ВИЧ инфекция. Презентация Амирханова Мадина. Вичинфекция
 Скачать 95.89 Kb.
|
ВИЧ-инфекцияВИЧ-инфекция – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (далее – СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований Возбудитель и эпидемиология ВИЧ-инфекции Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека, принадлежит к подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса -ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Вирусная частица представляет собой форму, близкую к сферической, со средним диаметром 100-120 нм, состоящую из ядра, окруженное оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты - обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации: не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК. Жизненный цикл ВИЧ включает в себя процессы специфической сорбции вируса на CD 4(+) - лимфоцитах за счет процессов диффузии мембран, синтез ДНК копии генома и дальнейшей ее интеграции в хромосому клетки-хозяина. При попадании ВИЧ в клетку под действием фермента обратной транскриптазы происходит образование ДНК ВИЧ, встраивающейся в ДНК клетки-хозяина, которая в дальнейшем продуцирует вирусные частицы. ВИЧ не стоек в окружающей среде. Полностью инактивируется нагреванием при температуре 56°С в течение 30 мин, быстро погибает при кипячении (1-3 мин), а также под воздействием дезинфицирующих средств н концентрациях, обычно используемых в практике. ВИЧ в то же время устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации. Источником заражения является человек, инфицированный ВИЧ как в стадии бессимптомного носителъства, так и развернутых клинических проявлений болезни. Вирус обнаруживается в крови, сперме, спинномозговой жидкости, грудном молоке, менструальной крови, влагалищном секрете, которые являются факторами передачи ВИЧ-инфекции. В слюне, слезной жидкости, моче ВИЧ находится в небольшом количестве, недостаточном для заражения. Пути передачи ВИЧ-инфекции - половой (гетеро- и гомосексуальный), парентеральный и вертикальный. Парентеральный путь передачи встречается, в основном, среди потребителей наркотических препаратов внутривенным путем. Факторами передачи ВИЧ при этом могут быть как общие шприцы и иглы, так и сам наркотический препарат, в который добавляется кровь с целью «очистки». Инфицирование возможно при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, не прошедшего соответствующую обработку. Вертикальный путь передачи может быть от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания, возможно также заражение матери от ВИЧ-инфецированного ребенка при его вскармливании Патогенез ВИЧ-инфекции.При попадании ВИЧ в клетку, РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы - копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро окружено оболочкой, в составе которой имеется белок g р 120, обуславливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим рецептор - белок CD 4 . ВИЧ адсорбируется на клетках, в состав мембраны которых входит белок CD 4. Это Т-лимфоциты с фенотипом CD 4(+) , макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии (вследствие этого происходит поражение центральной нервной системы), клеток слизистой оболочки кишечника, дендритных клеток. Прежде всего поражаются С D 4(+)-лимфоциты, являющиеся центральной фигурой иммунного ответа. Причиной снижения Т-хелперов является не только прямое цитопатическое действие вируса, но и слияние неинфицированных клеток с инфицированными и образование синтиция. Одновременно происходит нарушение функции В-лимфоцитов. повышается количество иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, что ведет к большему снижению С D 4(+) - лимфоцитов. Все перечисленные механизмы и формируют различные клинические проявления заболевания. В результате поражения центральных звеньев иммунной системы человек, инфицированный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций, в первую очередь, условно-патогенными (оппортунистическими) микроорганизмами, которые не представляют угрозы для практически здорового человека. В связи с прогрессированием вторичного иммунодефицитного состояния формируются опухолевые и аутоиммунные процессы, в патологический процесс всегда вовлекается ЦНС, куда проникает вирус вместе с инфицированными моноцитами. Поражение клеток нейроглии приводит к трофическим повреждениям нейронов, ткани мозга, нарушению мозговой деятельности, и в конечном итоге развитию СПИД-деменции (слабоумию). Стадия 1 - «стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года Стадия 2 - «стадия первичных проявлений» - связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции может иметь несколько вариантов течения. 