методика-курации-профзаб. Особенности обследования и ведения больных профессиональными заболеваниями
 Скачать 111.5 Kb.
|
|
Тема: Особенности обследования и ведения больных профессиональными заболеваниями Цели занятия: ознакомиться с методикой обследования больного в профпатологической клинике и написания истории болезни пациента с профессиональным заболеванием, овладеть методикой расспроса больного профессиональным заболеванием. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: 1. Методику обследования больного в профпатологической клинике; 2. Последовательность заполнения паспортной части, 3. Методику и последовательность оформления профессионального маршрута и санитарно-гигиенической характеристики условий труда с истории болезни; 4. Правила сбора жалоб в профпатологической клинике, их значение и детализацию; 5. Последовательность описания истории настоящего заболевания; 6. Последовательность описания истории жизни больного профессиональным заболеванием; 7. Значение истории болезни как научно-медицинского и юридического документа. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: 1. Заполнить паспортную часть истории болезни; 2. Правильно собрать жалобы; 3. Последовательно собрать историю заболевания; 4. Последовательно собрать историю жизни больного. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ: 1. Расспроса больного; 2. Записи данных расспроса в историю болезни. Методические указания 1. Процесс курации больных профессиональными заболеваниями, включающий написание истории болезни, является важным этапом клинической подготовки студента по профпатологии. Диагностический процесс в клинике профессиональных заболеваний организован иначе, чем в общей клинике. Так, врач еще до сбора жалоб должен собрать так называемый профессиональный анамнез, включающий профессиональный маршрут и описание условий труда. Только имея общее представление о длительности трудового стажа и характере трудового процесса, врач-профпатолог может задать точные вопросы о симптомах заболевания и его развитии. 2. Основными результатами обследования больного в отделении профпатологии являются установление наличия либо отсутствия причинной связи между действием производственных факторов на организм работника и развитием заболевания (экспертиза связи заболевания с профессией), а также решение вопроса о годности работника к выполняемой работе (экспертиза профессиональной пригодности). Будущий специалист в области профилактической медицины должен иметь представление о методике проведения этих двух видов врачебной экспертизы. 3. В ходе занятия студенты должны научиться правильно оформлять профессиональный маршрут пациента, составлять санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, формулировать клинические заключение и проводить экспертизой трудоспособности курируемых больных профессиональными заболеваниями. С написанием перечисленных разделов истории болезни студенты знакомятся впервые за годы учебы. 4. Общая схема истории болезни в профпатологической клинике состоит из следующих разделов: 1. Паспортная часть 2. Профессиональный маршрут больного 3. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного 4. Жалобы больного 5. История развития настоящего заболевания 6. Анамнез жизни 7. Данные объективного исследования 8. Предварительный диагноз 9. План обследования больного 10. Результаты лабораторных, инструментальных, лучевых и других исследований 11. Клинический диагноз и его обоснование, решение вопроса о связи заболевания с профессией 12. Лечение 13. Дневник курации 14. Эпикриз
ФИО, возраст, место жительства, дата поступления в стационар 4.2. Профессиональный маршрут Представляет собой последовательное перечисление профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности, с момента ее начала и до поступления в стационар либо прекращения работы в связи с уходом на пенсию либо входом на инвалидность (причину необходимо указать). После краткого перечисления в хронологическом порядке основных профессий и вредных производственных факторов выясняется, какую профессию больной считает основной. Подсчитывается общий трудовой стаж, отдельно выделяется профессиональный стаж (время работы во вредных условиях труда). Качество и достоверность записей в профессиональном маршруте являются одним из важных условий, обеспечивающих корректность диагностического процесса. Неадекватный профессиональный маршрут может привести к расцениванию профессионального заболевания как непрофессионального и, наоборот. Поэтому в ходе занятия необходимо уделить достаточное время оформлению данного раздела истории болезни. Пример оформления записей профессионального маршрута
