Особенности ведения беременности, родов и послеродового периода при гипертонической болезни
 Скачать 82.97 Kb.
|
|
федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, колледж Группа 329 СШ Работу защитила с отметкой…. Специальность Сестринское дело ……….. ……………… ПМ(МДК)………….. «……» ……………… 20…г. КУРСОВАЯ РАБОТА На тему «Особенности ведения беременности, родов и послеродового периода при гипертонической болезни» Выполнила: Пащенко Д.А. «……» ……………… 20…г. подпись……………………. Проверила: Ильина Ю.Л. преподаватель……………… «……» ……………… 20…г. Омск-2020 СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования. Описываемая проблема актуальна, потому что ведение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьёзнейших проблем акушерства. Это связано, в первую очередь с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких гестационных осложнений, как поздний токсикоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности матки в родах, последовые и послеродовые кровотечения, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. У женщин с гипертонической болезнью присоединение акушерской патологии может иметь необратимые последствия. По данным ВОЗ с гипертензией в период гестации связано 20-33% случаев материнской смертности. Вместе с тем, особое значение патология приобретает во время беременности, родов и в послеродовом периоде, поскольку оказывает непосредственное влияние на состояние внутриутробного плода, а также может быть причиной акушерских кровотечений. Не только гипертоническая болезнь осложняет течение беременности, но и сама беременность приводит к ухудшению течения гипертонической болезни: ухудшается функциональное состояние почек, нарушается коронарное и мозговое кровообращение, могут развиваться гипертонические кризы. В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена необходимостью совершенствования мер профилактики нарушений течения беременности, процесса родов, а также здоровья новорожденных у женщин с гипертонической болезнью. Объектом исследования является деятельность медсестры в ведении родов, послеродового периода у беременных с гипертонической болезнью. Предмет изучения: сестринский уход медицинской сестры в ведении родов, послеродового периода у беременных с гипертонической болезнью. Целью курсовой работы является изучение особенностей ведения беременности, родов и послеродового периода при гипертонической болезни. Задачи исследования: Проанализировать литературные источники и показать введение родов, профилактику возможных осложнений, лечение при гипертонической болезни. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гипертонической болезнью. Разработать рекомендации в для беременных с гипертонической болезнью.  ХАГ — хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия. Рис. 1. Характеристика гипертензивных состояний у обследованных беременных.  ХАГ—хроническая артериальная гипертония; ГАГ — гестационная артериальная гипертония; ПЭ — преэклампсия Табл. 2. Распределение случаев гибели плода/новорожденного в группах наблюдения. 1.ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ 1.1. Основные понятия о гипертонической болезни у беременных При беременности под гипертонической болезнью понимают стойкое повышение систолического АД до 140 мм.рт.ст. и выше и диастолического до 90 мм.рт.ст и выше, регистрируемое до 20 недель беременности, измеренное не менее 2 раз с интервалом в 4 часа. Согласно современным стандартам, одновременное повышение АД (как систолического, так и диастолического) более 170/110 мм.рт.ст. при беременности является общепризнанным критерием развития эклампсии, геморрагического инсульта и смерти. Оптимальным при ГБ во время беременности считается АД 130/80 мм.рт.ст, что обеспечивает минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Классификация АГ (МКБ-10): 1. Хроническая АГ (ХАГ), не связанная с беременностью. А) первичная (эсссенциальная) гипертензия гипертоническая болезнь. Б) вторичная гипертензия (симптоматическая) 2, Гестационная гипертензия 3, Гипертензия, специфичная для беременности (гестоз, преэклампсия) 4. Гестоз, наслоившийся на ранее существовавшую ХАГ (сочетанный гестоз) Европейское общество по изучению АГ в 2003 г. предложено использовать для обозначения АГ у беременных следующие понятия: существовавшая ранее АГ — повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 недель гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов; гестационная АГ — АГ, зарегистрированная после 20 недель беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов); преэклампсия — сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия — наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут., или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи). Существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией — состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 недель беременности степени выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия. неподдающаяся классификации АГ — повышение АД, неклассифицированное в виду недостатка информации. По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия — повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.; II стадия — повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.; III стадия — повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше. Выделяют: первичную АГ; симптоматическую АГ. Стадии гипертонической болезни. Стадия I — отсутствие поражений органов-мишеней. Стадия II: гипертрофия левого желудочка; локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки; микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови; признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий. Стадия III: со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; со стороны почек: почечная недостаточность; со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий. 1.2. Патогенез гипертонической болезни Во время беременности может реализовываться наследственная предрасположенность к АГ, гипертензия может быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Патогенетическими механизмами повышения АД наряду с нарушениями в ЦНС и симпатическом отделе вегетативной нервной системы выступают повышение сердечного выброса и ОЦК, увеличение периферического сосудистого сопротивления, преимущественно на уровне артериол. Далее нарушаются электролитные соотношения, в сосудистой стенке накапливается натрий, повышается чувствительность её гладкой мускулатуры к гуморальным прессорным веществам (ангиотензин, катехоламины и др.). Вследствие набухания и утолщения сосудистой стенки ухудшается (несмотря на повышение АД) кровоснабжение внутренних органов и со временем из-за развития артериолосклероза поражаются сердце, почки, мозг и другие органы. Сердце, вынужденное преодолевать повышенное периферическое сопротивление, гипертрофируется, а при длительном течении заболевания — дилатируется, что в итоге может способствовать возникновению СН. Со временем поражение почек проявляется снижением их фильтрационной функции и в некоторых случаях может развиться ХПН. Вследствие поражения сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью возникают геморрагические инсульты, иногда с летальным исходом. Длительное повышение АД способствует развитию атеросклероза. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов приводит к возникновению ишемической болезни сердца, протекающей у больных гипертонией неблагоприятно. Патогенез осложнений гестации АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ повышает опасность ПОНРП, развития гестоза с характерными осложнениями для плода и для матери. Присоединение к гипертонической болезни гестоза представляет опасность, как для матери, так и для плода; повышается риск мёртворождения, преждевременных родов, ПОНРП, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного ПОНРП, служат основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью. С ранних сроков беременности при гипертонической болезни развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что приводит к нарушению функции плаценты. Развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и продуктов выделения в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода. 1.3. Клинические проявления гипертонической болезни во время беременности Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и, особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Характерные жалобы больных — периодические повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Повышение АД как систолического, так и диастолического считают основным симптомом болезни. Вначале повышение АД носит, непостоянный характер, затем оно становится постоянным, и степень его соответствует тяжести болезни. Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АсАТ, АлАТ, болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой роста плода). Встречается у 3-14% беременных. Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастральной области и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной. 1.4. Диагностика гипертонической болезни при беременности I. Анамнез заболевания. При сборе анамнеза следует собрать следующую информацию: 1. Семейный анамнез АГ, заболеваний почек, эндокринной патологии. 2. Продолжительность и степень повышения АД, эффективность антигипертензионной терапии, течение предыдущих беременностей и родов. 3. Симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ. 4. Образ жизни пациента (диета, курение, употребление алкоголя, физическая активность, наличие избыточной массы тела). 5. Прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды). 6. Обстановка в семье, на работе, уровень образования. Периодическое повышение АД в прошлом позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Обращают внимание на наличие таких факторов риска АГ, как табакокурение, СД, дислипидемия, а также случаи ранней смерти родственников вследствие сердечнососудистых расстройств. Указание на АГ, возникшую в течение предшествующей беременности, имеет важное значение. Вторичная АГ часто развивается в возрасте до 35 лет. Сдедует также обратить внимание на перенесённые заболевания почек, дизурические заболевания в прошлом, травмы живота, наследственность, данные прошлых обследований, детализацию жалоб с акцентом на жажду, полиурию, никтурию, изменение цвета мочи, боли в пояснице их исходы, употребление лекарств (приём анальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков), связь АД с беременностью, наличие сахарного диабета, туберкулёза у родственников. II. Полное физическое обследование включает в себя: 1. 