Микробиология. Микробиология 2. Особенности вирусных инфекций. Оппортунистические микроорганизмы. Внутрибольничные инфекции (вби). Клиническая микробиология

• Название: Особенности вирусных инфекций. Оппортунистические микроорганизмы. Внутрибольничные инфекции (вби). Клиническая микробиология
• Анкор: Микробиология
• Дата: 26.02.2023
• Размер: 5.76 Mb.
• Имя файла: Микробиология 2.docx
• Тип: Лекция; #956513

Лекция N2 8 на тему: «Особенности вирусных инфекций.

Оппортунистические микроорганизмы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ). Клиническая микробиология»

1. Клиническая микробиология. Характеристика условно-патогенных микроорганизмов

Клиническая микробиология это раздел медицинской микробиологии, исследуощий микробиологические аспекты этиологии, патогенеза и иммунитета микробных заболеваний в неинфекционной клинике, разрабатывающий и реализующий методы их лабораторной диагностики, специфической терапии и профилактики.

Клиническая микробиология исследует только одну группу микробов — условно-патогенные и только одну группу заболеваний — оппортунистические инфекции. Исходя из этого, задачами клинической микробиологии являются:

1. 
   исследование роли условно-патогенных микробов в этиологии и патогенезе инфекционных заболеваний человека;
   
2. 
   разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфической терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекционных стационарах;
   
3. 
   исследование микробиологических аспектов проблем внутрибольничных инфекций, дисбактериоза, лекарственной устойчивости микробов;
   
4. 
   контроль за антимикробными мероприятиями в стационарах.
   

Это большая и разнородная в систематическом отношении группа микробов, которые вызывают у человека болезни при определенных условиях.

В современной патологии человека предполагается этиологическая роль около ста видов условно-патогенных микробов. Основное значение из них имеют представители родов:

• 
  Staphylococcus
  
• 
  Streptococcus Escherichia klebsiella Proteus
  
• 
  Branhamella
  
• 
  Enterobacter
  
• 
  Citrobacter
  
• 
  Serratia
  
• 
  Haemophilus
  
• 
  Pseudomonas
  
• 
  Acinetobacter
  
• 
  Stenotrophomonas
  
• 
  Bacteroides Peptococcus Vibrio
  
• 
  Bacteroides
  
• 
  Candida
  
• 
  Cryptococcus
  
• 
  Mycoplasma
  

Большинство условно-патогенных микробов являются постоянными, обязательными обитателями многих органов (биотопов) тела человека и находятся с ним в симбиотических отношениях. При определенных условиях они могут вступать с хозяином в конкурентные отношения и вызывать у него болезни. Способность условно-патогенных микробов вызывать инфекционные процессы реализуется в следуощих условиях:

1. 
   пассивного проникновения высокой инфицирующей дозы во внутреннюю среду макроорганизма;
   
2. 
   ослабленным естественный иммунитет макроорганизма;
   

З) сниженная способность к иммунному ответу на антигены возбудителя.

В отличие УПМ, облигатно-патогенные микробы имеют эволюционно закрепленный, эффективный механизм активного проникновения во внутреннюю среду организма хозяина и способность вызывать у него заболевание в случае попадания небольшой инфицирующей дозы и при нормально функционирующей иммунной системе.

2. Возбудители оппортунистических инфекций: вводные замечания.

Возбудители оппортунистических инфекций это в основном микроорганизмы со слабовыраженной патогенностью, а в отдельных случаях, и непатогенные микроорганизмы. При нарушении иммунитета у отдельных лиц групп риска эти микроорганизмы способны вызывать тяжелую инфекцию, часто приводящую к летальному исходу. При этом развитие инфекционного процесса нередко связано с необычными клиническими проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику инфекционного заболевания.

В медицинской литературе широкое применение получил термин условнопатогенные микробы (УПМ) (синонимы: потенциально-патогенные, микробыоппортунисты). Под этим термином подразумеваются микробы с низкой степенью патогенности для человека или проявляющие свои патогенные свойства только при определенных условиях, например при снижении иммунного статуса организма.

З. Характеристика приоритетных возбудителей оппортунистических инфекций

Грамотрицательные бактерии являются широко распространенной группой микроорганизмов, часто вызывающих тяжелые клинические формы инфекции — пневмонию и сепсис, которые нередко являются причиной смерти больных.

