ирригационные растворы. Основные стандартные ирригирующие растворы раствор гипохлорита натрия (Naoci) 35 %
 Скачать 28.43 Kb.
|
|
Основные стандартные ирригирующие растворы: – раствор гипохлорита натрия (NaOCI) 3–5 %; – раствор хлоргексидина (Solution Chlorhexidini bigluconatis) 2 %; – раствор ЭДТА 17 %. Гипохлорит натрия (NaOCl) — наиболее эффективный дезинфицирующий раствор по данным литературы. Сегодня он считается золотым стандартом дезинфекции в эндодонтии. Гипохлорит натрия является сильным окислителем и обладает параметрами, совместимыми с внутренней средой организма, поскольку приближается по своему действию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора. Механизм действия гипохлорита натрия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных ферментах клеток микроорганизмов. Бактерицидность снижается в присутствии органических веществ ввиду задержки образования кислоты, поэтому необходима многократная замена раствора. Свойства гипохлорита натрия: – уникальная способность растворять органическое содержимое корневых каналов: некротические ткани, продукты распада или обрывки экстирпированной пульпы; – рН = 11–12; – выраженная антимикробная активность, атомарный хлор, который, соединяясь с аминогруппами, образует хлорамин — широко известное дезинфицирующее средство. В результате протекающих с белками химических реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не свертываются. Образующийся в результате растворения белков тканей хлорамин обеззараживает уже освобожденный от органики дентин корневого канала. Содержимое латеральных канальцев или апикальной дельты, которые невозможно обработать инструментально, подвергается растворению, что позволяет затем эффективно продезинфицировать и запломбировать корневой канал . Гипохлорит натрия в эндодонтии выполняет функции антисептика, растворителя некротизированных и фиксированных тканей (в частности инфицированного предентина), эмульсии, уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероятность заклинивания инструмента. Гипохлорит натрия проявляет максимальную эффективность в корневом канале при достаточном объеме и экспозиции по времени. При многократном промывании корневого канала раствор гипохлорита натрия проникает в труднодоступные отделы, что способствует полноценному удалению органических тканей. Правила работы с гипохлоритом натрия: – оптимальный объем препарата на один корневой канал должен составлять не менее 15–20 мл при воздействии в течение 30–40 мин; – оптимальная рабочая температура для растворения органики 21–40 °С; – максимальный бактерицидный эффект при нагревании до 37 °С; – использование гипохлорита натрия, как и любого ирриганта, должно быть ограничено пространством корневого канала, так как препарат раздражает не только периодонт, но может вызвать поражение слизистой оболочки рта; – для нейтрализации остатков химически активного агента заканчивать обработку канала следует промыванием дистиллированной водой. В эндодонтии применяются концентрации раствора от 0,5 до 5,25 % (оптимальная — 3 %): в целях безопасности при обработке апикальной трети корневого канала рекомендуется использовать 0,5–1,5%-ный раствор, при работе в средней части канала — 2,5–3%-ный, в полости зуба и коронковой трети для лучшего антибактериального эффекта — 5%-ный . Концентрированные растворы гипохлорита рационально применять преимущественно на начальном этапе химико-инструментальной обработки корневых каналов для растворения остатков органических тканей. При дальнейшем прохождении каналов для их дезинфекции и вымывания дентинных опилок достаточно использовать низкоконцентрированные, но теплые растворы гипохлорита, так как увеличение температуры раствора ведет к усилению его активности и антимикробного действия . Активность гипохлорита натрия в зависимости от температуры Следовательно, подогрев повышает активность растворов гипохлорита натрия таким образом, что практически нивелирует разницу между 0,5%-ным и 5%-ным растворами и позволяет эффективно и безопасно работать с растворами более низкой концентрации на всех уровнях корневого канала. При комнатной температуре активность значительно выше у концентрированных растворов. Соблюдение правил применения гипохлорита, варьирование концентраций растворов позволит избежать осложнений при эндодонтическом лечении. Концентрация, указанная на упаковке, не должна быть догмой — она должна служить исходной цифрой при приготовлении соответствующего клинической ситуации раствора. Антисептик вводят в систему канала с помощью ирригационных эндодонтических шприцев и игл, поэтому удобно иметь сразу несколько с разными концентрациями раствора. Осложнения, связанные с использованием гипохлорита натрия: – ослабление