4.3. Раздел «Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы» истории болезни пациента профпатологической клиники содержит: а) информацию, которая может быть собрана со слов больного: – подробное описание рабочего места и трудового процесса пациента, содержащее описание технологического процесса; –перечень вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников и длительности времени их воздействия; –характеристика применяемого в процессе работы инструмента, оборудования, веществ и материалов; – характеристика режима труда и отдыха, включающая длительность рабочего дня, наличие и продолжительность регламентированных перерывов, сверхурочных работ, обеденного перерыва, очередных отпусков; – характеристика средств индивидуальной защиты, спецодежды, спецобуви, общей и местной вентиляции; – регулярность проведения периодических медицинских осмотров (состав врачебной комиссии, лабораторные, инструментальные, лучевые и другие исследования). б) сведения, полученные при изучении санитарно-гигиенической характеристики условий труда, подготовленной специалистами Управления Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 28 мая 2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 августа 2011 г. № 918н «О внесении изменений в приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. №176»): – состояние производственной среды на рабочем месте (содержание токсических веществ в воздухе рабочей зоны, уровни загрязнения ими кожных покровов, содержание веществ биологической природы в воздухе рабочей зоны, аэрозолей преимущественно фиброгенного действия с указанием фактических концентраций и кратности превышения ПДК; – характеристика физических факторов производственной среды (шум, вибрация локальная и общая, инфра- и ультразвук, микроклимат, естественное и искусственное освещение, ионизирующие и неионизирующие излучения); – характеристика факторов тяжести и напряженности трудового процесса. В завершение данного раздела истории болезни, перед сбором жалоб, необходимо указать также: – цель госпитализации больного в клинику, поскольку это определяет тактику ведения больного. Это могут быть первичное обследование для экспертизы связи заболевания с профессией, плановая госпитализация для очередного лечения, обследование для переосвидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы и др.; – установку больного к труду. Необходимо выяснить, намерен ли пациент продолжать работу в своей профессии, если нет, то на какую работу хотел бы перейти с учетом полученного образования, навыков, склонностей и др. Установку больного к труду следует учитывать при составлении экспертного заключения о профессиональной пригодности. 4.4. Жалобы больного Данный раздел расспроса пациента является неотъемлемой частью диагностического процесса. Выявление характерных жалоб является узловым моментом распознавания ряда заболеваний. Однако следует иметь в виду, что в клинике профессиональных заболеваний патогномоничные жалобы являются большой редкостью. Поэтому диагностическая ценность собранных жалоб будет зависеть от степени их детализации. Наиболее рациональный метод сбора жалоб, существенно экономящий время врача при сохранении качества работы – это соблюдение определенных этапов при расспросе: I. Свободное изложение жалоб пациентом. II. Первая детализация излагаемых жалоб врачом. III. Предварительная оценка детализированных жалоб (выделение основных и дополнительных жалоб, главных и второстепенных): формулирование предположений о конкретном синдроме. IV. Расспрос пациента о других возможных жалобах, которые возможны при предполагаемом синдроме, и их детализация. V. Оценка жалоб, выявленных на всех этапах расспроса, и формирование перечня состояний, при которых возможно наличие выявленных жалоб, с выводом о необходимости дополнительного уточнения или детализации жалоб. VI. Повторная детализация жалоб. VII. Резюме, представляющее собой логичное последовательное изложение детализированных жалоб, которое и вносится в историю болезни. При этом вначале записываются жалобы, относящиеся к предполагаемому профессиональному заболеванию, а затем – все прочие. 4.5. История развития настоящего заболевания Этот раздел расспроса позволяет получить сведения, необходимые для предположительной оценки характера патологического процесса, и выявить связь заболевания с вероятными этиологическими факторами, профессиональными либо непрофессиональными. Последовательность выяснения истории настоящего заболевания зависит от представлений пациента о характере свое болезни. Если пациент достаточно конкретно определяет момент начала заболевания, что бывает редко, то куратору следует лишь подсчитать, на каком году профессионального стажа появились первые симптомы заболевания. Очень важно обратить внимание, не было ли у пациента признаков заболевания до поступления на работу. Как правило, пациент затрудняется назвать время начала заболевания. В этом случае необходимо, тем не менее, выяснить длительность заболевания, попытавшись привязать их к ключевым датам в жизни больного. Затем куратор уточняет следующее: – каким было начало заболевания (острым, постепенным) и какие симптомы отмечались в течение первого года болезни; – какова была динамика симптомов от их появления до момента расспроса, с учетом изменений условий труда и жизни больного; уточнить наличие периодов обострения, осложнений. Кроме того, необходимо также получить следующие сведения: – активно ли было выявлено профессиональное заболевание (при прохождении ПМО) или больной сам обратился к врачу; – имеются ли подобные заболевания у коллег и сослуживцев больного; – какие для больного проводились лечебные мероприятия, в т.