Инфекция может иметь эндогенное происхождение, что наиболее часто встречается во внебольничных условиях.

Экзогенное происхождение более характерно при возникновении инфекции в больничных условиях, когда госпитальные штаммы проникают в организм больного и вызывают инфекционный процесс контактно-бытовым, воздушно-капельным путем, через медицинское оборудование (катетеры, аппараты искусственного дыхания, сердца, почек), медикаменты. В таких случаях значение этих микроорганизмов особенно велико, так как создается вероятность вспышек внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля: хирургических, ожоговых, онкологических, урологических отделениях, отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях недоношенных новорожденных и др.

Инфекционные заболевания, вызываемые госпитальными штаммами, нередко трудно поддаются лечению, так как возбудители характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Антибиотикорезистентность часто бывает обусловлена включением в геном содержащих гены устойчивости к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.

4. Характерные особенности возбудителей оппортунистических инфекций

Условно-патогенные микроорганизмы возбудители оппортунистических инфекций — обладают определенными биологическими свойствами, которые отличают их от истинно патогенных микроорганизмов.

Среди наиболее значимых биологических свойств условно-патогенных микроорганизмов следует отметить следующие:

1. 
   Пластичность генома. Возбудители оппортунистических инфекций бактериальной природы, как правило, имеют чрезвычайно пластичный геном, который характеризуется наличием в нем участков для рекомбинации, то есть резерва изменчивости бактерий, дополнительного генетического материала в виде профагов и эписом.
   
2. 
   Устойчивость к антимикробным препаратам. Одной из главных проблем мирового здравоохранения являются микроорганизмы, устойчивые к антимикробным лекарственным препаратам. Именно антибиотикорезистентные микроорганизмы в значительной части случаев принадлежат к возбудителям оппортунистических инфекций, особенно внутрибольничных.
   

Действие антимикробньтх химиотерапевтических препаратов может блокироваться вследствие:

1. 
   инактивации препарата определенными ферментами бактерий;
   
2. 
   образования альтернативных метаболических путей;
   

З) активного выведения молекул попавшего в клетку препарата;

4. 
   уменьшенного поступления препарата в клетку;
   
5. 
   изменения мишени действия препарата в клетке бактерии.
   

Интенсивное использование антимикробных химиотерапевтических препаратов для лечения больных привело к развитию у бактерий (особенно у тех, что циркулируют в больницах) устойчивости к антибактериальным препаратам.

Ряд возбудителей оппортунистических инфекций способны формировать биопленки объединенные скопления клеток возбудителя, процессы жизнедеятельности которых управляются единым генетическим механизмом. Формирование биопленок позволяет микроорганизму длительное время сохраняться в больничной среде на поверхности медицинских приборов, оборудования, мебели, на стенах помещений, а также быть устойчивыми к антимикробным препаратам в концентрации, в 100 и более раз превышающей МИК для отдельной бактериальной клетки. Биопленки способны формировать как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии.

5. Факторы патогенности возбудителей оппортунистических инфекций

1. 
   факторы прикрепления — присоединения к тканям и органам организма (пили, адгезины);
   
2. 
   факторы инвазии (чаще всего различные ферменты агрессии протеазы, гиалуронидазы, лецитиназы и др.);
   

З) факторы повреждения тканей или нарушения ферментативных путей

(гемолизины, токсины);

4) факторы, оказывающие иммунодепрессивное или иммуномодулирующее влияние на иммунную систему организма.

Характерной особенностью возбудителей оппортунистических инфекций является то, что эти факторы патогенности представлены у условно-патогенных микроорганизмов в нескольких вариантах, как бы «на все случаи жизни».

6. Особенности вирусных инфекций

1. 
   короткий инкубационный период;
   
2. 
   быстрая репродукция вируса в первичном очаге и разнос с кровотоком по организму;
   
3. 
   фагоциты поглощают возбудителя, изолируют и разрушают инфицированные клетки;
   
4. 
   вырабатываются [д M,G, А, но внутриклеточное паразитирование часто защищает вирусы от нейтрализующего действия антител;
   
5. 
   выздоровление при острых вирусных инфекциях обусловлено действием не иммунных механизмов, таких как лихорадочная реакция, продукция интерферона и активность естественных киллеров (Nk- клеток);
   
6. 
   выздоровление при хронических инфекциях обусловлено активностью цитотоксических иммунных механизмов, разрушающих инфицированные клетки.
   