индивидуальных антибактериальных свойств других ирригантов; – фрагментация инструментов вследствие их коррозии, возникающей в случае применения гипохлорита с высокой концентрацией (более 5 %); – при взаимодействии гипохлорита натрия с органикой в системе канала может образовываться воздушная пробка, приводящая к развитию вторичной инфекции или послеоперационных болей; – болевой симптом, отек и некроз околозубных тканей при выведении гипохлорита натрия за апекс. При работе с гипохлоритом натрия необходимо применять меры предосторожности: использовать коффердам, слюноотсос, пылесос — из-за способности раствора в больших концентрациях вызывать раздражение не только периодонта, но и слизистой оболочки рта в месте контакта . Большинство осложнений от применения гипохлорита натрия наблюдается в результате его случайного выхода за верхушку корня. Это может вызвать интенсивную реакцию тканей и сильную боль, даже в области, где была проведена анестезия для лечения зубов, отек, профузное кровотечение, как из интерстициальных тканей, так и из зуба, а в некоторых случаях развитие вторичной инфекции и парестезии Применение гипохлорита натрия можно сочетать с 3%-ным раствором перекиси водорода. Перекись водорода широко применяется в качестве раствора для промывания корневых каналов поочередно с NaOCI благодаря кратковременному, но выраженному эффекту пенообразования при смешении данных веществ, что способствует механическому вымыванию тканевых остатков и микроорганизмов из канала. Преимущества сочетанного применения NaOCI и Н2О2: пенообразование, растворяющий эффект NaOCI, дезинфицирующий и отбеливающий эффект обоих растворов. Взаимодействие между NaOCI и H2O2 классически описывается следующей реакцией: NaOCI + H2O2 → NaCI + H2O + 2О2 (где О — это атомарный кислород, превращающийся в О2). Shiozawa настаивает на том, что реакция значительно сложнее и ведет к образованию двух видов активного кислорода (ROS): радикала анион супероксида (О2) и радикала гидроксила (ОН). Оба ROS активны и демонстрируют более выраженный антибактериальный эффект, чем чистая перекись водорода. Однако активные радикалы ROS могут вызывать раздражение периапикальных тканей, в связи с этим перед пломбированием рекомендуется промывать корневой канал чистой дистиллированной водой. Хлоргексидин (синонимы: гибитан, corsodil) — производное четвертичных аммониевых соединений, с целью ирригации применяется наиболее широко. Он представляет собой катионический бигуанид с оптимальным антимикробным действием в пределах рН от 5,5 до 7,0. Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибы. Механизм его действия связывают с адсорбцией раствора на стенку микроорганизма, что вызывает утечку внутриклеточных компонентов. Бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких. В отечественной стоматологии применяется 0,05%-ный раствор, по данным зарубежной литературы, рекомендуются к использованию 0,2–2%-ные растворы. Проведенными экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что по антимикробному эффекту 0,2%-ный раствор хлоргексидина подобен 0,5%-ному раствору гипохлорита натрия, а 1–2%-ные растворы и гели хлоргексидина обладают способностью останавливать рост и элиминировать Enterococcus faecalis из корневого канала и дентина [20, 23]. Более высокая концентрация препарата обеспечивает эффективность в глубоких слоях дентина. Хлоргексидин легко адсорбируется к тканям зуба и слизистой оболочке, что обеспечивает длительное постепенное выделение препарата. Хелаты (комплексоны) — группа химических веществ, которые в настоящее время успешно используются в эндодонтии. Хелатные соединения применялись в эндодонтии еще в 1957 г. врачом Nygaard-Oslby. 20 Наиболее широкое применение нашли препараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В практике чаще используют 10–20%-ные нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Механизм действия препаратов на основе ЭДТА — захват и связывание ионов кальция из дентина с образованием хелатного соединения. В результате химической реакции пристеночный дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую слабое сопротивление при механической обработке корневых каналов ручными и машинными инструментами, что способствует удалению смазанного слоя. Препараты ЭДТА в присутствии гипохлорита натрия действуют как окислитель и как смазка (лубрикант) для канала, а также способствуют хемомеханическому его расширению. Они эффективно размягчают минерализованный дентин, облегчая прохождение, очистку и формирование стенок канала, особенно корневого дентина Совместимость ирригационных растворов: 1. При взаимодействии гипохлорита натрия и хлоргексидина образуются преципитаты, содержащие железо и парахлоранилин, имеющие коричнево-красный оттенок (рис. 7). Рис. 7. Коричнево-красные преципитаты 2. При взаимодействии гипохлорита натрия и ЭДТА уменьшается выделение хлорина и снижается действие гипохлорита натрия. 