ч. санаторно-курортное лечение, их эффективность; – развивалась ли, и как часто, временная утрата трудоспособности по поводу данного заболевания; – если больной был переведен на другую работу, уточнить течение профессионального заболевания в постконтактном периоде, наличие инвалидности по данному заболеванию у пациента. Собранный анамнез должен носить по возможности объективный характер, поэтому рассказ больного о развитии заболевания, о последовательности возникновения признаков и симптомов болезни необходимо контролировать соответствующими вопросами и сопоставлять с записями в медицинской документации (амбулаторной карте, выписках из историй болезни о предыдущих госпитализациях). 4.6. Анамнез жизни История жизни пациента складывается из следующих разделов: I. Сведения общего характера II. Сведения о перенесенных ранее заболеваниях III. Сведения об операциях и травмах IV. Гемотрансфузионный анамнез V. Наследственность VI. Вредные привычки и пристрастия VII. Диетический анамнез VIII. Семейно-половой анамнез IX. Аллергологический анамнез При сборе сведений общего характера выясняют развитие в детском возрасте; образование и условия воспитания; условия жизни больного в прошлом и в настоящее время (жилищно-бытовые, особенности питания, уровень физической активности); у мужчин службу в Вооруженных Силах и участие в военных конфликтах, ранения, контузии; длительность проживания в определенной местности; материально-бытовые условия в течение жизни; семейное положение. Расспрос, касающийся сведений о перенесенных ранее заболеваниях, должен уточнить перенесенные заболевания в детском возрасте, во взрослом состоянии, их симптомы, течение; условия диагностики. При наличии сопутствующих хронических заболеваний – их течение, особенно за последний год до обращения к врачу, эффективность лечения, частоту и общую продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев, наличие стойкой утраты трудоспособности. Также необходимо получить сведения о лекарственных препаратах, назначенных врачом или принимаемых самостоятельно по поводу сопутствующих заболеваний, регулярность и частоту их приема. У каждого больного необходимо выяснять, болел ли он туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями. Сведения об операциях и травмах должны включать названия перенесенных операций и даты их проведения; порядок выполнения операции (плановая, экстренная, срочная); осложнения операции и анестезии. Гемотрансфузионный анамнез содержит сведения о переливаниях компонентов крови с датами, показаниями к переливанию, информацией о возможных осложнениях. Сведения о наследственности больного должны содержать ответы на вопросы о наличии хронических заболеваний у кровных родственников, их продолжительности жизни (существенное значение имеет заболевание или смерть одного из родственников в молодом возрасте). Необходимо уточнить наличие у близких артериальной гипертензии; сахарного диабета; язвенной болезни; алкоголизма, туберкулеза; психических расстройств; злокачественных опухолей и других заболеваний. Расспрос о вредных привычках и пристрастиях требует уточнения особенностей образа жизни больного, наличие привычек к курению, употреблению алкоголя, наркотиков, гиподинамии. У текущих и экс-курильщиков (лиц, которые не курят 6 месяцев и более) рассчитывают индекс курильщика: количество выкуриваемых сигарет в день умножают на число лет курения и делят на 20, получая количество пачек-лет. Значение индекса курильщика менее 10 пачек/лет считается допустимым. При значении от 10 до 25 пациент считается «безусловным курильщиком», при уровне 25 и выше – «злостным курильщиком» (Cigarette smoking among adults: CDC Report, 2005). У экс-курильщиков уточняют стаж отказа от курения. Для определения уровня потребления алкоголя подсчитывают среднее количество употребляемого алкоголя в неделю. Для выявления злоупотребления алкоголем можно воспользоваться вопросником CAGE: «1) Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление спиртных напитков? 2) Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют употребление Вами спиртных напитков? 3) Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя? 4) Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья?» Положительный ответ на 3 – 4 вопроса позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить алкогольную зависимость (J.A. Ewing, 1984). Расспрос больного об употреблении наркотиков должен проводиться в доверительной форме. Недопустимо какое-либо давление на больного, необходимы соответствующие условия (отсутствие посторонних, предрасположенность больного, искреннее желание помочь больному). К вредным привычкам, имеющим значение в развитии многих заболеваний, относится также злоупотребление чаем и кофе. Диетический анамнез включает сведения о режиме питания и его характере, соблюдении диеты (вегетарианство, смешанное питание, употребление преимущественно молочных или мясных продуктов); особенностях питания, имеющих характер факторов риска (употребление больших количеств водорастворимых углеводов, тугоплавких жиров, значительных количеств поваренной соли, злоупотребление крепким кофе). Семейно-половой анамнез содержит особенности менструального цикла у женщин; течение беременностей и родов; количество родов, абортов, выкидышей; возможные нарушения репродуктивной функции у мужчин. Аллергологический анамнез должен включать сведения о наличии аллергических реакций, в особенности лекарственные препараты. Целесообразно собирать историю жизни именно в рекомендованной последовательности, так как каждый раздел истории жизни позволяет получить информацию, необходимую для полного и наиболее быстрого осуществления последующих этапов сбора Аnamnesis vitae. 