7 тема. Особенности гинекологического обследования девочек
 Скачать 27.56 Kb.
|
|
Особенности гинекологического обследования девочек. Врач обязан еще до начала обследования успокоить маленькую пациентку, добиться ее доверия и расположения. Девочка не должна видеть приготовленные для исследования инструменты, испачканные кровью перевязочный материал и белье. Совершенно недопустимо, чтобы в помещении, где происходит обследование девочек, находились посторонние люди или чтобы такое обследование производилось в присутствии других пациентов. Методы исследования подростков и девочек, не живущих половой жизнью, отличаются от методов обследования взрослых женщин. Подход к обследованию этой группы подростков должен быть индивидуальным и психологически щадящим. Осмотр должен проводиться врачом в присутствии третьего лица: матери или медицинской сестры, о чем должно быть записано в амбулаторной карте. Выясняют, как протекала беременность у матери, какие были осложнения, какие были роды, как росла и развивалась девочка, какие перенесла болезни, травмы, особенности, присущие данному ребенку. Важным является выяснение, как протекал период полового созревания, в каком возрасте наступили менархе и установились регулярные менструации. Выяснить ведет ли девочка менструальный календарь. Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняется кишечник и мочевой пузырь. Обязательно присутствие матери, медицинской сестры или акушерки, в отдельных случаях осуществляется наркоз. Начинается исследование с осмотра наружных половых органов (степень развития, аномалии, волосяной покров, характер выделений). На основании этого оценивается развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяется состояние девственной плевы и развитие клитора. О внутренних половых органов судят по данным ректоабдоминального исследования. Общие и специальные методы обследования девочек. Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинается с разбора, включающего жалобы, анамнез жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Обращается внимание на общую реакцию организма девочки, на ранее перенесенные заболевания. Выясняются также условия быта, питания, режим дня, поведения в коллективе, взаимоотношения со сверстниками. Особое внимание следует уделить периоду полового созревания. Необходимо подробно остановится на периоде становления менструальной функции девочки, выяснить характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями. Объективное обследование девочки, страдающей гинекологическими заболеваниями, следует начинать с определения основных показателей ее физического развития с учетом возраста / рост, вес, окружность грудной клетки, размеры таза/, затем производится общий осмотр по органам и системам. Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропометрических данных: рост /Р/, окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез /Г/, размер таза /Т/. Различают 3 типа морфограмм: нормальная, при конституциональных отклонениях и гормональных нарушениях. При размерах и пропорциях тела, соответствующих средней возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонтальную прямую линию, уровень которой определяется возрастом. Морфограмма девочек пропорционально сложенных, но с конституционными отклонениями от средних размеров тела представляет собой практически прямую линию, степень наклона которой к горизонтали определяется конституционным отклонением размеров от средней возврастной нормы. При изменениях пропорции тела, характерных для гормональных нарушений, морфограмма при любом возрасте представляет собой ломаную линию и сохраняет конфигурацию, типичную для каждого вида гормональных нарушений. Специальное обследование девочки проводится в следующей последовательности: 1.осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков; 2.осмотр, пальпация и перкуссия живота; 3.осмотр наружных половых органов, девственной плевы с учетом возрастных особенностей и заднепроходного отверстия; 4.вагиноскопия; 5.ректально-абдоминальное исследование. Непосредственно перед обследованием должен быть опорожнен кишечник и мочевой пузырь. Осмотр девочек до 3-х лет проводится на пеленальном столике, девочек старшего возраста – на детском гинекологическом кресле. При первичном осмотре девочек необходимо присутствие матери или ближайших родственников. ВАГИНОСКОПИЯ – исследование влагалища и шейки матки при помощи оптического прибора, в качестве которого в детской практике используются комбинированный утероскоп и детские влагалищные зеркала с осветителями. Вагиноскопия проводится в любом возрасте и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома “зрачка“, патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития. Вагиноскопия девочкам в нейтральном периоде проводится комбинированным утероскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляется детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса утероскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девтсвенной плевы. РЕКТАЛЬНО – АБДОМИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ проводится всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Исследование при осмотре детей младшего возраста необходимо проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста-указательным или средним пальцем, который защищен напальчником и смазан вазелином. Палец вводится при натуживании больной. При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: наличие инородного тела, опухоли, скопление крови и т.