3. Гипохлорит натрия в сочетании с перекисью водорода: – по мнению одних авторов: дает хорошее пенообразование, суммируются дезинфицирующие свойства обоих препаратов, усиливается отбеливающий эффект, но не удаляется смазанный слой; – по мнению других авторов: антимикробная активность не увеличивается, снижается активность гипохлорита натрия разрушать протеины, пузырьки кислорода остаются на стенках в ответвлениях канала и мешают проникновению новых порций гипохлорита натрия, а выходя за апекс, провоцируют боль. 4. Гипохлорит натрия и гидроксид кальция реагируют с образованием Ca(OCl)2 и 2NaOH; сочетание препаратов возможно только для вымывания кальция из канала. 5. При взаимодействии хлоргексидина и ЭДТА образуются белые преципитаты, снижающие способность хелатных соединений к удалению смазанного слоя (рис. 8). Для нейтрализации остатков химически активного вещества перед применением следующего препарата необходимо промывание дистиллированной водой. Правила проведения процедуры ирригации: – тщательная изоляция рабочего поля коффердамом для предотвращения попадания ирригантов на слизистую оболочку рта; – для промывания каждого канала необходимо использовать 5–10 мл раствора ирриганта; – не блокировать иглу в канале для предотвращения фрагментации; – использование шприцов с мягким ходом поршня и эндодонтических игл для предотвращения выведения ирригантов за апекс. Во избежание выведения гипохлорита натрия за пределы апикального отверстия его всегда следует вводить в канал пассивно: – медленное введение раствора с использованием специальных игл с выводным отверстием на боковой поверхности (рис. 9) позволяет повысить Использование эндодонтических игл 23 – эндодонтическая игла должна свободно располагаться в корневом канале на расстоянии 3–5 мм от апикального отверстия; – пассивное поступление небольших количеств гипохлорита натрия за апикальное отверстие не представляет опасности для пациента; – выведение в периапикальные ткани больших объемов гипохлорита натрия под давлением может иметь крайне негативные последствия. Методы, улучшающие качество ирригации: – повышение температуры ирригирующих растворов; – равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3–4 мм; – звуковая, ультразвуковая и другие виды активация ирригирующих растворов. Для повышения эффективности ручной (выполняемой с помощью шприца) ирригации может использоваться гуттаперчевый штифт, при помощи которого производится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах. Bystrom et аl. в 1985 г. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20 % случаев, тогда как замена NaCl на 5%-ный раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50 % случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97 %. Из вышеизложенного следует, что временное пломбирование корневых каналов является обоснованной необходимостью. Лекарственные препараты под временные повязки, накладываемые после инструментальной обработки и ирригации, позволяют практически полностью устранить оставшиеся микроорганизмы и предотвратить вторичное инфицирование апикального периодонта. Необходимость оставить лекарственную повязку в корневом канале возникает и в тех случаях, когда лечение нельзя завершить в одно посещение из-за нехватки времени или по медицинским показаниям (экссудация, кровотечение и т. д.) В качестве средств для временного пломбирования корневых каналов широкое признание получили препараты на основе гидроксида кальция (Са(ОН)2), который известен в стоматологии с 1920 г., но получил широкое признание в эндодонтии в последние два десятилетия ГИДРООКИСЬ КАЛЬЦИЯ Гидроокись кальция представляет собой вещество с резкощелочным характером (pH = 12,5). При нахождении во влажной среде гидроокись 24 кальция является источником ОН-ионов, которые разрушают клеточные мембраны бактерий, денатурируют протеины и повреждают их ДНК. Химические свойства: – химическая формула Ca(OH)2; – молекулярный вес 74,02; – слабо растворим в воде; – Ca(OH)2 + CO2 = Ca2CO3 + H2O; – pH = 12,4. Гидроксид кальция характеризуется: – антисептическим действием; – щелочной поверхностной коагуляцией и лизисом некротических тканей; – противовоспалительными свойствами; – высокой химической активностью, сильнощелочной реакцией (рН = 12,5); – стимулированием репаративных процессов в апикальном периодонте благодаря усилению активности остеобластов (регенерирующее остеотропное действие); – кровоостанавливающим действием; – объемный эффект (впитывая воду, увеличивается в 2,5 раза и закупоривает