Автореферат. Особенности выполнения реинфузии крови на этапах медицинской эвакуации 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 21 гематология и переливание крови
 Скачать 458.71 Kb.
|
1 2 - группу № 2 составили 45 пациентов, обследование которых проводилось проспективно (в период с января 2011 года по январь 2014 года. Этим пострадавшим, реинфузия проводилась фильтрационным, частично механизированным методом с использованием аппарата для переливания крови однократного применения (Новопласт М - группу № 3 составили 25 пациентов, обследование которых проводилось проспективно (в период с января 2011 года по январь 2014 года. Этим пострадавшим, реинфузия проводилась аппаратным методом - группу № 4 (контрольная группа) составили 87 пациентов, которым реинфузия не проводилась по различным причинам. Основным критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них острого массивного внутриполостного кровотечения на фоне политравмы, что требовало восполнения кровопотери путем проведения трансфузионной терапии, в том числе и методами реинфузии крови. Характеристика групп наблюдений дана в таблице № 1 7 Таблица № 1 Характеристика групп наблюдений (n=286) Показатели Группы наблюдений n 1 =129 n 2 =45 n 3 =25 n 4 =87 Женщины, чел. 44 15 9 30 Мужчины, чел. 85 30 16 57 Возраст, лет 39,8±3,2 36,5±8,2 42,3±6,9 38,2±5,4 Объём кровопотери, мл 1998,4±1200,0 1870,4± 1150,0 1778,4± 987,0 1856,1± 1100,0 Общая тяжесть повреждения (ВПХ- П/ISS,балл) 11,84±3,74/ 29,5±2,6 12,07±4,86/ 31,1±2,9 12,24±4,25/ 32,3±3,3 12,16±3,85/ 31,8±3,2 Тяжесть состояния при поступлении (ВПХ- СП), баллов 31,30±8,21 35,30±9,10 32,75±8,73 33,70±7,65 Общая структура травм, сопровождающихся повреждением внутренних органов и острой кровопотерей, показала незначительное преобладание повреждений живота (48,0 %) над повреждениями груди (30,0 %) и их сочетанием (22,0 %) (рис. 1). Анализируя причины, вызвавшие внутреннее кровотечение (рис. 2), установлено, что ведущим источником кровотечения при повреждениях груди являются сосуды грудной стенки 69 (24,0 %) и повреждения легких 46 (16,0 %). При повреждениях живота – паренхиматозные органы печень 74 (26,0 %) и селезенка 34 (12,0 %). 0 10 20 30 40 50 60 70 группа группа группа группа 4 Грудь Живот Сочетание Рисунок 1. Распределение массивов наблюдений по локализации повреждений 8 сердце сосуды лёгких сосуды грудной стенки печень селезенка почки крупные сосуды брюшной полости Рисунок 2. Распределение по источнику кровотечения (n=286). Анализ обстоятельств получения травм показал, что основной причиной получения травм в мирное время являлись кататравмы, дорожно-транспортные происшествия (более 41,1%) и колото-резанные ранения (более 43,7%), различий в группах не отмечалось. Общая характеристика массивов наблюдений по видам повреждений представлены в табл. 2. Таблица 2 Характеристика пострадавших в зависимости от вида повреждения (n=286) Механизм травмы Группы n 1 =129 n 2 =45 n 3 =25 n 4 =87 Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % механические повреждения 53 41,1 19 42,2 11 44,0 38 43,7 огнестрельные ранения 19 14,7 5 11,1 3 12 11 12,6 колото-резанные ранения 57 44,2 21 46,7 11 44,0 38 43,7 При поступлении в клинику всем ранеными пострадавшим проводили диагностику полученных повреждений Определяли степень нарушения сознания, гемодинамики и изменения показателей крови. Алгоритм оказания помощи во всех случаях был стандартизированным. Он включал в себя осмотр хирургом и анестезиологом, при необходимости вызывались узкие специалисты (офтальмолог, нейрохирург, ЛОР-специалист и другие. Проводился осмотр, рентгенографическое исследование груди и поврежденных областей тела, СУЗИ груди и живота. При наличии гемоторакса и подозрении на внутриплевральное кровотечение осуществлялась плевральная пункция и/или выполнялось дренирование плевральных полостей. Для подтверждения внутрибрюшного кровотечения проводился лапароцентез, диагностический перитониальный лаваж, либо