д., при бимануальном исследовании определяют состояние матки и придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют положение, подвижность, ее болезненность, соотношение между размерами шейки и тела, обращают внимание на выраженность угла между телом и шейкой матки. При осмотре девочек требуются особо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутренного исследования необходимо обработать наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим раствором фурациллина /1:5000/. При наличии раздражений на коже вульвы последняя смазывается стрептоцидной мазью /10 – 20%/ или стерильным вазелином. ЗОНДИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА И ПОЛОСТИ МАТКИ применяется для диагностики пороков развития, наличия инородного тела, при подозрении на гематометру. АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ проводится девочкам, страдающим маточными кровотечениями в ювенильном возрасте, с целью уточнения причины кровотечения. ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МАТКИ проводится девочкам с ювенильными кровотечениями при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения в связи с часто повторяющимися и профузными кровотечениями по жизненным показаниям. РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ /пневмопельвиография, гистеросальпингография, вагинография, гистерография/ позволяют выявить аномалии развития половых органов, опухолевидные образования малого таза, склерокистозные яичники. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ включают гистероскопию,лапароскопию. Гистероскопия позволяет выявить пороки развития матки, а также наличие внутриматочной патологии у девочек с маточными кровотечениями в ювенильном периоде. Лапароскопия проводится для исключения пороков развития, опухолей и опухолевидных образований органов малого таза, склерокистозных яичников. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ /эхография/ является одним из наиболее современных и распространенных методов неивазивной диагностики. Основным показанием к ультразвуковому исследованию является уточнение данных о размерах матки и яичников. Эхография позволяет получить информацию о врожденных аномалиях развития внутренних половых органов. ТЕПЛОВИДЕНИЕ – метод регистрации инфракрасного излучения различных участков человеческого тела. Наиболее часто используется в диагностике воспалительных процессов и новообразований. БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКИЕ ИСЛЛЕДОВАНИЯ выделений из половых путей производится после осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обследуемых девочек, исследование выделений из смежных органов /уретры, прямой кишки/ - в зависимости от характера заболевания. Брать отделяемое следует желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым физиологическим раствором, вытирается вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область ануса. Результаты исследования должны оцениваться с учетом возраста девочки. Для выявления возбудителя, кроме бактериоскопического исследования выделений из влагалища, уретры, прямой кишки, необходимо проводить посев отделяемого на среды, что позволяет выделить культуру возбудителя и определить чувствительность его к антибиотикам. МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ /измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование/ применяет у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонопродуцирующие опухоли яичников. Таким образом, методы исследования девочек, страдающих гинекологическими заболеваниями, весьма разнообразны и в каждом конкретном случае должны быть направлены на получение максимальной информации наиболее простыми и щадящими больную способами. Воспалительные заболевания детского и подросткового периода девочек. Воспалительные заболевания гениталий у девочек: Вульвит (воспалительный процесс вульвы (вульва - наружные гениталии: большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища) Вульвовагинит (сочетание вульвита с воспалением влагалища) Сальпингит (воспалительный процесс маточных труб) Сальпингоофорит (воспалительный процесс яичников и маточных труб) По распространенности этих заболеваний среди девочек до 9 лет лидируют вульвиты и вульвовагиниты. Их диагностируют в 60-70% всех случаях. Это связано с физиологическими особенностями организма ребенка. У новорожденной малышки влагалище абсолютно чистое. Однако спустя 12 часов после родов слизистую заселяют бактерии, среди которых большинство – лактобациллы. Они защищают слизистую от вредных бактерий. Но к 20–му дню жизни из организма малышки выводятся эстрогены и прогестерон, а вместе с ними исчезают