3-х кратное измерение АД через 2-3 минуты в положении сидя 2. Измерение АД в положении лежа на боку; 3. Измерение АД на руках и ногах; 4. В стационаре рекомендуется программа суточного мониторирования с интервалом 30 минут для подбора дозы и режима терапии; 5. Измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела; 6. Измерение окружности талии и бедер, расчет отношения ОТ\ОБ; 7. Исследование глазного дна; 8. Аускультация и перкуссия сердца и крупных сосудов; 9. Аускультация легких. III. Лабораторные методы исследования: 1,Общий анализ крови и мочи. 2.Биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды). 4. Проба по Зимницкому: нарушение выделительной и концентрационной способности почек не характерно. 5. Исследование суточной потери белка с мочой. 6. Измерение суточного диуреза. IV. Инструментальные методы: ЭКГ в 12 отведениях. Для оценки фетоплацентарной системы выполняют УЗИ и допплерографию сосудов фетоплацентарного комплекса. ● ЭКГ. ● Эхокардиография. ● Исследование глазного дна. ● Амбулаторное суточное мониторирование АД. ● УЗИ почек и надпочечников. ● Рентгенография грудной клетки. ● Бактериурия мочи. 1.5. Лечение гипертонической болезни у беременных Показания к госпитализации: абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии — повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны ЦНС. Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ. I. Немедикаментозные методы. 1. Ограничение потребления кофе. 2. Ограничение соли до 2 г/день (понижает ДАД на 5 мм.рт.ст.). 3. Достаточное количество калия в рационе: 80-100 мг/день. 4. Увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, эссенциале, рыбий жир, оливковое масло). 5. Достаточное количество кальция в рационе до 1000 мг/день. 6. Достаточное содержание магния до 300 мг/день (магне В6 по 2 т 3 раза день). 7. Ограничение углеводов. 8. Прием грубоволокнистой клетчатки 200 г/день. 9. Диетические аминокислоты (лейцин, альвезин, аминосол и др.) 10. Антиоксиданты (витаминов С, Е, янтарная кислота) 11. Средиземноморская диета. 12. Устранение эмоционального стресса. 13. Разумная физическая активность. 14.Контроль факторов риска прогрессирования АГ. 15.Физиотерапия: гальванизация воротниковой зоны, эндоназальная гальванизация, микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек, ультразвук на область почек, электроанальгезия (особенно показана для профилактики гестоза и на ранних стадиях ГБ). 16. Фитотерапия рекомендуется на протяжении всего гестационного периода: валериана, пустырник, плоды боярышника, плоды шиповника. Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с АГ должно стать повышение образовательного уровня пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его эффективности. Всем беременным должны быть рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни: рациональная психотерапия; снижение потребления поваренной соли до 5 г\сут; изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов; пребывание на свежем воздухе несколько часов в день; физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области); хороший эффект даёт гипербарическая оксигенация. II. Медикаментозные методы. Основная цель терапии АГ — эффективно снизить АД. Медикаментозное лечение показано при: ● величине АД более 130/90–100 мм рт.ст.; ● систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД — больше чем на 15 мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины; ● при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы — вне зависимости от абсолютных цифр АД. Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных: ● проводят монотерапию минимальными дозами; ● используют хронотерапевтические подходы к лечению; ● предпочтение отдают препаратам длительного действия; ● в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений используют комбинированную терапию. 1. Седативная терапия. При наличии психической напряженности назначают транквилизаторы (триоксазин, элениум, грандаксин). Все транквилизаторы противопоказаны в 1 триместре беременности. Седуксен (реланиум, сибазон) следует применять ограниченно из-за опасности развития динамической непроходимости кишечника и затруднения дыхания у новорожденного. Транквилизаторы нельзя применять более 2-3 недель. Также в ранние сроки беременности противопоказаны: бромиды, вызывающие хромосомные нарушения у плода; препараты красавки, фенобарбитал, обладающие тератогенным действием. 2. Гипотензивная терапия - основной метод лечения ГБ. Основные требования, предъявляемые к гипотензивным препаратам при беременности: 1. Безопасность для эмбриона и плода, подтвержденная многолетними клиническими наблюдениями; 2. Не должны оказывать отрицательного влияния на течение беременности; 3. Должен учитываться патогенез АГ (связана АГ с беременностью или нет, т.