микролапаротомия. Для уточнения характера повреждений выполнялась спиральная компьютерная томография. При стабильной гемодинамике пострадавшего по показаниям выполнялся один из видов малоинвазивного вмешательства торакоскопия, лапароскопия. Продолжающееся внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение являлось показанием для выполнения диагностической и лечебной лапаротомии или торакотомии. Мониторинг и контроль показателей гемодинамики осуществлялся с 9 помощью мониторов «Simens SC 9000XL» и «Lifepak 12». Исследования показателей крови осуществляли аппаратами «SYSMEX KX-21N» и «Mindrey BC-5800». В условиях противошоковой операционной выполнялись мероприятия реанимации и интенсивной терапии, атак же неотложные и срочные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения. Наиболее часто при повреждениях груди выполнялся торакоцентез и дренирование плевральных полостей более 28,9%), а при повреждениях живота – лапаротомия (более 28,0%). Распределение оперативных пособий среди пострадавших представлено в таблице 3. Таблица 3 Распределение неотложных и срочных оперативных пособий, проводимых в противошоковой операционной (n=286) Операции и манипуляции Группы n 1 =129 n 2 =45 n 3 =25 n 4 =87 Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % пункция плевральных полостей 5 3,9 2 4,4 0 0 4 4,6 торакоцентез и дренирование плевральных полостей 39 30,2 13 28,9 8 32,0 32 36,8 торакоскопия 7 5,4 3 6,7 2 8,0 3 3,4 передне-боковая торакотомия 16 12,4 5 11,2 4 16,0 9 10,3 стернотомия 9 7,0 2 4,4 1 4,0 4 4,6 лапароскопия 11 8,5 6 13,3 3 12,0 8 9,2 верхне-срединная лапаротомия 42 32,6 14 31,1 7 28,0 27 31,1 Максимальное количество излившейся в полости крови, для осуществления реинфузии, было собрано входе выполнения торакотомий и лапаротомий (более 1500 мл, при этом объём возвращаемой крови отличался от объёма эвакуированной крови по причине наличия противопоказаний к её переливанию (в среднем на 15,0 %). Объём собираемой крови указан в таблице 4. Таблица 4 Средний объём излившейся крови, эвакуированной из полостей (n=286) Показатели Группы наблюдений n 1 =129 n 2 =45 n 3 =25 n 4 =87 Торакоцентез 856,0±73,2 917,0±67,3 953,0±45,1 889,0±62,5 Торакотомия 1104,8±150,6 1234,1±132,0 1178,5±111,9 1323,2±116,2 Лапароскопия 1260,0±56,2 1034,0±23,1 1009,8±56,3 1023,0±33,7 Лапаротомия 1741,5±134,9 1872,0±123,2 1698,2±130,3 1780,2±133,2 Подготовка к забору крови из полостей осуществлялась или непосредственно в момент поступления в операционную (если имелись объективные данные о наличии 10 продолжающегося внутриполостного кровотечения – выраженная гипотония, характер полученной травмы, СУЗИ), либо после выполнения инвазивных методов диагностики (лапароцентез, торакоцентез) и принятия решения об оперативном вмешательстве. Забор крови из грудной и брюшной полостей в операционной в группе №1 проводился по методу Филатова: кровь, излитую в брюшную полость, собирали с помощью черпака, фильтровали через восемь слоев марли, смоченной в 0,9 % растворе натрия хлорида, в стерильную емкость, содержащую гепарин (500 ЕД гепарина на каждые 500,0 мл крови) (риса. В группе №2 – с помощью специального одноразового устройства для переливания крови ПК23-01 из полимерных материалов с микрофильтром. Кровь забиралась аспиратором с помощью вакуумного насоса с различными уровнями разрежения (0,1-0,15-0,25-0,3 бар) (рис. баб) Рисунок 3. Методика забора крови для реинфузии (а - черпак, б - одноразовая система. В группе № 3 – с помощью аппарата дискретной обработки аутоэритромассы - Cell Saver 5 (Haemonetics) (рис. 4). Рисунок 4. Методика забора крови для отмывания эритроцитов в системе «Cell Saver» Адекватность проводимой трансфузионной терапии оценивалась по концентрации гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов, показателям сатурации крови, гемодинамическим показателям аппаратом Lifepak 12, показателям диуреза. Одновременно с проведением реинфузии аутокрови проводилось введение донорских компонентов крови и СЗП. 11 В качестве критерия безопасности переливаемой крови для пострадавших 1-2 групп использовался показатель гемолиза реинфузата. В качестве антикоагулянта применялись Гепарин, «Глюгицир». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ содержания свободного гемоглобина в порциях крови, собранных аспиратором и черпаком показал, что при использовании аспиратора с разрежением 0,1 - 0,15 - 0,25 - 0,3 бара уровень свободного гемоглобина был в 2 раза выше (1,76 - 1,36 - 1,6 - 1,65 гл, чем после сбора крови черпаком (0,78 гл) (рис. 5). Рисунок 5. Влияние способа сбора излившейся в полости крови на содержание свободного гемоглобина 1, 2, 3, 4 - содержание свободного гемоглобина в крови, собранной аспиратором 5 - содержание свободного гемоглобина в крови, собранной черпаком Следовательно, сбор крови черпаком соответствовал основным требованиям к реинфузиям - быстрота сбора и минимальное содержание свободного гемоглобина. Из группы №1 129 пострадавшим, которым выполняли реинфузию, её производили черпаком порционно. В среднем содержание свободного гемоглобина в порциях реинфузированной крови составляло 0,80 ± 0,09 гл (M±σ: 0,06-1,60 гл. При этом, в 31,4 % свободный гемоглобин был в пределах 1,1 – 1,6 гл, вне превышал 1 глав- он был не более 0,3 гл (норма до 0,2 гл) (табл. 5). Таблица 5 Распределение проб реинфузированной крови в зависимости от содержания в ней свободного гемоглобина (n=200) Содержание свободного гемоглобина (гл) Количество проб абсолютное число % 0,02-0,30 84 40,0 0,31-0,50 19 9,1 0,51-1,0 41 19,5 1,1-1,6 66 31,4 Помимо реинфузии крови, этим пострадавшим было перелито 2,34 ± 0,30 дозы эритроцитарного концентрата ил свежезамороженной плазмы. Осложнений, вызванных реинфузией цельной крови, не наблюдалось. Летальные исходы впервые часов (49 человек) были связаны с травмой, несовместимой с жизнью (по ВПХ-П 23,3 ± 1,3 баллов. Умершие в последующем (14 человек) также имели крайне тяжелую Разрежение в аспираторе (бар) Уровень гемоглобина (гл 12 травму (ВПХ-П: 15,8 ± 1,6 баллов, предполагающую летальность свыше 50,0 %. У пострадавших, умерших в разные сроки травматической болезни, объем кровопотери был в 1,5 раза больше, чему выживших пациентов (66 человек, при этом по уровню свободного гемоглобина в реинфузированной крови различий не наблюдалось (табл. 6). Таблица 6 Клиническая характеристика пострадавших (группа №1 ретроспективная группа, которым выполнялась реинфузия крови методом Филатова (n=129) Показатель Исход M±m n Возраст, лет выжили 34,0±1.4 66 умерли до 48 ч 41,2±2,4 49 умерли после 48 ч 39,8±3,2 14 ВПХ-П/ISS, балл выжили 7.7±0.6/24,9±1,9 66 умерли до 48 ч 23,3±1,3/47,5±2,6* 49 умерли после 48 ч 15,8±1,6/36,6±3,7* ** 14 Кровопотеря, мл выжили 1587.0±94.1 66 умерли до 48 ч 2489,0±107,0* 49 умерли после 48 ч 2123,8±109,7* ** 14 Реинфузия, мл выжили 856.0±73.2 66 умерли до 48 ч 1741,0±134,9* 49 умерли после 48 ч 1104,8±150,6 ** 14 Содержание свободного гемоглобина гл выжили 0,76±0,09 66 умерли до 48 ч 0,65±0,15 49 умерли после 48 ч 0,58±0,25 14 Примечание * - различия достоверны по сравнению с группой выживших пострадавших (p<0,05); ** - различия достоверны между группами умерших пострадавших (p<0,05). 45 пострадавшим из массива №2, которым выполняли реинфузию, кровь забирали с помощью специального одноразового устройства для переливания крови ПК23-01 из полимерных материалов с микрофильтром. В среднем содержание свободного гемоглобина в порциях реинфузированной крови составляло 1,60 ± 0,4 гл (M±σ: 1,25 - 1,76 гл. При этом в 28,3 % свободный гемоглобин был в пределах 1,5 – 1,8 гл, вне превышал 1,5 глав- он был не более 1,3 гл (табл. 7). Таблица 7 Распределение проб реинфузированной крови в зависимости от содержания в ней свободного гемоглобина (n=115) Содержание свободного гемоглобина (гл) Количество проб абсолютное число % 1,25-1,30 20 17,6 1,31-1,49 62 54,1 1,50– 1,80 33 28,3 13 Помимо реинфузии крови, этим пострадавшим также было перелито 2,05±0,10 дозы