Автореферат. Особенности выполнения реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 21 гематология и переливание крови
 Скачать 458.71 Kb.
|
1 2 На правах рукописи КАРЕВ Егор Алексеевич ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕИНФУЗИИ КРОВИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 14.01.17 – хирургия 14.01.21– гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2015 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова Министерства обороны Российской Федерации Научные руководители доктор медицинских наук доцент БАДАЛОВ Вадим Измайлович кандидат медицинских наук доцент ВИЛЬЯНИНОВ Владимир Николаевич Официальные оппоненты МИННУЛЛИН Ильдар Пулатович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений СИДОРКЕВИЧ Сергей Владимирович доктор медицинских наук профессор, Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, главный врач станции переливания крови, руководитель научно-исследовательской лаборатории трансфузиологии и эфферентной терапии Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «28» сентября 2015 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Дна базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова МОРФ по адресу 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: //www.vmeda.org/ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова МОРФ. Автореферат разослан «_____»__________________ 2015 г Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор САЗОНОВ Андрей Борисович 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Среди тяжелых ранений и травм военного и мирного времени 20-30 % составляют повреждения груди и живота, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей ( Бисенков Л.Н., 2002, Гуманенко Е.К., Самохвалов ИМ, 2011; Svoboda J.A. et al., 1982, Parker P.J., 2006 ), вследствие продолжающегося внутриполостного кровотечения. Массивное кровотечение, приводящее к острой массивной кровопотере, существенно утяжеляет состояние пострадавших с повреждениями органов груди и живота и сопровождается высокой летальностью, достигающей 60 % (Гуманенко Е.К., 1999, Быков И.Ю., 2009,). Эффективность лечения таких пострадавших определяется не только своевременностью оказания хирургической помощи, но и адекватностью объема и качества трансфузионного пособия (Абакумов М.М.,Хватов В.Б., Лебедев Н.В., 1984; 2007). Проблема восполнения объема потерянной крови и ее коллоидно-осмотического давления решается использованием кристаллоидных растворов и синтетических коллоидов. Поддержание агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортной функции, при большой кровопотере, обеспечивает плазма и эритроциты человека ( Зильбер А.П., 1999, Афонин Н.Н., 2012, Jimenez D.F., Barone C.M., 1995). Главным их источником служит донорская кровь. Использование донорской крови таит в себе серьёзную опасность (Зильбер А.П., 1995, Козинец Г.И., 1997, 2007). Наибольшую известность приобрели такие грозные осложнения как гемолиз из-за переливания крови, несовместимой по группе или резус принадлежности, и передача с кровью донора гемотрансмиссивных инфекций (Дементьева И.И., 1997, Орлов В.Я., 1999, Moor K.L., et al. 1983, Hanzen E., 2009). Наиболее эффективным в экстренной хирургии методом компенсации острой массивной кровопотери при повреждении крупных сосудов и паренхиматозных органов, является реинфузия излившейся в брюшную или/и плевральную полости крови (Агаджанян В.В., 1999, Горобец Е.С., 2001). Реинфузия цельной крови вовремя операции - идеальный патогенетически обоснованный способ ликвидации массивной кровопотери при повреждении крупных сосудов и внутренних органов груди и живота Петров ММ, 1997, Орлов В.Я., 1999, Афонин Н.Н., 2000, Jimenez D.F., et al., 1995). Учитывая произошедшие организационно-штатные изменения в войсковом звене медицинской службы, неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи оказываются в медицинских ротах бригад ив медицинских отрядах специального назначения. Оптимальным объемом хирургической помощи для данных этапов медицинской эвакуации является выполнение неотложных мероприятий, преимущественно направленных на остановку продолжающегося внутриполостного и наружного кровотечения (Указания по ВПХ, 2013). У раненых с угрожающей жизни внутриполостной кровопотерей методом выбора восполнения кровопотери может являться реинфузия цельной крови АН. Филатова (Филатов АН, 1928). В последние годы для интраоперационной реинфузии крови применяют аппаратный метод («Cell Saver»), кoторый пoзволяет получать отмытую эритроцитарную взвесь (гематокрит около 60 об) (Базанова Э.Б. с соавт., 1999, Горобец Е.С. с соавт., 1999, Varga Z.R., et al., 1995, Bernstein H.H., et al., 1997). В основе работы данного вида аппаратов лежит процесс сепарации крови на эритроцитную массу 2 и плазму с последующим отмыванием эритроцитов достаточно большим объемом физиологического раствора. Однако, в этом случае, очищенными оказываются только эритроциты, плазма крови при этом отправляется в отходы и безвозвратно утрачивается ( Ермолов АС. с соавт. 