2А «Бессимптомная», характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител. 2Б «Острая инфекция без вторичных заболеваний» проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный» или «краснухоподобный» синдром 2В «Острая инфекция с вторичными заболеваниями» характеризуется значительным снижением уровня С04-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируется в течение двух-трех недель. В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. Стадия 3 - «субклиническая стадия» - характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства С04-клеток. Скорость размножения ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является «персистирующая генерализованная лимфоаденопатия» (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых до размера в диаметре более 1 см, у детей - более 0,5 см, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. При осмотре обычно лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность субклинической стадии составляет от двух-трех до 20-ти и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижения уровня С04-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 50-70x106/л в год. Стадия 4 - «стадия вторичных заболеваний» - связана с истощением популяции С04-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В. 4А обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем С04-лимфоцитов 500-350x106/л (у здоровых лиц число С04-лимфоцитов колеблется в пределах 600-1900x106/л). 4Б чаще возникает через 7-10 лет от момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем С04-лимфоцитов 350-200x106/л. 4В преимущественно выявляется через 10-12 лет от момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В имеет место при уровне С04- лимфоцитов менее 200x106/л. Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (при отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии). Стадия 5 - «терминальная стадия» - проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются не эффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число С04-клеток, как правило, ниже 50хЮ6/л. Диагностические критерииЖалобы: характерных жалоб нет, возможны длительная лихорадка, потеря веса, увеличение лимфатических узлов. При первичном обращении, с пациентом проводится психосоциальное консультирование о положительном ВИЧ статусе. Пациент подписывает лист конфиденциального собеседования, форма №275/у (приказ МЗ РК №907 от 23.11.2010 года). Проводится активный скрининг на туберкулёз по четырем клиническим симптомам: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Далее скрининг на туберкулёз проводится при каждом обращении пациента. Анамнез: Заболевание начинается постепенно. Факторы риска:наличие заболеваний, передаваемых половым путем; контакт с биоматериалом ВИЧ-инфицированного при наличии повреждений кожных покровов и слизистых; незащищённые половые контакты; использование нестерильного медицинского и немедицинского инструментария при инвазивных вмешательствах; гемотрансфузии, трансплантация органов, тканей, клеток; перинатальный контакт ребёнка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания. Физикальные обследования:потеря веса - потеря веса (<10%), сильная потеря веса (>10%), кахексия; температура тела (лихорадка более месяца); частота дыхания (одышка в покое); увеличение лимфатических узлов; дерматиты, везикулезные, папулезные высыпания; ретинит; стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка; кашель, одышка, хрипы; кардиомиопатия; нефропатия; диарея, увеличение печени и селезенки, дисфагия; признаки следующих заболеваний: инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки); нарушение когнитивных функций (Приложение 1), парезы, симптомы нейропатии, нарушение сознания, менингеальные синдром. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, повышенное СОЭ, анемия, тромбоцитопения; Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия;Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПН); повышение уровня глюкозы натощак; повышение холестерина (ЛПВП, ЛПНП); повышение триглицеридов; повышение липазы; повышение активности трансаминаз; повышение щелочной фосфатазы; повышение лактатдегидрогеназы; повышение АЛТ, АСТ. Серологический анализ крови: иммуноферментный/иммунохемилюминисцентный/иммунохроматографический анализ на ВИЧ (ИФА/ИХЛА/ИХА); иммуноблоттинг или хроматографический тест с профилем белков для подтверждения диагноза ВИЧ; определение числа лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание); тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир; иммуноферментный/иммунохемилюминисцентный/иммунохроматографический анализ на гепатит С (antiHCV) и гепатит В (HBsAg, анти HBsAg, анти HBcorAg,); тест на сифилис.