эритроцитной взвеси ил. свежезамороженной плазмы. Осложнений, вызванных реинфузией цельной крови, не наблюдалось. Летальные исходы впервые часов (19 человек) были связаны с травмой, несовместимой с жизнью (по ВПХ-П 20,3 ±0,7 балла. Умершие в последующем (7 человек) также имели крайне тяжелую травму (ВПХ-П - 14,2±1,6 балла. У пострадавших, умерших в разные сроки травматической болезни, объем кровопотери был в 1,5 раза больше, чему выживших пациентов (25 человек, при этом по уровню свободного гемоглобина в реинфузированной крови различий также не наблюдалось (табл. Таблица 8 Клиническая характеристика пострадавших (группа № 2), которым выполнялась реинфузия крови частично механизированным методом (n=45) Показатель Исход M±m n Возраст, лет выжили 32,0±1.2 23 умерли до 48 ч 42,1±3,3 17 умерли после 48 ч 38,3±4,2 5 ВПХ-П/ISS, балл выжили 7.4±0.4/22,6±1,6 23 умерли до 48 ч 22,1±1,1/45,8±1,9* 17 умерли после 48 ч 14,3±1,4/35,2±3,1* ** 5 Кровопотеря, мл выжили 1435.0±85.2 23 умерли до 48 ч 2567,0±112,1* 17 умерли после 48 ч 2058,2±116,1* ** 5 Реинфузия, мл выжили 975.3±84.9 23 умерли до 48 ч 1767,0±156,8* 17 умерли после 48 ч 1205,8±174,7 ** 5 Содержание свободного гемоглобина гл выжили 1,44±0,16 23 умерли до 48 ч 1,65±0,12 17 умерли после 48 ч 1,58±0,15 5 Примечание * - различия достоверны по сравнению с группой выживших пострадавших (p<0,05); ** - различия достоверны между группами умерших пострадавших (p<0,05). Анализ исходов лечения пострадавших с кровопотерей более 40,0 % ОЦК, восполнение которой производилось гемокомпонентами с использованием реинфузии крови (58 человек) и без нее из-за высокого содержания в ней свободного гемоглобина (2,2 – 7,72 гл 46 человек) показал, что в группе лиц с реинфузией крови летальность была ниже на 11,0 % (табл. 9). При тяжелой сочетанной травме реинфузия цельной крови с уровнем свободного гемоглобина до 2,0 гл не только безопасна, но и крайне необходима для достижения успеха в реанимации, исходах лечения. При высокой концентрации свободного гемоглобина в излитой в полости крови (более 2 гл) показана реинфузия аутоэритроцитов, отмытых в аппарате «Cell-Saver». 14 Таблица 9 Зависимость исходов лечения от выполнения реинфузии крови у пострадавших с кровопотерей ≥2000 мл Пострадавшие с определившимся исходом Реинфузия выполнялась (n=58) Реинфузия не выполнялась (n=46) абсолютное число % абсолютное число % Выжили 34 59 22 48 Умерли 24 41 24 52 Эффективность шкалы оценки свободного гемоглобина в плазме крови В целях сокращения времени принятия решения о возможности выполнения реинфузии крови,былразработан метод полуколичественного экспресс-анализа содержания свободного гемоглобина в плазме крови в виде цветовой шкалы, соответствующей различным его концентрациям. Исследование проводилось следующим образом вовремя операции кровь, излившуюся в полости, брали на исследование – на содержание свободного гемоглобина методом фотометрии. Сравнение производилось со специально приготавливаемым гемолизатом. Гемоглобин обладает пероксидазными свойствами. В присутствии перекиси водорода он окисляет бензидин. Появляется окрашивание, интенсивность которого пропорциональна концентрации гемоглобина в плазме крови. В результате проведенных исследований, по цвету раствора с заведомо известным содержанием свободного гемоглобина контрольные, была составлена калибровочная таблица (рис. 6), по которой производили оценку содержания гемоглобина в собранной крови. Пробирки с разными концентрациями гемоглобина в последовательности от минимальной к максимальной концентрации помещали в штатив для пробирок, фотографировали, фотографии распечатывали на цветном лазерном принтере. В результате чего, была создана цветовая шкала концентрации свободного гемоглобина в плазме крови (рис. 6). Рисунок 6. Цветовая шкала концентрации свободного гемоглобина в плазме крови – шкала гемолиз ВПХ. Соответственно каждой колонке 0,5 гл, 1,0 гл, 1,25 гл, 2,0 гл, 3,0 гл, 3,5 гл. Апробацию разработанной шкалы