2009, Shapiro M.J., et al, 2003). Таким образом, достигается только одна цель - восстановление кислородно-транспортной функции крови, другие важнейшие задачи из-за удаления плазмы не решаются. Также существуют и дополнительные недостатки метода высокая стоимость самой аппаратуры и расходных материалов к ней, длительность подготовки аппарата к началу забора крови и увеличение временного интервала до момента возвращения эритроцитов пациенту, что затрудняет его использование в неотложных ситуациях. При отсутствии аппарата типа «Cell Saver» или техническом сбоев его работе (перебои с подачей электроэнергии, отсутствие расходных материалов к нему) в момент массового поступления пострадавших, атак же в случаях угрожающего жизни массивного полостного кровотечения, значительное количество аутокрови необходимо собрать и реинфузировать без применения специализированных аппаратов (Ермолов АС, 2009). Таким образом, поиск путей совершенствования методов реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации пострадавшим при сочетанной травме груди и живота с продолжающимся массивным внутренним кровотечением, является актуальной проблемой современной хирургии повреждений и военно-полевой хирургии. Степень разработанности темы исследования Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение тяжелых повреждений груди и живота, сопровождающихся массивной кровопотерей, является сложной междисциплинарной проблемой. Жизнеугрожающие последствия массивной кровопотери при сочетанной травме являются причиной выделения подобной травмы в число социальных проблем государственного и мирового значения. Весомый вклад в разработку проблемы внесли ряд отечественных Абакумов ММ, Хватов В.Б., Лебедев Н.В., Агаджанян В.В., Горобец Е.С., Кобзева Е.Н., Чечеткин А.А. и зарубежных ученых Beal S.L., Howard P., Kasper S.M., Trubel W. Определенное влияние оказали работы, выполненные Абдуллаевым Э.Г. (2000), Бисенковым Л.Н. (2002), Абакумовым ММ. (2005), Алимовым АН. (2006), Багненко АС. (2006), Абдуллаевым А.Г. (2007), Быковым И.Ю. (2009), Грасиас В.Х. (2010), Гуманенко Е.К. (2011), Millera S. (2009), Raval C.B. (2011), Takeuchi S. (2011), Brajtbord D . (2011) и другими авторами. В них раскрыты особенности течения травматической болезни при сочетанных повреждениях груди и живота, изучена важность догоспитальной помощи, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи ранеными пострадавшим в условиях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров. Несмотря на увеличение частоты сочетанных травм и ранений, сопровождающихся массивной кровопотерей, высокой частотой развития осложнений и неудовлетворительными результатами лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к проведению корректной инфузионно-трансфузионной терапии, в том числе с применением методов реинфузии крови, при тяжелой сочетанной травме. Данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения. 3 Цель исследования На основании изучения опыта лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота обосновать необходимость и потребности в реинфузии крови, а также критерии ее безопасного осуществления на этапах медицинской эвакуации. Задачи исследования. 1. Изучить структуру, характер и особенности повреждений груди и живота, сопровождающихся продолжающимся внутренним кровотечением, при которых показано восполнение кровопотери методом реинфузии цельной крови. 2. Проанализировать эффективность, преимущества и недостатки применения различных методов реинфузии цельной крови на основании опыта их применения в условиях многопрофильного хирургического стационара. 3. Разработать метод экспресс-анализа степени выраженности гемолиза крови, собранной дои входе хирургического лечения из плевральной и брюшной полостей, для определения критериев безопасности при проведении реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации. 4. Разработать лечебный алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями груди и живота при подготовке и осуществлении реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации. Научная новизна Входе исследования изучена структура, характер и особенности повреждений груди и живота. Оценена потребность в проведении реинфузии крови при массивной внутриполостной кровопотере у пострадавших с повреждениями груди и живота. Изучена эффективность различных методов реинфузии. Разработана шкала для экспресс-анализа выраженности гемолиза, как критерия возможности проведения реинфузии крови и перехода к аппаратным методам переливания отмытых аутоэритроцитов при тяжелой сочетанной травме. Оценены преимущества и недостатки аппаратного и фильтрационного методов реинфузии, предложены оптимальные пути их использования на этапах медицинской эвакуации. Теоретическая значимость работы. Изучены особенности клеточного состава и свертывающей системы крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей. Дана оценка основных звеньев патогенеза и факторов риска развития ДВС синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей. Доказано, что использование реинфузии собственной крови при острой массивной кровопотере при тяжелой сочетанной травме, является основой для построения рациональной лечебной тактики для данных пострадавших. Установлено, что преимуществом разработанной рациональной хирургической и трансфузионной тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей, является реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса. Изучена частота, структура и особенности тяжелых повреждений груди и живота, сопровождающихся острой массивной кровопотерей, мирного времени, на примере г. Санкт-Петербурга период с 1999 погоды выявлено, что наиболее частыми являются кататравмы и колото-резанные ранения. Выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей, в условиях многопрофильного стационара. 