к. одни препараты лучше работают при ХАГ, другие при гестационной гипертонии). Применение большинства препаратов при беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод Только категория А может быть названа абсолютно безвредной для плода. Это препараты, которые в опытах на животных и многочисленных исследованиях у беременных женщин показали полную безвредность для плода. К сожалению, ни одно антигипертензивное средство не относится к категории А. Разрешены к применению при беременности также антагонисты кальция, Р-адреноблокаторы, а-Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы (празозин). Эти средства принадлежат к категории С (проявляют эмриотоксичноеть в ранние сроки беременности - или отрицательно влияют на маточно-плацентарный кровоток и рост плода в 3 триместре беременности). Для длительной терапии АГ используют βадреноблокаторы: окспренолол, пиндолол, атенолол, лабеталол, небиволол, метилдопу, блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедипин (формы с пролонгированным высвобождением), исрадипин. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2006) декларируют перечень препаратов для лечения АГ различной степени тяжести у беременных. Для лечения АГ 1–2 степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут), пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч). Для коррекции ФПН разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и биоэнергетику плаценты. Для снижения выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения выраженного гипотензивного эффекта предпочтительнее использовать комбинированную терапию невысокими дозами двумя гипотензивными препаратами (предпочтительные комбинации): β-адреноблокаторы + тиазидные диуретики; β-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда; блокаторы медленных кальциевых каналов + тиазидные диуретики. Не рекомендуют комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Следует избегать не обоснованного комбинирования препаратов, использовать минимально эффективные дозы и длительность курсов! Принципы гипотензивной терапии при беременности: 1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата; 2. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы препарата. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4-х недель. 3. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса. 4. Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов мишеней. 5. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений. При монотерапии ГБ часто наблюдается эффект ускользания, когда доза препарата оказывается недостаточной, но при увеличении дозы развиваются доза-зависимые побочные эффекты. Поэтому при беременности более рациональной считается комбинированная терапия, чем применение больших доз препаратов для достижения гипотензивного эффекта. 6. Если у женщин с ХАГ в первом триместре беременности АД снижается до нормальных цифр, гипотензивную терапию проводить нецелесообразно. Значительное снижение АД приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, поскольку сосуды матки очень чувствительны к вазодилататорам. 7. Медикаментозное лечение АГ следует начинать с АД 140/90 и более; при высоком нормальном АД следует ограничиться немедикаментозными методами. 8. Препаратом выбора при лечении ХАГ является метилдофа, наиболее широко использующийся в США. 9. Выбор гипотензивной терапии зависит от типа кровообращения. Гипертонические кризы Это тяжелое острое нарушение регуляции системного и регионарного (преимущественно мозгового) КО, проявляющееся значительным повышением АД, клинической картиной и прогрессирующим поражением органов мишеней. Для купирования гипертонических кризов: 1. Прямые вазодилататоры (натрия питропруссид, нифедипин, апрессин, диазоксид, нитроглицерин). 2. Тормозящие симпатическую активность (клофеллин, пентамин, арфонад, празозин, лабеталол). 3. Быстродействующие диуретики (лазикс). 1.6. Течение беременности при гипертонической болезни ГБ отягощает течение беременности у многих женщин. Осложнения, как правило, возникают во второй половине беременности: поздний выкидыш (5,5%), преждевременные роды - 23%, гестоз (20-30%), эклампсия - 15%, синдром задержки развития плода (10-20%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -5-10%, внутриутробная гибель плода - 2,6%. Наихудшие исходы наблюдаются при уровне диастолического АД (ДАД) выше 110 мм.рт.ст. - перинатальные потери -82,2%. Выделяют 3 степени риска для течения беременности: 1 степень - минимальная: осложнения беременности возникают не более, чем у 20% беременных. Соответствует 1 стадии ГБ или 1 степени риска. Редко развиваются гипертонические кризы. Беременность разрешается. 2 степень - выраженная: осложнения беременности возникают у 20-50% женщин, увеличена перинатальная смертность, могут развиваться гипертонические кризы, коронарная недостаточность, тяжелые гестозы. Соответствует 2 стадии ГБ или 2 степени риска. Беременность разрешается только при настойчивом желании женщины иметь ребенка. 