производили на 64 порциях излитой в полости крови. Результаты анализа показали отсутствие различий между величинами свободного гемоглобина, определяемого по цветовой шкале и количественным бензидиновым методом (коэффициент корреляции r=0,95) (табл. 10). Таблица 10 15 Свободный гемоглобин в плазме, излившейся в полости крови, определяемый по цветовой шкале и колориметрическим методом Число проб плазмы крови, коэффициент корреляции Количество свободного гемоглобина (гл) Определение по шкале Определение бензидиновым методом n=64 1,27±0,16 1,26±0,15 r 0,95; p<0,05 Простота метода для определения уровня гемолиза реинфузируемой крови, атак же минимальное техническое оснащение позволяет определять качество реинфузируемой крови даже неподготовленному специалисту в области трансфузиологии. Разработанный нами метод позволяет сократить время принятия решения для переливания эвакуированной аутокрови, что особенно актуально в условиях оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям. Предложения по тактике проведения реинфузии крови на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи При определении показаний к применению реинфузии крови ранеными пострадавшим на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи необходимо определить объем хирургического пособия, оказываемого на данных этапах. Следует отметить, что после осуществленного реформирования медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации, неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи в сокращенном объёме оказываются в медицинской роте бригады. Основную группу мероприятий составляют неотложные хирургические вмешательства, которые выполняют по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни раненых. Отказ от выполнения мероприятий при этих повреждениях ведет к смертельному исходу или неизбежному развитию крайне тяжелых осложнений. Объем лечебных мероприятий и выбор метода хирургического вмешательства определяется не только медицинскими показаниями, но и обстановкой, количеством поступающих раненых, наличием и квалификацией врачей, особенно хирургов на этапах медицинской эвакуации, обеспеченностью санитарно- транспортными средствами и медицинским имуществом, а также временем года и состоянием погоды. При анализе летальности на догоспитальном этапе оказания хирургической помощи доказано, что около 15,0 – 25,0 % раненых погибает до момента поступления к хирургу за счет продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, от острой массивной необратимой кровопотери. Выполнение операций в сокращенном объёме этой группе раненых в медицинских ротах бригад и направлено на их спасение. В этих условиях, максимального приближения хирургической помощи к полю боя, ограниченных силах и средствах, должна широко использоваться реинфузия крови входе выполнения операций сокращенного объема. По объему оказания хирургической помощи можно выделить следующие уровни. Первый уровень – квалифицированная хирургическая помощь по неотложными срочным показаниям (оперативные пособия в сокращенном объеме, оказываемая в медицинских ротах бригад и медицинских отрядах. На данном этапе, при отсутствии ресурсов (гемокомпонентов), наиболее актуальным методом восполнения кровопотери 16 является реинфузия цельной крови с помощью фильтрационного метода, не требующего длительной подготовки и дополнительного оборудования. На втором уровне – многопрофильных военных госпиталях первого эшелона оказывается специализированная хирургическая помощь по неотложным, срочными отсроченным показаниям. В данных условиях для восполнения кровопотери возможно использование донорских компонентов крови и свежезамороженной плазмы. Но методы реинфузии и здесь не теряют свою актуальность совместное использование реинфузии цельной крови наряду с донорской кровью позволяет наиболее эффективно справиться с восполнением массивной кровопотери, а сама реинфузия крови - снизить зависимость от донорских компонентов крови и сократить их объем. На данном этапе, при