7. Госпитальные инфекции (внутрибольничные инфекции)

К внутрибольничным или госпитальным инфекциям относят все инфекционные заболевания, возникающие у больных или у больничного персонала в результате пребывания в больнице. Большинство внутрибольничных инфекций вызывается условно-патогенными микробами, но в некоторых случаях и патогенными возбудителями, например, вирусом гриппа.

Внутрибольничные инфекции известны давно. До открытия микроорганизмов и введения асептики и антисептики бактериальные инфекции были обычными спутниками хирургических послеоперационных ран и травматических повреждений. С введением антисептики в 60-х гг. МХ века частота инфекциоштых осложнений уменьшилась. С открытием антибиотиков и введением их в лечебную практику в 40-50-х гг. ХХ века резко снизилось число инфекционных осложнений и летальность от них. Однако в настоящее время наблюдается нарастание частоты внутрибольничных инфекций. Причины этого отчасти связаны с достижениями современной медицины:

1. 
   широкое, часто неоправданное применение антибиотиков, приведшее к распространению резистентных микробов;
   
2. 
   применение в медицинской практике инвазивных методов диагностики с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек и проникновением во внутренние органы;
   

З) увеличение числа пациентов со сниженным уровнем защитных сил организма: недоношенных детей. Лиц преклонного возраста;

4)применение лекарственных средств, подавляющих иммунную систему; 5)ухудшение экологической обстановки.

Возникновению внутрибольничных инфекций способствует скученность больных, особенно в больших стационарах.

Возбудителями внутрибольничных инфекций часто являются так называемые «госпитальные» штаммы микробов. Они формируются в

больничных условиях из культур, циркулирующих среди больных при постоянном воздействии антимикробных средств. Чаще всего это штаммы стафилококков, энтеробактерий, синегнойных палочек. Для них характерна множественная лекарственная устойчивость, более высокая вирулентность и контагиозность, то есть способность передаваться. Клиническими проявлениями внутрибольничных инфекций могут быть гнойновоспалительные заболевания, сепсис, раневые и ожоговые инфекции, бронхолегочные инфекции, острые кишечные инфекции.

Для снижения частоты внутрибольничных инфекций применяются такие меры, как рациональная планировка корпусов и комплексов, создание обсервационных палат, строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил.

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из стационара, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данном учреждении. Основными возбудителями ВБИ являются:

грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

• 
  грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);
  
• 
  условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candidaalbicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);
  
• 
  вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы),
  

парагриппа, паротита, (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в ожоговых стационарах ведущая роль принадлежит синегнойной палочке и золотистому стафилококку; в детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций — ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:

• 
  медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами; длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.
  

Механизмы и пути передачи

1.Фекально-оральный

2. 
   Воздушно-капельный
   
3. 
   Трансмиссивный
   
4. 
   Контактный
   

Факторы передачи

Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.

В больничной среде могут формироваться так называемые вторичные, эпидемически опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Такими резервуарами могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты — инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки, трапы и водяные затворы канализации, щетки для мытья рук, некоторые части лечебнодиагностических приборов и аппаратов, и даже дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента.

1. Классификация внутрибольничных инфекций

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ воздушно-капельные (аэрозольные); водно-алиментарные; контактно-бытовые; контактно-инструментальные:

1 ) постинъекционные;

2) постоперационные; З) послеродовые;

4. 
   постранфузионные;
   
5. 
   постэндоскопические;
   
6. 
   посттрансплантационные;
   
7. 
   постдиализные;
   
8. 
   постгемосорбционные.
   

посттравматические инфекции; другие формы.

2. От характера и длительности течения: ВБИ

Острые

Подострые

Хронические.

З. По степени тяжести: Тяжелые

Среднетяжелые

Легкие формы клинического течения.

Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами с одной стороны и условно-

патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения:

• 
  острые,
  

-подострые,

• 
  хронические.
  