3 степень - максимальная: более чем у 50% женщин развиваются тяжелые осложнения при беременности. Характерна высокая материнская и перинатальная смертность. Беременность абсолютно противопоказана. Частое развитие гестоза на фоне ГБ обусловлено общностью патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса. Гестоз развивается, как правило, на 24-26 неделе беременности, обычно сопровождается преобладанием гепертензионного синдрома, отличается тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Характерной чертой сочетанных гестозов является малая выраженность отеков и протеинурии даже при высоком АД. Особенно редко отеки отмечаются при гипокинетическом типе КО (только у 5% беременных, при гиперкинетическом - у 85%). Присоединение позднего гетоза значительно ухудшает прогноз для матери и плода. Невынашивание беременности при 2 стадии - в 3 раза чаще, чем при 1 стадии. (43% и 15% соответственно). Роды при ГБ характеризуются рядом особенностей: 1. относительно быстрое течение родов (продолжительность родового акта меньше, чем у здоровых беременных); 2. характерна высокая частота кровотечений в родах, (13,9% при 1 ст., 19,7% - при 2 ст., у здоровых - 4,5%); 3. высокая частота гипоксии плода в родах (13,3% при 1 ст., 48% - при 2 ст.); 4. высокая частота оперативных вмешательств (13,9% при 1 ст., 30% при 2 ст., 2,4% - у здоровых). Послеродовый период не отличается от здоровых, однако, у 25% женщин отмечается ухудшение ГБ. Материнская смертность при ГБ - 0,005% - 0,1%. Причины смерти - кровоизлияние в мозг, ТЭЛА, сердечнососудистая недостаточность. Перинатальные исходы. Основными факторами, обуславливающими высокую перинатальную смертность, являются гипоксия и гипотрофия плода, невынашивание беременности. Прогноз для плода наиболее неблагоприятен при присоединении позднего гестоза. 1. мертворождения - 6,8% при 1 ст., 20,4% при 2 ст., 1,4% - у здоровых; 2. ранняя неонатальная смертность - 4,9% (отмечается только при 2 ст.); 3. перинатальная смертность - 264% при 2 ст. и 68% при 1 ст. 4. при 2 ст. высока частота рождения детей с низкой массой тела (менее 2,5 кг у 43%). 5. у детей, родившихся от матерей с ГБ, отмечается большая потеря массы тела, более медленное ее восстановление; повышенная заболеваемость инфекциями кожи, органов дыхания (пневмония, бронхит); неврологическая симптоматика, двигательные расстройства (у 50%), симптомы кардиопатии, отставание в физическом развитии наблюдаются в 4 раза чаще. 1.7. Течение гипертонической болезни при беременности Во время беременности течение ГБ усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации АД на высоком уровне. Выделяют несколько вариантов течения ГБ при беременности: 1. типичное течение ГБ - повышение АД в 1 триместре, снижение АД ВО 2 триместре и повышение его 3 триместре (43,6%) (характерно для ранних стадий ГБ). Впервые отмечающееся повышение АД в первой половине беременности свидетельствует о наличии скрытой формы ГБ. 2. неустойчивое течение - колебания АД на протяжении всей беременности (19,2%); 3. атипичное течение (34.6%): - стабильно высокое АД на протяжении всей беременности, - стабильно нормальное АД на протяжении всей беременности, - присоединение гестоза; 4. кризовое течение ГБ (2,6%) беременных. 1.8. Ведение беременных с гипертонической болезнью Беременные, страдающие ГБ, должны находиться на учете у терапевта. 1. Диспансерное наблюдение у терапевта: в 1 половине беременности -1 раз в месяц, во второй половине - 2 раза в месяц. 2. Осмотр окулистом 2-3 раза за беременность. Другие специалисты - по показаниям. 3. ЭКГ не менее 2 раз за беременность. 4. Эхокардиоскопия для оценки гемодинамики и подбора гипотензивной терапии. 5. Оценка состояния плода после 20 недель: УЗИ, КТГ, доплерометрия. 6. Госпитализации: 1-я госпитализация до 12 недель в терапевтическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности; 2-я — во второй половине беременности в отделение патологии беременных в сроке 26 – 28 недель в период максимальной нагрузки на ССС для профилактики гестоза, преждевременных родов, осложнений со стороны плода; 3-я - за 3-4 недели до родов для решения вопроса о способе родоразрешения и подготовки к родам. Внеплановые госпитализации: при повышении ДД до 160/100 и более, присоединении гестоза, страданиях плода, гипертонических кризах, появлении приступов стенокардии. Вывод: Изучив теоритические аспекты о гипертонической болезни, можно судить о: влиянии гипертонической болезни на плод, а именно с ранних сроков беременности развиваются морфологические, функциональные изменения плаценты, приводящие к нарушению функции плаценты. Развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, продуктов выделения в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода. Присоединение к гипертонической болезни гестоза представляет опасность, для матери и для плода; повышается риск мёртворождения, преждевременных родов, ПОНРП, эклампсии. Протекание родов при АГ имеет ряд особенностей: относительно быстрое течение родов, характерна высокая частота кровотечений в родах, высокая частота гипоксии плода в родах, высокая частота оперативных вмешательств. Обще принятые цифры считаются при АГ у беременных - стойкое повышение систолического АД до 140 мм.