иметь место воспаление слизистой носа и выходного канала пазухи либо их аллергический отек, то закупорки отверстия околоносовой пазухи не будет. Это значительно облегчает дальнейшее лечение воспалений околоносовых пазух. Кроме того, инструментарий эндоскопической техники позволяет легко удалять всевозможные ткани в полости пазухи, например, полипы или кисты. Недавнее усовершенствование эндоскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях околоносовых пазух - система компьютерной навигации. Она позволяет создавать на экране монитора трехмерное изображение околоносовых пазух, что облегчает врачу диагностику и проведение оперативного вмешательства. Хирургия верхнечелюстной пазухи Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению; наличие новообразования, кист, инородных тел. Вскрытие верхнечелюстной пазухи может производиться несколькими методами: микрохирургическим, эндоназальным или же радикальным. В ходе операции доступ к пазухе может быть получен через средний или нижний носовые ходы, переднюю стенку пазухи, бугор верхней челюсти или альвеолу зуба. Техника операции (способ Колдуэлла -Люка). Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез проводят по переходной складке верхнего свода преддверия рта от второго резца до второго большого коренного зуба. Рассекают одномоментно слизистую оболочку и надкостницу. Слизисто-надкостничный край раны отодвигают кверху распатором, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить n. infraorbitalis, выходящий на 68 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом, стамеской Воячека, бором или специальным трепаном пробивают отверстие в гайморову пазуху, причем вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Отверстие расширяют до 1,5 см в диаметре, чтобы оно стало достаточным для осмотра всей полости и доступным для удаления гноя и выскабливания костной ложечкой всей полипозно измененной слизистой оболочки. При этом следует иметь в виду опасность обнажения корней зубов. Здоровую слизистую оболочку оставляют на месте. Если выскабливание слизистой оболочки производится достаточно быстро, большого кровотечения обычно не бывает. Когда кровотечение все же начинается, полость орошают 3% раствором перекиси водорода или на несколько минут тампонируют, после чего можно продолжать операцию. Для того чтобы отток отделяемого из полости происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Из слизистой оболочки в области нижнего носового хода выкраивают лоскут с основанием книзу, заворачивают через образованное в кости окно в гайморову пазуху и прижимают тампоном ко дну пазухи. Некоторые хирурги иссекают этот лоскут во избежание его смещения и зарастания созданного отверстия. Разрез, сделанный в преддверии полости рта, зашивают наглухо. Пазуху тампонируют через ноздрю, пользуясь сделанным отверстием между пазухой и носовым ходом. Способ Денкера отличается от операции по Колдуэлла-Люку тем, что, кроме трепанации в области собачьей ямки, удаляют внутреннюю стенку гайморовой полости по нижнему носовому ходу до грушевидного отверстия. Микрохирургическая гайморотомия подразумевает, что через ротовую полость (над четвертым-пятым зубом со стороны щеки) в передней стенке верхнечелюстной пазухи делается небольшое (всего несколько миллиметров) отверстие. Через это отверстие врач вводит микроскоп и необходимые для манипуляций инструменты, удаляет гной, слизь и прочий накопившийся материал. Через это же отверстие полость промывается антисептиками и лекарственными растворами. Эндоназальный доступ предусматривает расширение естественного соустья, соединяющего гайморову пазуху с носовым ходом. Возможен вариант, при котором, вместо расширения существующего, формируется искусственно соустье на уровне среднего или нижнего носового хода. Проводится всё то де извлечение патологического содержимого и промывание пазухи. Эндоназальные подходы пользуются все больше популярностью в силу следующих причин: минимальный травматизм – хирурги стараются расширять существующие соустья пазух; отсутствие синяков и отеков после операции; удобство для хирурга – он получает полноценный и детальный осмотр пазухи под разными углами; малый процент осложнений и рецидивов гайморита после оперативного вмешательства; быстрая реабилитация пациента – краткий послеоперационный период. Кроме того, для эндоназальной гайморотомии нехарактерные, но все же присутствующие осложнения радикальной гайморотомии: повреждение тройничного нерва, образование свища и обильное кровотечение. Также возможен трансальвеолярный доступ (по Заславскому-Нейману), когда на месте вырванного зуба верхней челюсти открывается доступ в пазуху. Метод применяется реже из-за того, что ограничивает возможности врача в плане обзора пазухи и проведения необходимых манипуляций. Чаще всего применяется для устранения осколка зуба, оставшегося после удаления. Эндоскопическая инфундибулотомия Частичное удаление крючковидного отростка для выявления естественных соустий верхнечелюстной пазухи. Дренажная зона лобной пазухи не изменяется. Верхнечелюстная пазуха может быть выделена в различной степени: I: заднее удлинение естественного устья =1 см; II: задне-нижнее удлинение = 2 см; III: Полное удаление крючковидного отростка. Операция позволяет восстановить отток секрета из околоносовых пазух в полость носа и свободное носовое дыхание. Выполняется эндоназальным доступом с помощью эндоскопического оборудования, может быть одно- или двусторонней. В процессе вмешательства крючковидный отросток прокалывают серповидным скальпелем, после чего производят его парциальную резекцию или полное иссечение. По показаниям инфундибулотомия может дополняться конхопексией, микрогайморотомией и другими операциями. Частичная передняя этмоидэктомия. Этмоидэктомия - процедура, которая включает в себя удаление перегородок между пазухами решетчатой кости с целью создания более крупных полостей пазух. Эта процедура лечит инфекции носовых пазух и непроходимость носовых пазух, которые были причиной хронических проблем носовых пазух. Процедура также может включать удаление полипов носа, присутствующих в решетчатых