Полимеразная цепная реакция: количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови (определение вирусной нагрузки); определение лекарственной устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам методом генотипирования при неэффективности АРТ; качественное определение РНК ВГС методом ПЦР при положительном ИФА/ИХЛА/ИХА на anti-HCV; качественное определение ДНК ВГВ методом ПЦР при положительном ИФА/ИХЛА/ИХА на HBsAg. Тестирование на ВИЧ быстрыми методами диагностики (экспресс-тестирование): экспресс-тестирование на ВИЧ, с последующим обследованием в ИФА/ИХЛА беременных, поступивших на роды без результатов двукратного обследования на ВИЧ-инфекцию, или обследованные однократно более 3-х недель до поступления в перинатальные центры (родильные отделения). Поступившие на роды, относящиеся к ключевым группам, или половой партнёр которых является ВИЧ-инфицированным, либо потребителем инъекционных наркотиков, обследованные более 3-х недель до поступления в перинатальный центр (родильные отделения); пострадавшие в аварийных ситуациях при контакте с инфицированными биологическими жидкостями; ключевые группы населения (люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники секса, мужчины, практикующие секс с мужчинами) обследуются анонимно в организациях здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере профилактики и лечения ВИЧ и в неправительственных организациях. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕКурс лечения АРТ – пожизненный, на амбулаторном уровне, применяется схема с двумя и более препаратами, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска. Предпочтение отдается комбинированным препаратам в фиксированных дозировках с однократным ежедневным приемом. Перед началом АРТ проводится оценка готовности ВИЧ-инфицированных пациентов к началу и продолжению АРТ, согласно приложения 3 к Протоколу. Немедикаментозное лечение: Режим, диета: зависит от поражения отдельных систем и органов. Медикаментозное лечение: АРТ следует начинать у пациентов с ВИЧ-инфекцией независимо от клинической стадии заболевания, при любом количестве клеток CD4, не позднее 14 дней от момента постановки диагноза. Этиотропная терапия: НИОТ: абакавир (ABC) 300 мг таблетка; 300 мг 2 раза в сутки; зидовудин (ZDV или AZT) 100 мг капсула, 300 мг таблетка; 300 мг 2 раза в сутки; ламивудин (3TC) 100 мг таблетка, 150 мг таблетка; 150 мг 2 раза в сутки; тенофовир (TDF) 300 мг таблетка; 300 мг 1 раз в сутки; *тенофовира алафенамид (TAF) 25 мг таблетка; 25 мг 1 раз в сутки ННИОТ: невирапин (NVP) 200 мг таблетка; 200 мг 2 раза в сутки; эфавиренз (EFV) 200 мг таблетка, 600 мг таблетка, 400 мг таблетка; 400-600 мг 1 раз в сутки; этравирин (ETV) 100 мг таблетка, 200 мг таблетка; 200 мг 2 раза в сутки; рилпивирин (RPV) 25 мг таблетка, 25 мг 1 раз в сутки. ИП: лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 2 таблетки 2 раза в сутки; дарунавир (DRV) 400 мг таблетка, 600 мг таблетка, 800 мг таблетка; 600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром или кобицистатом в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дозе 800 мг 1 раз в сутки. *атазанавир (ATV) 300 мг с ритонавиром или кобицистатом в дозе 100, 150 мг 1 раз в сутки. ИИ: ралтегравир (RAL) 100 мг таблетка, 400 мг таблетка; 400 мг 2 раза в сутки; долутегравир (DTG) 50 мг таблетка; 50 мг 1 раз в сутки; *биктегравир (BIC) 50 мг таблетка, 50 мг 1 раз в сутки; *элвитегравир (EVG) 150 мг в комбинации с кобицистатом 150 мг, таблетка, 1 раз в сутки. Комбинированные препараты в фиксированных дозировках: абакавир/ламивудин (ABC/3TC) таблетка 600/300 мг; 1 таблетка 1 раз в сутки; зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка 300/150/300 мг; 1 таблетка 2 раза в сутки; тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) таблетка300/200 мг; 1 таблетка 1 раз в сутки; тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз (TDF/FTC/EFV); таблетка 300/200/600 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки; зидовудин/ламивудин (AZT/3TC); таблетка 300/150 мг, 1 таблетка 2 раза в сутки; абакавир/ламивудин/долутегравир (ABC/ 3TC/ DTG) таблетка 600/300/50 мг; 1 таблетка 1 раз в сутки; дарунавир/кобицистат/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (DRV/с/TАF/FTC), таблетка 800/150/200/10 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки; тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин (TDF/FTC/RPV); таблетка 