Особенности анестезии при кесаревом сечении и родах
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ с курсом анестезиологии и реаниматологии РЕФЕРАТ НА ТЕМУ «Особенности анестезии при кесаревом сечении и родах» Подготовила студентка группы Л-633 Рак Анастасия Дмитриевна Проверил ассистент кафедры Алексеева Лидия Алексеевна Гомель, 2020 Содержание: Введение 3 Общая анестезия при операции КС 4 Нейроаксиальная анестезия в акушерстве 5 Приложение 13 Литература 17 Введение. Анестезия (греч. ἀναισθησία— «без чувства») — процесс уменьшения чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии. Значительное увеличение частоты оперативного родоразрешения (до 40% и более) и широкое внедрение методов нейроаксиальной анальгезии в родах определяют роль анестезиолога реаниматолога в материнских и перинатальных исходах. Несмотря на снижение материнской смертности (МС), связанной с анестезией, на 60% за последние 50 лет, её доля в МС продолжает колебаться от 2 до 5%. При том что общая анестезия (ОА) становится всё более безопасной, регионарная (нейроаксиальная) анестезия имеет тенденцию ко всё большему количеству осложнений. Это связано с явной недооценкой потенциальных осложнений нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения (КС) и родов и, соответственно, с отсутствием готовности к их устранению . Тем не менее нейроаксиальная анестезия в настоящее время является методом выбора при операции КС (до 90%), и показания к общей анестезии при КС определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания. Эти противопоказания выявляются у акушерских пациенток группы высокого риска, и часто ОА проводится в экстренной ситуации и при угрожающих жизни условиях (массивная кровопотеря, нарушения гемостаза, поражение ЦНС, лёгких, печени, почек и т.д.), что требует от анестезиолога-реаниматолога весьма высокой профессиональной подготовки. Классификация методов обезболивания операции кесарева сечения: Общая анестезия. Нейроаксиальная анестезия. Общая анестезия при операции кесарево сечения. Показания к общей анестезии в акушерстве: Отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии. Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок) Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия). Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы. гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 100*109 для эпидуральной анестезии и менее 75*109 для спинальной) Системные инфекции. Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом). Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с крадиохирургом) Используется принцип быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction (RSI)) Препараты, используемые для общей анестезии при операции КС Барбитураты (тиопентал натрия) Кетамин до 1,5 мг/кг Пропофол в настоящее время разрешен для анестезии в акушерстве в дозе, не превышающей 2,5 мг/кг. Ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран) Миорелаксанты (сукцинилхолин, атракуриум, рокурониум) Наркотические аналгетики (все после извлечения плода) . К наиболее частым осложнениям при проведении общей анестезии при операции КС можно отнести проблемы с дыхательными путями: аспирационный синдром и трудная интубация трахеи (частота в акушерстве 1 на 250-390 ларингоскопий). Профилактика аспирационного синдрома включает: Операция с сохраненным сознанием (нейроаксиальные методы) Экспозиция между приемом пищи и началом анестезии: политика «ноль через рот». Для жидкостей этот интервал составляет 2 ч, для твердой пищи 6-8 ч. Принцип быстрой последовательной индукции Ни один из препаратов, предложенных для профилактики аспирационного синдрома не имеет доказательной базы, однако American Society of Anesthesiologists (2007,2016) рекомендует использовать антациды, Н2-гистаимновые блокаторы и метоклопрамид. Прием Селлика должен выполняться на этапе масочной вентиляции. Нейроаксиальная анестезия в акушерстве Показания к нейроаксиальной анестезии Анестезия при операции кесарево сечения. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарево сечения. Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарево сечения: Более простая в техническом исполнении. Более быстрое начало эффекта – латентный период укладывается во время, необходимое для укладки пациентки и обработки операционного поля. Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией). Менее болезненная при исполнении, по сравнению с эпидуральной анестезией. Требуется более низкая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и практически исключает токсический эффект местных анестетиков. Более полный сенсорный и моторный блок. Эпидуральная анестезия является методом выбора при клинических ситуациях, когда нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД. Эпидуральная анестезия является методом выбора при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве Нежелание пациента; Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений; Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация); Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 75 до 100*109 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G). Гнойное поражение места пункции. Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко). У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана). В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом. Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков). Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально после консультации невролога и/или нейрохирурга). Татуировка в месте пункции Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная). Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии. Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарево сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде. Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии. Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарево сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии со стороны пациентки должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки. При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением. Местные анестетики для проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются следующие местные анестетики (в соответствии с инструкцией): Ропивакаин Дозы ропивакиана, рекомендумые для эпидуральной анестезии (Максимальная доза 200 мг)
Бупивакаин Дозы бупивакаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии (максимальная доза 150 мг)
Дозы бупивакаина для спинальной анестезии
Левобупивакаин Рекомендуемые дозы (максимальная суточная доза 150 мг)
Примечание: левобупивакаин в виде раствора для инъекций в концентрациях 7,5 мг/мл противопоказан акушерстве Лидокаин. Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг. Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола) или используется лекарственная форма местного анестетика с адреналином . В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО. Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить . К группе немедленных осложнений относятся: Артериальная гипотония Брадикардия, асистолия Тошнота и рвота Гипотермия и озноб. Высокий и тотальный спинальный блок. Кожный зуд (при использовании опиатов). Внутривенное введение местного анестетика Токсический эффект местных анестетиков В группу отсроченных осложнений включают: Постпункционную головную боль Постпункционные боли в спине Задержка мочи Неврологические осложнения: Транзиторный неврологический синдром Синдром конского хвоста Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения. Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы. Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы.  Общая анестезия (ОА) Ключевые этапы.  Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы.  Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) .  Литература:1. https://cyberleninka.ru/article/n/razlichnye-vidy-anestezii-pri-operatsii-kesarevo-sechenie-obzor-literatury/viewer 2. http://zdrav.spb.ru/media/filebrowser.pdf 3. https://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2014/06/ANESTEZIYA-PRI-OPERATSII-KESAREVA-SECHENIYA.pdf 4. https://pericentr.ru/article/662/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||