костях. Частичная этмоидэктомия или остиомеатальная резекция проводится в случаях ограниченного заболевания передних клеток решетчатой пазухи. При диффузном заболевании лабиринта выполняется тотальная этмоидэктомия в сочетании с синусотомией клиновидной пазухи. Предполагаемое отверстие в клиновидной пазухе служит критическим ориентиром задней границы вскрытия и удаления пораженных тканей. Тотальная сфеноэтмоидэктомия применяется у пациентов с множественными полипами полости носа в сочетании с бронхиальной астмой или без нее. Показания. Выполняется пациентам с хроническими синуитами, резистентными к медикаментозному лечению, имеющие радиологические доказательства присутствия патологии пазухи. Хирургическое лечение хронических этмоидитов включает в себя не только экстирпацию пораженного участка лабиринта, но и реверсию изменений слизистой оболочки верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазух путем расширения отверстий и улучшения вентиляции их полостей. Другая большая группа пациентов включала больных с полипами слизистой полости носа и бронхиальной астмой или без нее, а также с установленной атопией. Доминирующим симптомом являлась обструкция носа, с присоединением вторичной инфекции на фоне снижения секреции. Сфеноэтмоидэктомия Это частичное вскрытие передних и полное вскрытие задних решетчатых клеток, объединение со сфеноэтмоидальным карманом в который открывается устье клиновидной пазухи. Устья верхнечелюстной пазухи и клиновидной пазухи могут быть расширены в различной степени I: простое расширение устья клиновидной пазухи II: удаление верхней половины передней стенки клиновидной пазухи; III: удаление всей передней стенки клиновидной пазухи. Основание и латерально от перегородки к боковой стенке клиновидной пазухи Хирургия лобной пазухи (вскрытие лобной пазухи (фронтотомия)) Фронтотомия современное, малотравматичное хирургическое вмешательство, которое применяется при фронтитах с осложнениями. Операция может проводиться как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. Во время данной процедуры из лобной пазухи удаляются поврежденные ткани и гной, после этого формируется широкое соустье между носовой полостью и пазухой. Показания: гнойное воспаление пазухи, наличие инородных тел, кисты. Техника операции (способ Киллиана). Разрез делают сразу до надкостницы. Начинают его по брови и заворачивают медиально по носовой кости до уровня нижнего края глазницы. Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 57 мм, второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Распатором отслаивают надкостницу кверху и книзу, щадя образованный из нее мостик. Вскрытие пазухи производят чаще через глазничную стенку, так как она значительно тоньше передней и легче вскрывается. При подтверждении диагноза гнойного воспаления долотом сносят всю переднюю стенку пазухи. Удаляют костной ложечкой патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Вторым этапом операции является резекция лобного отростка верхней челюсти, после чего устанавливается довольно широкое сообщение с полостью носа. При необходимости вскрывают решетчатые клетки. Лобную пазуху дренируют через носовую полость. Накладывают швы на кожную рану. Костно-надкостничный мостик препятствует западению и втягиванию кожи в дефект кости, обеспечивая хороший косметический результат, тем более что рубец на коже хорошо скрывается волосами брови. Эндоскопическая фронтотомия Эндоскопическая фронтотомия представляет собой оперативное вмешательство на лобных пазухах, осуществляемое эндоназально с применением ригидных эндоскопов с разными углами обзора. Этот способ хирургического лечения широко применяется во всем мире для лечения патологии фронтальных синусов. Лобная пазуха — анатомическая область, наиболее неудобная для выполнения различных манипуляций в ее проекции. Фронтоэтмоидэктомия с дренированием лобной пазухи То же, что и фронтэктомия, плюс дренаж лобной пазухи в различной степени I: удаление зазубренного отростка возле основания черепа или средней носовой раковины без каких-либо других мер; II: расширение дренажной зоны лобной пазухи. III: удлиненное эндонозальное раскрытие лобной пазухи путем удаления межлобной перегородки Обеспечивают срединный дренаж лобной пазухи В послеоперационном периоде важным является уход за полостью носа, когда удаляются сгустки и корки, а также осуществляется эндоскопический контроль за расширенными соустьями пазух. Врач также назначает противовоспалительные и антибактериальные препараты. Это позволяет предотвратить спаечный процесс и способствует лучшему заживлению слизистой в прооперированной области. Заключение Таким образом, использование методики FESS позволяет максимально сохранить анатомию полости носа и его синусов и восстанавить нормальное носовое дыхание. Эндоскопические операции легче переносятся пациентами, позволяют выписывать пациента из стационара значительно раньше, чем при использовании классических техник ринохирургии. После оперативного вмешательства восстановительный период занимает один месяц. Список литературы: Атлас оперативной оториноларингологии / под ред. В.С. Погосова. - М.: Медицина, с. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов // 1991. - С. 52-63. Пискунов С.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии/ С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов// Москва, 1991. - С. 52-63. Нейрооториноларингология: руководство для врачей. - СПб: Гиппократ, С Бабияк В.И., Янов Ю.К. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Синуситы: современный взгляд на проблему // Consilium Medicum. - 2003. - Т.5. -№4. - С.12-217. Магомедов М.М. Эндоскопическая эндоназальная микрохирургия в практике оториноларинголога // Вест. оторинолар. - 2006. -№5. - С.53-55 Сватко Л.Г., Покровская Е.М., Рафаилов В.В. Внедрение методов малоинвазивной хирургии в условиях стационарзамещающих технологий // Российская оториноларингология. - Приложение. - 2007. - С.426-428. Гаврилова И.С., Попов В.В. Современные методы эндоназального эндоскопического лечения полипозных гаймороэтмоидитов // Российская ринология. - 2005. - №2. - С.89. |