лактобациллы. На их месте появляется кокковая и бациллярная флора, которая сохраняется у девочек до 9 лет. К 12 годам в организме происходит эстрогенная стимуляция с размножением лактобактерий, и в 13-14 лет у девочек рН среды становится кислой. Поэтому от вульвовагинитов больше всего страдают девочки до 9 лет. После этого возраста количество случаев выявления заболевания уменьшается до 40%. Преждевременное половое развитие девочки (ППР) Преждевременное половое развитие (ППР) это появление всех или некоторых вторичных половых признаков (а в некоторых случаях и менархе) у девочек младше 8 лет. Принято выделять две большие группы заболеваний, сопровождающихся синдромом ППР. Первая группа включает заболевания, обусловленные преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы и повышенной секрецией гонадотропных гормонов, стимулирующих деятельность гонад. Эти заболевания объединяются термином «истинное ППР». Вторая группа заболеваний возникает вследствие воздействия на организм большого количества половых гормонов из-за первичного поражения (чаще опухолевого) половых желез и надпочечников. Гипоталамо-гипофизарная система при этом остается интактной. Заболевания этой группы называются ложным ППР. Выделяют неполные формы ППР, когда имеется преимущественное развитие лишь какого либо одного вторичного полового признака (полового оволосения, молочных желез или менструации). Истинное преждевременное половое развитие Всегда обусловлено ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы. Причинами активации гипоталамо-гипофизарной системы могут быть: 1. Спонтанное усиление секреции гонадолиберина или ЛГ и ФСГ, не связанное с врожденными аномалиями или заболеваниями ЦНС; 2. Гипертрофия или гамартома гипоталамуса; 3. Опухоли и другие заболевания ЦНС; 4. Поздно начатое лечение вирилизирующей формы адреногенитального синдрома. 5. Лучевая терапия злокачественных новообразований головного мозга. Клиническая картина. Важнейшими особенностями истинного преждевременного полового развития является то, что оно всегда изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному женскому полу); всегда полное, т.е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобковое и подмышечное оволосение) и ускорение роста; всегда завершенное (преждевременно наступает менархе) При истинном преждевременном половом развитии последовательность событий не отличается от нормальной: сначала наступает телархе, затем адренархе, затем ускорение роста и, наконец, менархе. Однако у некоторых больных телархе и менархе могут наступить задолго до адренархе, тогда как в норме менархе наступает не раньше, чем через 2 года после начала развития вторичных половых признаков. При истинном преждевременном половом развитии менархе может наступить уже через 0,5-1 год после начала заболевания. Темпы развития вторичных половых признаков при полной форме ППР тоже значительно опережают темпы их развития при своевременном половом развитии, при этом отмечается и ускорение физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созревания окостенение зон роста трубчатых костей опережает темп их роста. У девочек с полной формой ППР в первое десятилетие жизни длина тела достигает 150-155 см, и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14-15 лет имеет специфические черты: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище, поскольку закрытие зон роста трубчатых костей осуществляется раньше, чем прекращается рост позвоночного столба. Ложное преждевременное половое развитие Обусловлено автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие так же, как и истинное, сопровождается ускорением роста . В отличие от истинного, ложное преждевременное половое развитие всегда незавершенное (преждевременное менархе не наступает) и может быть как изосексуальным, так и гетеросексуальным. Неполное преждевременное ложное половое Может быть обусловлено как избытком гонадотропных гормонов, так и половых гормонов и обычно не сопровождается ускорением роста. 1 Изолированное преждевременное телархе (пт) 2 Изолированное преждевременное адренархе Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием Кисты яичников могут быть причиной истинного преждевременного полового развития и преждевременного телархе. Кисты яичников нередко обнаруживают и у здоровых девочек препубертатного возраста. Этиология. Киста развивается из незрелого фолликула. В норме фолликул сначала увеличивается в размерах, а затем атрофируется. Если фолликул продолжает расти, формируется киста. Формирование кисты обусловлено выбросами гонадотропных гормонов. Эти выбросы происходят как в норме, так и при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и не указывает на ее причину. Диагностика. Кисты яичника обнаруживают при УЗИ малого таза. В большинстве случаев кисты самопроизвольно регрессируют, даже при истинном преждевременном половом развитии. Обычно при повторном УЗИ (через 2-3 мес) выясняется, что киста уменьшилась и не требует лечения. Первичный гипотиреоз Этиология и патогенез точно не установлены. Существует предположение, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением секреции гонадотропных гормонов . Клиническая картина. При первичном гипотиреозе преждевременное половое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка галактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поликистозные яичники. Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалия. Синдром Рассела-Сильвера Это врождённое заболевание, характеризующееся внутриутробной задержкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушением формирования скелета в раннем детском возрасте. Главной причиной преждевременного полового созревания при этом заболевании является избыток гонадотропных гормонов У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, нередко наблюдается асимметрия туловища и конечностей. Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР. Классификация ППР I. Истинное преждевременное половое развитие. 1. Идиопатическое (связанное с преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина). 2. Заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина или гонадотропных гормонов или к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе: а) опухоли головного мозга; б) травмы головного мозга; в) пороки развития ЦНС и врождённые неврологические нарушения. 3. Позднее лечение адреногенитального синдрома глюкокортикоидами. II. Ложное преждевременное половое развитие. 1. Изосексуальное: а) эстрогенсекретирущие опухоли яичников; б) эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников; в) ятрогенное (приём гормонов). 2. Гетеросексуальное: а) адреногенитальный синдром (АГС); б) андрогенсекретирующие опухоли яичников; в) андрогенсекретирующие опухоли надпочечников. III. Неполное преждевременное половое развитие: 1. Изолированное преждевременное телархе. 2. Изолированное преждевременное адренархе. IV. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием. 1. Кисты яичников. 2. Первичный гипотиреоз. 3. Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева. 4. Синдром Рассела-Сильвера. Задержка полового развития ЗПР Задержка полового развития — это отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхнего возрастного предела нормального пубертата. Главный признак задержки полового развития у девочек — отсутствие телархе к 13 годам и/или менархе к 15 годам. Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет не наступают менструации, говорят об изолированной задержке менархе. Появление вторичного оволосения (лобкового и аксиллярного) не является достоверным критерием полового созревания. Оволосение в этих областях может быть результатом андрогенной активности надпочечников и наблюдается у пациентов даже с выраженными формами гипогонадизма. Классификация ЗПР Классификация и этиология задержки полового развития у девочек (по ли п.,1999) I. Задержка полового развития и неполное половое развитие. А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм. 1. Врожденные аномалии яичников: а) типичная дисгенезия гонад при синдроме Тернера (45,Х) или мозаицизм (45,Х/46,ХХ); б) стёртая дисгенезия гонад 46,ХХ; в) чистая дисгенезия гонад 46,XY; г) смешанная дисгенезия гонад 45Х/46,XY; д) генетические дефекты ферментов стероидогенеза: • 20,22-десмолазы; • гидроксистероиддегидрогеназы;b-17 • гидроксистероиддегидрогеназы;b-3 • ароматазы. 2. Приобретенная яичниковая недостаточность: а) аутоиммунное заболевание; б) инфекции, воспаления; в) хирургическое вмешательство; г) лучевая или химиотерапия; д) удаление яичников. Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм. 1. Преходящий дефицит ЛГ и ФСГ: а) недоедание или нарушения всасывания; б) хронические заболевания; в) стресс; г) чрезмерная физическая нагрузка; д) конституциональная задержка полового развития (вариант нормы); е) психические заболевания; ж) гипопитуитаризм, вызванный стрессом; з) эндокринные болезни (сахарный диабет, синдром Кушинга, гипопитуитаризм, апитуитаризм, вторичный гипотиреоз, изолированный дефицит СТГ). 2. Хронический дефицит ЛГ и ФСГ (заболевания гипоталамуса или гипофиза): а) изолированный дефицит гонадотропных гормонов; б) дефицит нескольких гипофизарных гормонов; в) Синдром Лоренса-Муна-Бидля (пигментная дегенерация сетчатки, карликовость, умственная отсталость, полидактилия, ожирение); г) Синдром Прадера-Вилли (мышечная гипотония у новорожденных, умственная отсталость, низкорослость, ожирение); д) гипогонадизм и ожирение, обусловленные разными причинами. II. Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея). А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм. 1. Приобретенные нарушения (см. п. I.А.). 2. Синдром резистентных яичников. 3. Тестикулярная феминизация (кариотип 46,XY). 4. Синдром поликистозных яичников. Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм. 1. Преходящий и хронический дефицит ЛГ и ФСГ (см. п. I.Б), проявляющиеся в пубертатном периоде. 2. Асинхронность созревания гипоталамогипофизарно-гонадной системы. В. Анатомические аномалии. 1. Агенезия влагалища или матки. 2. Препятствия оттоку крови из матки и влагалища (например, инородное тело). |