300/200/25 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки; тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/рилпивирин (TАF/FTC/RPV); таблетка 25/200/25 мг, 1 таблетка 1 раз в сутки; *тенофовир/ламивудин/долутегравир (TDF/3TC/DTG); таблетка 300/150/50 мг, 1 раз в сутки; *тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/биктегравир (TAF/FTC/BIC) 25/200/50 мг, 1 раз в сутки; *тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/элвитегравира/кобицистат (TAF/FTC/EVG/c) 10/200/150/150 мг, 1 раз в сутки; *тенофовир/эмтрицитабин/элвитегравира/кобицистат (TDF/FTC/EVG/c) 300/200/150/150 мг, 1 раз в сутки; *долутегравир/рилпивирин, 50/25 мг, таблетка, 1 раз в сутки; *долутегравир/ламивудин, 300/50 мг, таблетка, 1 раз в сутки. Личные меры профилактики Профилактика передачи ВИЧ половым путем: Половое воздержание (или задержка среди молодежи момента вступления в сексуальные отношения). Верность (сокращение числа половых партнеров). Правильное использование презерватива. Подавляющее большинство презервативов производится из натурального латекса, который представляет собой сок пальмы гевеи (каучуковое дерево). Мужские презервативы из полимерных материалов (полиуретана) пока широко не используются, так как не имеют удовлетворительных показателей по растяжимости и прочности. Предпочтительно использовать латексные презервативы, обработанные смазочными средствами (любрикантами). При разрыве презерватива или незащищенном половом акте с целью снижения риска инфицирования ИППП необходимо применить дезинфицирующие средства (антисептики). В аптеках продаются индивидуальные пластмассовые герметичные упаковки с водными растворами 0.05% хлоргексидина, 0.01% мирамистина, зарегистрированные Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Они имеют насадку для удобства введения в уретру. Антисептики продаются без рецепта, их удобно носить с собой, держать в машине. Применяются согласно инструкции, как можно раньше, но не позднее двух часов после полового акта. Ни один из партнеров не подвергает себя риску заражения ВИЧ-инфекцией в результате употребления наркотиков или каким-либо иным образом. Следует помнить, что принимать любые антибиотики для предотвращения заражения ВИЧ бесполезно. Профилактика парентеральной передачи вируса (через кровь): Большую группу среди ВИЧ-инфицированных составляют инъекционные наркопотребители. В большинстве случаев в таких группах наркотик вводится одним шприцем внутривенно, с последующей передачей его друг другу. Заражению ВИЧ способствует использование инфицированного наркотика или общих предметов при его приготовлении (тампоны, посуда). Как только среди наркоманов появляется хотя бы один зараженный ВИЧ, через некоторое время члены группы (около 70% в течение 2-3 лет) становятся ВИЧ-инфицированными. Единственным абсолютно надежным средством защиты от ВИЧ-инфекции является полный отказ от употребления наркотиков. Прокалывать уши следует только в косметических кабинетах, делать татуировки в специальных кабинетах, а также необходимо иметь собственные предметы личной гигиены: бритвы, маникюрные принадлежности. Меры профилактики при попадании крови на неповрежденную кожу, слизистые: Кожа: обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70% раствором спирта, 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором хлорамина), промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом. Ротовая полость: прополоскать 70% раствором этилового спирта. Полость носа: закапать 20-30% раствор альбуцида. Глаза: промыть глаза водой (чистыми руками), закапать 20-30% раствор альбуцида. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Чтобы быть уверенными, перед вступлением в брак целесообразно пройти тест на ВИЧ. Будущей маме необходимо пройти тест на ВИЧ, чтобы быть уверенной в здоровье ребенка. Категории образа жизни Образ жизни человека включает три категории: уровень жизни, качество жизни и стиль жизни. Какие же мотивации лежат в основе формирования стиля здоровой жизни? Самосохранение: Если человек знает, что какое-то действие угрожает жизни, он это действие не совершает. Например, человек, который хочет жить, никогда не пойдет по железнодорожному пути, навстречу мчащемуся поезду. Если человек выяснил, что на яичный белок у него развивается аллергическая реакция, он не будет есть яйца. Мотивация: «Я не совершаю определенные действия, так как они угрожают моему здоровью и жизни». Правильное сексуальное поведение. В сексуальные отношения следует вступать осознанно. Отказ от вредных привычек курение; алкоголь; наркотики; беспорядочные сексуальные связи. |