В-третьих, по степени тяжести:

• 
  тяжелые,
  
• 
  среднетяжелые,
  
• 
  легкие формы клинического течения.
  

И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса:.

1. 
   Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, инфекционно-токсический шок.
   
2. 
   Локализованные инфекции:
   
   • 
     Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинфекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.).
     
   • 
     Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема плевры и др.).
     
   • 
     Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.).
     
   • 
     ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.).
     
   • 
     Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.).
     

Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.).

• 
  Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит).
  
• 
  Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.).
  
• 
  Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.).
  
• 
  Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит).
  

8. Профилактика внутрибольничных инфекций

В ЛПУ независимо от профиля должны выполняться три важнейших требования:

• 
  сведение к минимуму возможности заноса инфекции;
  
• 
  исключение внутригоспитальных заражений;
  
• 
  исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.
  

Специфическая профииактика

Плановая активная и пассивная иммунизация.

В целях профилактики и борьбы с ВБИ систематически осуществляется профшшктическая дезинфекция (текущие и генеральные уборки), а при появлении случая ВБИ — текущая (дезинфекция всех предметов, имеющих контакт с заболевшим пациентом) uhuu заключительная (обеззараживание всех предметов в палате после перевода пациента в другое отделение, выздоровления и др.) дезинфекция.

Дезинфекция в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) включает:

1. 
   Механические средства дезинфекции (удаление микроорганизмов с объектов или их обеззараживание путем встряхивания, протирания, проветривания, вентиляции, стирки, мытья, очистки).
   
2. 
   Физические средства дезинфекции (обеззараживание путем воздействия физических агентов: ультрафиолетового облучения, сухого горячего воздуха, водяного пара, кипячения).
   
3. 
   Химические средства дезинфекции (галоидосодержащие, кислородосодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегидосодержащие, спирты, фенолосодержащие, кислоты).
   

Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:

1. 
   микробиологическая эффективность;
   
2. 
   безопасность для применения как для персонала так и для пациентов;
   

З. совместимость с обрабатываемыми материалами (за ”золотой стандарт” здесь принимается воздействие, которое оказывает на материалы глутаровый альдегид);

4. 
   экономичность;
   
5. 
   степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови);
   
6. 
   скорость действия (требуемая экспозиция);
   
7. 
   наличие запаха;
   
8. 
   отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности;
   
9. 
   простота в приготовлении, применении, удалении.
   

К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.

Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала.

Стершшзация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер.

Под стершшзацией понимают полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180⁰ C, время - 60 мин; по второму

режиму температура стерилизации в камере 160⁰С, время стерилизации - 150 мин.

Для обеззараживания воздуха в помещениях стационаров (отделений) хирургического профиля применяются следующие технологии:

• 
  воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей; необходимое число облучателей для каждого кабинета определяется расчетным путем согласно действующим нормам;
  
• 
  воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии людей с помощью специальной распыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;
  
• 
  воздействие озоном с помощью установок — генераторов озона в отсутствии людей при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;
  
• 
  применение антимикробных фильтров.
  

Неспецифическая профилактика

L Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторнополиклинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

• 
  изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;
  
• 
  соблюдение и разделение потоков больных, персонала, ”чистых” и ”грязных” потоков;
  
• 
  рациональное размещение отделений по этажам; - правильное зонирование территории.
  

2. Санитарно-технические мероприятия:

• 
  эффективная искусственная и естественная вентиляция;
  
• 
  создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения; - правильная воздухоподача;
  
• 
  кондиционирование, применение ламинарных установок;
  
• 
  создание регламентированных параметров микроклимата, освещения,
  

шумового режима;

• 
  соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.
  

З. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

• 
  эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ•, контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;
  
• 
  введение службы госпитальных эпидемиологов;
  
• 
  лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в
  
• 
  выявление бактерионосителей среди больных и персонала;
  
• 
  соблюдение норм размещения больных;
  
• 
  осмотр и допуск персонала к работе;
  
• 
  рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего — антибиотиков; обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;
  
• 
  санитарно-просветительная работа среди больных.
  

4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

- применение химических дезинфектантов;

• 
  применение физических методов дезинфекции; предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;
  
• 
  ультрафиолетовое бактерицидное облучение;
  

- камерная дезинфекция;

- паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация; - проведение дезинсекции и дератизации.