рт.ст. и выше и диастолического до 90 мм.рт.ст и выше, регистрируемое до 20 недель беременности. Гипертоническая болезнь ухудшает течение родов, ведет к сердечной патологии. 2.СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БЕРЕМЕННЫМИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 2.1. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Беременные с АГ должны быть выделены в группу повышенного риска, как для плода, так и для матери. Беременные находятся на диспансерном учете у терапевта и 2–3 раза в течение беременности должны быть осмотрены терапевтом. При беременности есть тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Осуществляются три плановые госпитализации во время беременности. Особенности лечения осложнений гестации Цели лечения: снижение АД до целевых уровней при минимально эффективном количестве назначаемой терапии с целью минимального риска развития сердечнососудистых и акушерских осложнений у беременной и создания оптимальных условий для развития плода. Лечение проводит терапевт. В I триместре увеличивается минутный объём крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный объём крови — отражение компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. При угрозе прерывания беременности применяется седативная, антистрессовая, спазмолитическая и гормональная терапия. При начавшемся аборте для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие средства. Со II триместра беременности при АГ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведёт к нарушению функции плаценты и развивается ФПН. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объём крови, течение беременности ухудшается, развивается гипотрофия и внутриутробная асфиксия плода, возможна его гибель. Фармакотерапия при гестозе должна быть комплексной, и включает в себя следующие лекарственные средства: регулирующие функции ЦНС; гипотензивные; мочегонные; для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови; для инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы; иммуномодуляторы. Пациентов с АГ до беременности относят к группе высокого риска по формированию гестоза и ФПН. Для их профилактики следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80–100 мг. 2.2. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Частой акушерской патологией у беременных бывают преждевременные роды. Гестоз на фоне АГ при неадекватном лечении может закончиться эклампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного отслойкой плаценты, служат основными причинами смерти беременных и рожениц при артериальной гипертензии. В первом и во втором периоде родов отмечают существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшение сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД. Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождающиеся сосудистой недостаточностью. Лечение гестоза тяжёлой степени, включая преэклампсию: госпитализация пациенток носит одну цель — родоразрешение на фоне интенсивной терапии. Тактика при тяжёлом гестозе включает такие моменты, как: интенсивная терапия; прерывание беременности; родоразрешение путём кесарево сечения; анестезиологическая защита с момента поступления в роддом; полная готовность к возможному массивному кровотечению в процессе родоразрешения; продолжение лечения гестоза в первые 2–3 сут после родоразрешения; профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеродовом периоде. Основные компоненты лечения беременных с тяжёлым гестозом: введение свежезамороженной плазмы; гипотензивная терапия; назначение магния сульфата. Сроки и методы родоразрешения определяются индивидуально. Если АД беременной хорошо контролируется, не отягощён акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное — беременность пролонгируют до доношенного срока, родоразрешение через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контроль величины АД женщины и состоянием плода. Показания к досрочному родоразрешению: ● осложнения со стороны органов-мишеней — инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки; ● тяжёлые формы гестоза и их осложнения — преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП. ● ухудшение состояния плода. В первом периоде необходимо наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода. Прогноз. Определяется генезом и степенью тяжести АГ, развитием поражений органов-мишеней и фетоплацентарной системы, эффективностью гипотензивной терапии. При компенсированных стадиях прогноз благоприятный. Вывод: Проанализировав литературные источники, сделали вывод, что: сестринская роль в организации ухода за пациентами с гипертонической болезнью важна. Большинство манипуляций проводится в присутствии медицинской сестры. Все назначения выполняются медицинской сестрой. Важно иметь представления об уходе, профилактических мерах гипертонической болезни, чтобы предотвратить осложнения. Медицинская сестра проводит профилактические беседы о поддержании диеты, как правильно контролировать показатели АД. Именно медицинская сестра следит за общим состоянием, за динамикой АД, докладывает об улучшении или ухудшении состояния пациента врачу. Уход за каждым пациентом индивидуален. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании проведенной исследовательской работы можно сделать следующие выводы: Гипертонической болезнь - стойкое повышение систолического АД до 140 мм. рт.ст и выше и диастолического до 90 мм.рт.ст и выше, регистрируемое до 20 недель беременности. Является наиболее распространенным среди всех сердечнососудистых патологий. ГБ отягощает течение беременности у многих женщин. ГБ при отсутсвии лечения может привести к осложнения возникающим во второй половине беременности: поздний выкидыш, преждевременные роды, гестоз, эклампсия, синдром задержки развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гибель плода. Лечение снижает риск развития осложнений беременности и преждевременной смерти. Гипотензивная терапия - основной метод лечения ГБ, обеспечивает интенсивную защиту органов мишеней. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода. Лечение гестоза тяжёлой степени, включая преэклампсию: госпитализация пациенток с целью — родоразрешение на фоне интенсивной терапии. К провоцирующим факторам относят: табакокурение, СД, дислипидемия, неправильная диета, отсутствие физической активности, алкоголизм, атеросклероз, нервные переутомления, а также случаи ранней смерти родственников вследствие сердечнососудистых расстройств. Указание на АГ, возникшую в течение предшествующей беременности, имеет важное значение. Перенесённые заболевания почек, дизурические заболевания в прошлом, травмы живота, наследственность, употребление лекарств (приём анальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков), связь АД с беременностью. Итак, можно отметить, что поставленная цель данной курсовой работы была достигнута. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Брыткова, Я.В. Особенности течения беременности у женщин с артериальной гипертонией / Я.В. Брыткова, Р.И. Стрюк // Кардиология. - 2017. - № 1. - С.65-70. Диагностика и лечение сердечнососудистых заболеваний при беременности: Национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. - 2018. - Т. 155, № 3. - С.91-134. Адамян, Л.В. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде: клинические рекомендации / Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Н.В. Башмакова [и др.]. - М., 2016. - 72 с. https://cyberleninka.ru/article/n/gipertonicheskaya-bolezn-u-beremennyh-osobennosti-techeniya-i-taktiki-vedeniya/viewer https://moluch.ru/archive/158/44764/ http://medical-diss.com/medicina/osobennosti-techeniya-beremennosti-i-rodov-u-zhenschin-s-gipertonicheskoy-boleznyu-taktika-vedeniya https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologicheskij-vestnik/2018/1/1207767642018011016 https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Cwo6JtUCX-4J:https://scardio.ru/content/images/recommendation/klinicheskie_rekomendacii_agb.doc+&cd=1&hl=ru&ct=clnk&gl=ru http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=319532&fld=134&dst=101206,0&rnd=0.7831323378153217#012965713377817933 http://zodorov.ru/literatura-dlya-studentov-medicinskih-vuzov-akusherstvo-pod-re.html?page=37 ПРИЛОЖЕНИЯ Список сокращений. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения АД – артериальное давление ХАГ – хроническая артериальная гипертония ГАГ – гестационная артериальная гипертония ПЭ – преэклампсия АГ – артериальная гипертензия ЦНС – центральная нервная система ОЦК – объём циркулирующей крови СН – сердечная недостаточность ХПН – хроническая почечная недостаточность ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ФПН – фетоплацентарная недостаточность ССЗ – сердечнососудистые заболевания СД – сахарный диабет ГБ – гипертоническая болезнь КО – кровообращение ССС – сердечнососудистая система ПОН – полиорганная недостаточность Составлены рекомендации по профилактике ГБ. Рекомендации: 1. Ограничение потребления кофе. 2. Ограничение соли до 2 г/день (понижает ДАД на 5 мм.рт.ст.). 3. Достаточное количество калия в рационе: 80-100 мг/день. 4. Увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, эссенциале, рыбий жир, оливковое масло). 5. Достаточное количество кальция в рационе до 1000 мг/день. 6. Достаточное содержание магния до 300 мг/день (магне В6 по 2 т. 3 раза день). 7. Ограничение углеводов. 8. Антиоксиданты (вит. С, Е, янтарная кислота), 9. Устранение эмоционального стресса. 10. Разумная физическая активность. 11.Контроль факторов риска прогрессирования АГ. 12.Физиотерапия. 16. Фитотерапия: валериана, пустырник, плоды боярышника, плоды шиповника. 17. Рациональная психотерапия. 18.Увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов. 19.Пребывание на свежем воздухе несколько часов в день. 20. Находиться на диспансерном наблюдении у терапевта. 21.Пациентки, имеющие в анамнезе АГ беременных, а также их дети, требуют в течение всей жизни активного врачебного наблюдения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||