корневые каналы, микроканалы и ответвления). Эндотоксины (липополисахариды), высвобождающиеся из бактерий, считаются основным этиологическим фактором резорбции периапикальных тканей. Favi и Nichols (1993) установили, что гидроксид кальция разрушает эти липополисахариды, чем объясняется его антибактериальная и антитоксическая активность. Исследования in vitro выявили рост эффективности гидроксида кальция при увеличении рН. Антисептическое действие пасты на основе гидроксида кальция сохраняется в течение 2–3 недель, пока его рН не станет ниже 8. Считается, что данного времени достаточно для полной дезинфекции корневого канала. Это срок короткого лечения зубов с некрозом пульпы, по истечении которого проводится постоянное пломбирование корневого канала. Для использования в эндодонтической практике препараты гидроксида кальция выпускаются в виде жидкости, порошка, а также готовых к применению паст. При применении препаратов, содержащих гидроксид кальция, следует учитывать его высокую химическую активность, так как при взаимодействии с углекислым газом воздуха происходит инактивация Са(ОН)2. Применение нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутриканального средства: – при острых формах апикального периодонт 25 – деструктивных формах хронического апикального периодонтита; – кистогранулемах и радикулярных кистах; – прогрессирующей резорбции корня; – пульпите с явлениями периодонтита; – лечении зубов с несформированной верхушкой корня в детской практике. Методика применения гидроксида кальция: – Са(ОН)2 в виде порошка замешивается до пастообразного состояния на дистиллированной воде либо глицерине; – в тщательно инструментально и медикаментозно обработанный корневой канал паста вводится с помощью каналонаполнителя (препараты в жидкой форме вносят в канал на бумажных штифтах); – для лучшего прилегания к дентину корневого канала паста уплотняется при помощи бумажного штифта или ватной турунды на корневой игле, закрывается герметичной повязкой. При смешивании порошка гидроксида кальция с синтетическим глицерином образуется более гомогенная масса, чем при соединении с дистиллированной водой. С помощью пасты на глицериновой основе удается получить более плотное заполнение апикальной трети корневого канала . Заполнить корневой канал пастой с гидроксидом кальция ручным способом, например, ротируемым против часовой стрелки К-файлом, удается в 21,7 % случаев. Инъекционная методика введения пасты гидроксида кальция (внедрение в корневой канал канюли или иглы) позволяет адекватно заполнить его в 48 % случаев. В искривленных каналах, расширенных до 25-го размера, рекомендуется работать гибкими инструментами (типа Lentulo Spiral Paste Filler), при помощи которых пасту удается ввести до апикальной области в 87 % случаев. Технике заполнения корневого канала уделяется много внимания в связи с тем, что гидроксид кальция оказывает антимикробное действие на микроорганизмы только тогда, когда находится с ними в прямом контакте. В таких условиях концентрация гидроксид-ионов настолько высока, что невозможно выживание бактерий. При выведении за верхушку корня гидроксид кальция быстро рассасывается, но может вызвать кратковременную острую воспалительную реакцию. Поэтому временное пломбирование корневого канала необходимо проводить в пределах ранее определенной рабочей длины. При разных состояниях апикального периодонта техника временного пломбирования корневых каналов гидроксидом кальция отличается. Это объясняется разными целями, которые ставятся на разных этапах лечения. При острых формах апикального периодонтита гидроксид кальция вводится в корневой канал рыхло, без уплотнения на 1–3–7 дней в зави- 26 симости от клинической картины. Основная цель временного пломбирования — противовоспалительное и антимикробное действие. При хронических деструктивных процессах в апикальном периодонте гидроксид кальция вводится в корневой канал с уплотнением к стенкам на 1,5–2 месяца, обновление материала проводят в зависимости от клинической ситуации до достижения желаемого результата. Продолжительность лечения зубов рассчитана на период от 0,5 до 1 года и зависит от степени инфицирования корневого канала, резистентности организма, возраста пациента, мотивации к сотрудничеству. Основная цель временного пломбирования — стимулирование процессов регенерации, антимикробное действие. Предложена следующая схема использования паст с гидроксидом кальция для восстановления периапикального очага деструкции: 1) в подготовленный канал пасту вводят с помощью каналонаполнителя на 7–10 дней под герметичную повязку; 2) в следующее посещение канал очищают от пасты, промывают раствором гипохлорита натрия и заполняют новой порцией пасты на 1 месяц; 