недостаточном обеспечении ресурсами (гемокомпонентами) и при отсутствии специальных аппаратов для отмывания эритроцитов (типа «Cell-Saver») наиболее актуальным методом восполнения кровопотери является реинфузия цельной крови с помощью фильтрационного метода, в том числе с использованием простейших систем забора крови. На третьем уровне – МВГ 2-3 эшелонов, при оказании специализированной хирургической (в том числе и высокотехнологичной) помощи, потребность в реинфузии снижается по причине сокращения общего числа раненых и пострадавших с массивной кровопотерей. Данным ранеными пострадавшим уже была оказана помощь на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведено частичное восполнение утраченного объема крови, в том числе и методами реинфузии. Но, при выполнении сложных оперативных (в том числе и реконструктивных) операций, объём интраоперационной кровопотери может превышать 20,0 – 30,0 % ОЦК, ив данном случае, использование методов забора крови и её дальнейшая реинфузия позволит снизить потребность в донорских компонентах крови и снизить риск возникновения синдрома массивных гемотрансфузий. Из методов забора крови предпочтительнее использовать специальные системы для забора крови (одноразовые системы и системы типа «Cell-Saver»), учитывая сложность выполняемых оперативных пособий и труднодоступность источников кровотечения (рисунок 7). 17 Общий алгоритм трансфузионной тактики при острой кровопотере. ВЫВОДЫ 1. В структуре повреждений груди и живота, сопровождающихся продолжающимся внутренним кровотечением, ведущая роль принадлежит закрытой травме – 41,0 % случаев и колото-резанным ранениям – 44,0 %, при этом объём кровопотери составляет до 45,0 % ОЦК. 2. Всем пострадавшим с травмой груди и живота, сопровождающейся продолжающимся внутренним кровотечением показана реинфузия крови. При этом в 70 % случаев возможно выполнять реинфузию цельной крови с содержанием в ней свободного гемоглобина до 2,0 гл, что предотвращает риск передачи гемотрансмиссивных заболеваний и снижает частоту летальных исходов на 11,0 % у пострадавших с массивной кровопотерей. 3. Наибольшую эффективность в проведении реинфузии крови показал характеризующийся простотой выполнения фильтрационный метод (в 45,0 % случаев. При этом сбор излившейся в полости крови черпаком обеспечивает содержание в ней свободного гемоглобина в 2 раза меньше, чем сбор крови аспиратором. Это позволяет снизить количество используемых донорских компонентов крови и свежезамороженной плазмы более чем на 40,0 %. 4. Аппаратный метод реинфузии крови, использованный в 9,0 % случаев, также снижает количество используемых донорских компонентов крови и Живот (Внутрибрюшное кровотечение) Лапаротомия, Лапароскопия, Забор крови черпаком одноразовой системой Грудь гемоторакс, внутриплевральное кровотечение) Дренирование, забор дренажной крови из плевральной Сокращенное УЗИ при травме. Торакоцентез. Лапароцентез. Анализ крови на гемолиз Торакотомия, торакоскопия Забор крови черпаком одноразовой системой до 2 гл Переливание цельной крови более 2 гл Переливание эритроцитной массы после ипользования Cell Saver 5 ОМК клинические признаки, ОАК) 18 свежезамороженной плазмы (на 15,0 – 25,0 %). Преимуществом его является возможность реинфузии эритроцитов при несоблюдении критериев безопасности переливании цельной крови (уровень гемолиза > 2,0 гл. 5. Для безопасного проведения интраоперационной реинфузии крови входе хирургического лечения пострадавших с массивной внутриполостной кровопотерей может быть использован метод полуколичественного экспресс-анализа степени выраженности гемолиза крови по цветовой шкале. При уровнях свободного гемоглобина в излившейся в полости крови более 2,0 гл показана реинфузия аутоэритроцитов, отмытых в системе типа Cell Saver. 