4.7. Объективное исследование больного проводится в обычной последовательности (по органам и системам). Вместе с тем клиническое обследование при подозрении на профессиональное отравление или заболевание имеет специфический характер, поскольку при его проведении необходимо обратить внимание на симптомы, отражающие типичные изменения различных органов и систем. При недостаточно глубоком знании клинической картины профессионального заболевания могут быть пропущены клинические проявления, не оказывающие существенного влияния на состояние больных, но чрезвычайно важные в диагностическом отношении. Особенности объективного обследования больного в зависимости от нозологической формы профессионального заболевания. 4.8. Предварительный диагноз Может быть сформулирован в краткой форме, без указания клинических синдромов и стадии заболевания. 4.9. План обследования Должен содержать перечисление методов рутинного обследования в стационаре, таких, как клинический анализ крови и мочи, электрокардиография и т.п. Кроме этого, необходимо включить в план обследования методы диагностики, необходимые для верификации диагноза профессионального заболевания и/или дифференциальной диагностики, применяемые в профпатологической клинике для данной нозологической формы. 4.10. Данные лабораторных, инструментальных, лучевых и других исследований. Приводятся результаты дополнительного исследования, важные для диагностики данного профессионального заболевания. Например, определение болевой, вибрационной и температурной чувствительности при вибрационной болезни, электронейромиография и динамометрия при заболеваниях сенсомоторной системы и др. Для диагностики пневмокониозов решающее значение имеют рентгенография и компьютерная томография легких, для гиперчувствительных пневмонитов дополнительно требуются пульсоксиметрия и/или исследование газов крови. При обследовании больных с профессиональными бронхообструктивными заболеваниями наиболее важным методом диагностики является спирометрия с постбронходилатационной пробой. В клинике профессиональных заболеваний имеются также специфические лабораторные исследования. Определенную роль в диагностике профессиональных отравлений играет определение в соответствующих биологических средах химического агента, вызвавшего заболевание, либо его дериватов. Однако следует учитывать, что определение яда в биосубстратах без прочих клинико-лабораторных проявлений интоксикации свидетельствует, как правило, лишь о носительстве яда. При диагностике профессиональных заболеваний обращается внимание на состояние специфической реактивности организма, особенно в отношении некоторых химических раздражителей и биологических факторов. В таких случаях большую роль играет тестирование, т.е. применение кожных и ингаляционных проб с учетом возможности сенсибилизации организма к этим веществам под влиянием их повторного воздействия (например, к изоцианатам, формальдегиду и др.). В некоторых случаях необходимыми являются заключения ряда специалистов и консультантов (невропатолог, психиатр, отоларинголог, дерматолог, хирург, травматолог, аллерголог и др.). 4.11. Клинический диагноз и его обоснование По результатам приведенных в предыдущих разделах истории болезни данных формулируется развернутый диагноз профессионального заболевания с указанием степени или стадии, клинических синдромов, степени недостаточности органов или систем, и проводится обоснование экспертного решения о наличии связи заболевания с профессией. Либо, при отсутствии у пациента профессионального заболевания, выносится обоснованное решение об отсутствии связи заболевания с профессией. Обоснование диагноза проводится последовательно, на основании анамнеза, динамики заболевания, клинических проявлений: от симптома – к синдрому, от синдрома – к диагнозу. 4.12. Лечение Раздел должен содержать не общие рекомендации, а лечение курируемого студентом пациента профпатологической клиники с указанием наименований лекарственных препаратов, дозировок и способов введения, а также физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, фитотерапии (по показаниям). Следует избегать полипрагмазии при назначении лечения. 4.13. Дневник курации должен отражать течение заболевания за период курации пациента студентом. 4.14. Выписной эпикриз должен содержать: – паспортную часть с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы и профессии, времени пребывания в клинике; – диагноз (полный, развернутый) основного, так и сопутствующих заболеваний с указанием, является ли заболевание профессиональным или общим; – заключение, в котором указывается: 1) диспансерное наблюдение у врачей-специалистов, 2) срок последующей госпитализации в Центр профпатологии, 3) лечебно-профилактические мероприятия (лекарственные препараты, санаторно-курортное лечение и др.), 4) рекомендации по возможному дообследованию, 5) заключение о трудоспособности и профессиональной пригодности с развернутыми трудовыми рекомендациями. | ||||||||||||||||||||