4 Практическая значимость работы. Полученные результаты изучения особенностей реинфузии крови могут быть использованы для восполнения кровопотери на передовых этапах медицинской эвакуации при повреждениях груди и живота. Они дополняют существующие представления о возможности оказания медицинской помощи раненым с сочетанной травмой и продолжающимся внутриполостным кровотечением, направленной на достижение восполнения объёма утраченной крови. Разработанный и апробированный метод полуколичественного экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина по цветовой шкале может быть использован в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений в решении вопроса о проведении интраоперационной реинфузии крови у пострадавших с массивной внутриполостной кровопотерей. Предложенные показания и техника забора и переливания цельной аутокрови с использованием фильтрационных аппаратов могут использоваться при дальнейшей разработке проблемы улучшения оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненными пострадавшим с массивным внутриполостным кровотечением. Методология и методы исследования Структура и организация работы были определены ее целью, заключающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся острой кровопотерей, путем изучения ее особенностей, обобщения опыта лечения и разработки системы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи и трансфузионной терапии в условиях специализированного травмоцентра. Объект исследования – система оказания стационарной специализированной хирургической помощи и трансфузионная терапия. Предмет исследования – пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой сострой массивной кровопотерей. В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструментальных, структурно- морфологических и хирургических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ, постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (патобиохимические, структурно-морфологические и клинические) средства и методы исследования. Личный вклад в результаты исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения методов реинфузии крови. Лично осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал влечении пострадавших с повреждениями груди и живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовили производил исследования образцов крови для оценки возможности и эффективности применения метода переливания цельной аутокрови. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Доля участия в сборе материала – 100%, в проведении исследований – 80%, в выполнении операций и ведении больных – 70%. 5 Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение фильтрационного метода реинфузии крови позволяет наиболее быстро возместить кровопотерю и значительно уменьшить использование компонентов донорской крови. 2. Реинфузия крови с содержанием в ней свободного гемоглобина до 2,0 гл у пострадавших с массивной кровопотерей снижает частоту летальных исходов более чем на 11,0%. 3. Метод полуколичественного экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина по цветовой шкале может быть использован в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени при решении вопроса о проведении интраоперационной реинфузии крови у пострадавших с массивной внутриполостной кровопотерей на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практику клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. В клинической практике применяются, как фильтрационный, таки аппаратный методы забора и реинфузии крови. Полученные данные по восполнению кровопотери методом реинфузии у раненых и пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота с повреждением внутренних органов, продолжающимся массивным внутриполостным кровотечением, используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии Военно- медицинской академии имени СМ. Кирова. Степень достоверности и апробация результатов. Входе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико- статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале с патобиохимических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения тяжелых сочетанных травм, сопровождающихся острой кровопотерей, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения у пострадавших с массивной кровопотерей. Основные результаты диссертационного исследования доложены на XVIII Российском национальном конгрессе с международным участием Тяжелая сочетанная механическая травма основные аспекты диагностики и лечения (форум Человек и его здоровье) (Санкт–Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт – Петербург, 2014), Всеармейской научно-практической конференции Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности ив военное время (Санкт–Петербург, 2014). Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно- исследовательской работы учреждения Материалы диссертации легли в основу научно-исследовательской работы по теме № VMA.02.05.05.1416/0013, шифр «Реинфузия», посвященной изучению 6 эффективности фильтрационной и аппаратной реинфузии крови, атак же определению критериев их безопасности, показаний для каждого конкретного метода у раненых и пострадавших на этапах медицинской эвакуации ив условиях мирного времени. Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 научные статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций, заключения. Список литературы включает 121 отечественных и 67 зарубежных источников. Работа содержит 33 таблицы и 40 рисунков. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу работы были положены данные о лечении 286 раненых и пострадавших с тяжелыми повреждениями груди и живота, которые находились на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова в 2002-2014 годах. Для реализации цели и задач исследования было сформировано четыре группы (n = 286): 1 2 |