6. Реинфузия крови должна выполняться, начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи (медицинская рота бригады, медицинский отряд специального назначения, отдельный медицинский батальон, где входе выполнения неотложных операций сокращенного объема предпочтение должно отдаваться фильтрационному методу реинфузии крови. На этапе специализированной помощи в многофункциональном военном госпитале 1 эшелона большее значение приобретают частично механизированный метод реинфузии крови и использование донорских компонентов крови. Для военных госпиталей 2-3 эшелонов помимо фильтрационного и частично механизированного методов реинфузии, необходимо применение аппаратного метода реинфузии отмытых эритроцитов совместно с использованием донорских компонентов крови. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При поступлении пострадавших с тяжелой травмой, сопровождающейся массивным внутриполостным кровотечением в медицинскую роту бригады, медицинский отряд специального назначения и/или отдельный медицинский батальон, при выполнении мероприятий квалифицированной хирургической помощи по неотложными срочным показаниям (оперативные пособия в сокращенном объеме) необходимо использовать фильтрационный метод реинфузии крови забор крови черпаком, фильтрация крови через 8 слоёв марли в стерильную ёмкость с антикоагулянтом (раствор гепарина 500 ЕД на 500 мл крови) и переливание крови через микрофильтры. 2. При поступлении пострадавших с тяжелой травмой, сопровождающейся массивным внутриполостным кровотечением, в военные госпитали первого эшелона, при выполнении мероприятий специализированной хирургической помощи необходимо использовать фильтрационный метод реинфузии крови. Забор крови осуществляется аналогично как на предыдущем этапе, а также с помощью одноразовых устройств для переливания крови замкнутого контура. В дополнении к реинфузии возможно использование компонентов донорской крови. 3. При поступлении пострадавших с тяжелой травмой, сопровождающейся массивным внутриполостным кровотечением в военные госпиталя второго и третьего эшелонов, при выполнении мероприятий специализированной хирургической помощи целесообразно использовать методы реинфузии цельной крови, описанные на предыдущих этапах. При невозможности использования цельной крови необходимо применять аппараты отмывания эритроцитарной массы и возвращать отмытые эритроциты. 4. Осуществлять реинфузию цельной крови, после забора её различными 19 методами (черпаки одноразовые системы для переливания крови, необходимо при уровне гемолиза не более 2,0 гл, что снижает риск развития гемотрансфузионных осложнений. 5. Для сокращения времени принятия решения о возможности реинфузии цельной крови необходимо использовать шкалу гемолиза ВПХ, которая является максимально доступным для врачей, не имеющих специализацию по трансфузиологии, быстрым, точными эффективным методом ориентировочного определения уровня свободного гемоглобина в плазме крови. 6. При использовании частично механизированного фильтрационного метода реинфузии крови с помощью аппаратов для забора крови, уровень разрежения, создаваемый вакуумным отсосом, необходимо держать на наиболее низких значениях до 0,3 бар. Приданном разрежении уменьшается механическое воздействие на форменные элементы крови (эритроциты, снижается степень их разрушения и сохраняется уровень гемолиза в пределах до 2 гл. 7. При уровнях свободного гемоглобина в излившейся в полости крови более 2,0 гл существует опасность возникновения гемотрансфузионных осложнений (синдром острого повреждения легких, острая почечная недостаточность. Для устранения негативного влияния свободного гемоглобина на органы и системы необходимо такую кровь провести через системы аппарата типа Cell Saver для получения отмытых аутоэритроцитов и осуществить возврат эритроцитной массы. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Самохвалов, ИМ. Критерии безопасности реинфузии крови в военно- полевой хирургии и хирургии повреждений / ИМ. Самохвалов, Е.А. Карев, В.И. Бадалов, НС. Немченко, МА. Васильев, НА. Жирнова, Д.П. Мешаков, С.Г. Литвиненко, К.П. Головко, А.В. Денисов, Е.В. Дмитриева // Воен.