3) последующие посещения назначают через 3 месяца, выполняют те же манипуляции. Первый контрольный рентгенологический снимок для оценки эффективности лечения рекомендуется делать не ранее чем через 3 месяца после первого визита. Восстановление зоны деструкции апикального периодонта продолжается затем в течение 3–5 лет после постоянного пломбирования корневого канала силлером на основе гидроксида кальция. Рентгеноконтрастность паст, содержащих только гидроксид кальция, идентична рентгеноконтрастности дентина, поэтому на рентгенограмме канал, заполненный такой пастой, не виден. В последние десятилетия гидроксид кальция в эндодонтии стали применять как панацею, хотя в недавних исследованиях in vitro с использованием микробиологического контроля было показано, что Са(ОН)2 уступает по антибактериальному эффекту некоторым антисептикам . Поэтому в настоящее время производители модифицируют препараты на основе гидроксида кальция, вводя в их состав дополнительные антисептические добавки, потенцирующие антимикробный эффект временного пломбирования . Как отечественные, так и зарубежные производители наиболее широко в пасты на основе гидроксида кальция вводят йодоформ, доводя его содержание до 40 %. Кроме этого, в качестве антисептических добавок может использоваться камфара, тимол, креозот, парахлорфенол и др. Комбинированное использование гидроксида кальция вместе с 0,12%-ным гелем хлоргексидина или камфорным парамонохлорфенолом оказывает более выраженный антимикробный эффект, чем Са(ОН)2 в чистом виде. 27 В качестве средств для временных повязок в инфицированных корневых каналах рекомендуются также препараты хлоргексидина: растворы и гели в концентрации 0,2–2 %, высокий антибактериальный эффект которых определяется через 7 дней пребывания в корневом канал. По остеотропным свойствам и способности стимулировать процессы регенерации в костной ткани при внутриканальном введении гидроксид кальция является уникальным препаратом. Результаты лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита с помощью паст на основе гидроксида кальция, особенно лиц молодого возраста, весьма обнадеживающие и позволяют рекомендовать данный способ в эндодонтической практике. Перед постоянной обтурацией гидроксид кальция удаляется из корневого канала с помощью гипохлорита натрия и эндодонтических инструментов. Остаточный гидроксид кальция отрицательно влияет на затвердевание цинк-оксид-эвгенольных силеров (образуется эвгенолат кальция, блокирующий продвижение гуттаперчевого штифта). Если остатки гидроксида кальция не удаляются полностью, они уплотняются апикально или в углублениях канала, что мешает эффективному пломбированию каналов. Апикальную пробку из гидроксида кальция необходимо удалить, потому что она не позволит обеспечить апикальный герметизм и снизит эффективность лечения. Сложность очищения корневых каналов после временного пломбирования обусловливают пастообразующие вещества и наполнители, а не гидроксид кальция: препараты гидроксида кальция на водной основе (особенно готовящиеся ex tempore) абсолютно лишены данного недостатка. Материалами выбора для постоянной обтурации корневых каналов после их временного пломбирования гидроксидом кальция следует считать силеры на основе гидроксида кальция. В настоящее время вопрос о целесообразности применения гидроксида кальция в эндодонтии широко дискутируется . Появившийся минеральный триоксидный агрегат (МТА) является наиболее оригинальным, универсальным и биосовместимым материалом нашего времени для лечения любых клинических ситуаций в эндодонтии, однако он также не может считаться панацеей. Свойства МТА: – надежная краевая герметизация; – постоянство во влажной среде; – антибактериальный эффект (pH = 12,5); – биосовместимость; – биоактивность; 28 – оптимальное рабочее время; возможность распломбировать с помощью УЗ в течение 3 ч после обтурации; – низкая цитотоксичность; – удобный способ введения с помощью специальных насадок; – рентгеноконтрастность; – высокая прочность; – способность упрочнять корень и его фрагменты при переломе; – пластично-песочная консистенция; – инертность по отношению к любым пломбировочным материалам. Механизм действия МТА: – при замешивании происходит гидратация солей кальция с образованием коллоидного геля, поддерживающего высокий уровень pH = 12,5 и создающего сильный непроходимый барьер между средами; – постоянно выделяющийся кальций диффундирует сквозь дентинные трубочки и создает условия для реминерализации; – по границе с дентином образуется промежуточный слой, содержащий гидроксиапатит; – вызывает функциональные изменения клеток, которые ведут к образованию фибродентина, репаративного дентина, костной ткани и цемента корня, периодонтальной связки |