-мед. журн. – 2014. – Т. 335, №3. – С. 2. Самохвалов, ИМ. Особенности реинфузии цельной крови при проникающих ранениях живота / ИМ. Самохвалов, Е.А. Карев, В.И. Бадалов, В.Н. Вильянинов, АН. Петров // Инфекции в хирургии. – 2013. – Т, №3. – С. 35-38. 3. Самохвалов, ИМ. Безопасность реинфузии крови в хирургии повреждений / ИМ. Самохвалов,В.И. Бадалов, Е.А. Карев // Тяжелая сочетанная механическая травма основные аспекты диагностики и лечения : материалы XVIII Рос. нац. конгр. Человек и его здоровье. – СПб, 2013. – С. 20. 4. Самохвалов, ИМ. Аутогемотрансфузии у пострадавших с проникающими ранениями живота и повреждением полых органов ИМ. Самохвалов,М.А. Васильев, В.И. Бадалов, К.П. Головко, Е.А. Карев, АИ. Розов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении : материалы XI Междунар. науч.-практ. конф. – СПб, 2014. – С. 361. 5. Самохвалов, ИМ. Специализированная шкала определения гемолиза при реинфузии / ИМ. Самохвалов, НС. Немченко, МА. Васильев, В.И. Бадалов, Е.А. Карев, В.В. Суворов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении : материалы XI Междунар. науч.-практ. конф. – СПб, 2014. – С. 363. 20 6. Карев, Е.А. Развивающиеся осложнения на поздних этапах травматической болезни и их воздействие на результат лечения пострадавших с сочетанной травмой / Е.А. Карев // Материалы научной конференции ВНОКС ФРМС ВМедА. – СПб, 2012. – С. 112-113. 7. Карев, Е.А. Реинфузия крови у пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся острой массивной кровопотерей / Е.А. Карев, А.А. Клименко, Р.М. Мурадалиев // Материалы итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей фак. руководящего мед. состава / ВМедА. – СПб, 2014. – С. 101-102. 8. Карев, Е.А. Реинфузия цельной крови у пострадавших с проникающими ранениями живота и повреждением полых органов / Е.А. Карев, А.А. Клименко, Р.М. Мурадалиев // Материалы итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей фак. руководящего мед. состава / ВМедА. – СПб, 2014. – С. 103. 9. Карев, Е.А. Внедрение специализированной шкалы определения гемолиза в реинфузируемой крови / Е.А. Карев, А.А. Клименко, Р.М. Мурадалиев // Материалы итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей фак. руководящего мед. Состава / ВМедА. – СПб, 2014. – С. 104-105. 10. Мурадалиев, Р.М. Лечебно-диагностическая тактика при травмах живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки / Р.М. Мурадалиев, Е.А. Карев // Материалы итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей фак. руководящего мед. Состава / ВМедА. – СПб, 2014. – С. 153-155. 11. Мурадалиев, Р.М. Возможности экстренного ультразвукового скрининга в диагностике и тактике лечения закрытых повреждений живота / Р.М. Мурадалиев, Е.А. Карев // Материалы итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей фак. руководящего мед. Состава / ВМедА. – СПб, 2014. – С. 155-156. 12. Бадалов, В.И. Возможность реинфузии цельной крови при её загрязнении содержимым полых органов / В.И. Бадалов, Е.А. Карев, С.Г.Литвиненко // Особенности оказания хирургической помощи в экстренных ситуациях : материалы Междунар. науч.-практ. конф. по военной медицине. – СПб, 2013. – С. 16-17. 13. Бадалов, В.И. Особенности реинфузии крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.И. Бадалов, Е.А. Карев, В.Н.Вильянинов // Особенности оказания хирургической помощи в экстренных ситуациях : материалы Междунар. науч.-практ. конф. по военной медицине. – СПб, 2013. – С. 52-53 14. Самохвалов, ИМ. Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности ив военное время / ИМ. Самохвалов, НС. Немченко, МА. Васильев, В.И. Бадалов, Е.А. Карев, В.В. Суворов // материалы Всеарм. науч.-практ. конф. – СПб, 2014. – С. 52-53 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВПХ-П – военно-полевая хирургия – повреждение ВПХ-СП – военно-полевая хирургия – состояние при поступлении СЗП − свежезамороженная плазма СУЗИ − сокращенное ультразвуковое исследование ОЦК − объём циркулирующей крови ISS − Injury Severity Score. 1 2 |