05-кровотечения[1]. Остановка кровотечения. Острая кровопотеря

• Название: Остановка кровотечения. Острая кровопотеря
• Анкор: 05-кровотечения[1].doc
• Дата: 24.04.2018
• Размер: 302.5 Kb.
• Имя файла: 05-кровотечения[1].doc
• Тип: Документы; #18470
• страница: 6 из 8

Клиническая классификация острой кровопотери

Вопрос о классификации, определении степени тяжести острой кровопотери длительное время не находил удовлетворительного решения. В основу большинства классификаций было положено определение объема кровопотери и дефицита ОЦК. Различные исследователи пытались использовать для этого гемодинамические параметры (Альговер), концентрационные показатели красной крови (Филлипс, Барашков). Однако, как уже указывалось выше, клиническая картина острой кровопотери, как правило, имеет четко выраженную стадийность. Исключения составляют случаи моментальной массивной кровопотери (30 - 50%) ОЦК, когда компенсаторные механизмы просто не успевают включиться. Основным недостатком таких подходов является невозможность проследить динамику тяжести состояния при самостоятельной компенсации центральной гемодинамики за счет развивающейся гемодилюции.

Более универсальными и адаптированными к нуждам практического здравоохранения являются классификации, учитывающие одновременно как гемодинамические параметры, так и концентрационные показатели красной крови. Такие классификации получили название классификаций степеней тяжести острой кровопотери, поскольку позволяют оценить тяжесть не только развивающегося геморрагического шока, но и последующих изменений. Хотя предложено несколько таких классификаций, в последнее время сформировались общие принципы оценки (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972; Горбашко А.И.,1982; Жизневский Я.А.,1994) – табл. 3.

Таблица 2. Классификация степеней тяжести острой кровопотери

Показатель	Степень кровопотери кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Кол-во эритроцитов (х 1012/л)	>3.5	3.5-2.5	<2.5
Уровень гемоглобина (г/л)	>100	80-100	<80
Частота пульса (в мин.)	<80	80-100	>100
Систолическое давление	>110	110-90	<90
Диастолическое давление	70-90	>70	<70
ЦВД (мм вод.ст.)	>60	>60	<60
Частота дыхания (в 1 мин.)	18-20	20-30	Куссмауля
Гематокрит	>30%	25-30%	<25%
Дефицит глобулярного объема	до20%	20-30%	<30%

Определение объема кровопотери с современной точки зрения не имеет существенного клинического значения, поскольку тяжесть состояния определяется не столько объемом потерянной крови, сколько темпом (скоростью) и обстоятельствами кровопотери. Нельзя сравнивать тяжесть внебольничной» и операционной кровопотери (возможность своевременного возмещения, обеспечения дополнительной оксигенации, комфортная температура). Кроме того, точных методов определения объема кровопотери, особенно на догоспитальном этапе в настоящее время не существует. Информация о некоторых их них дана в Приложениях.

Принципы лечения острой кровопотери

Стратегическую задачу лечения острой кровопотери можно определить как восстановление органного кровотока и микроциркуляции. Для этого необходимо обеспечить:

• 
  Достаточный сердечный выброс
  

• 
  восполнение ОЦК
  
• 
  поддержание сократительной способности миокарда (инотропная поддержка)
  

• 
  Достаточно низкое периферическое сосудистое сопротивление
  

• 
  Устранение спазма периферических сосудов
  
• 
  устранение микросгустков
  
• 
  уменьшение отека интестиция
  

• 
  Отсутствие значительной утечки жидкости из сосудов (в первую очередь в интерстиций из капилляров)
  

• 
  Восстановление онкотического давления плазмы
  
• 
  восстановление нормальной проницаемости сосудистой стенки
  

Алгоритм лечения острой кровопотери слагается из решения следующих задач:

1. 
   Установление диагноза и характера кровотечения.
   
2. 
   Остановка кровотечения.
   
3. 
   Определение степени кровопотери и разработка программы дальнейшего лечения.
   
4. 
   Ограничение кислородных потребностей пациента (обеспечение физического покоя, оптимального температурного режима, ингаляция кислорода через носовые катетеры)
   
5. 
   Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК)
   
6. 
   Коррекция коагуляционных нарушений
   
7. 
   Восстановление микроциркуляции
   
8. 
   Восстановление кислородотранспортной функции крови
   
9. 
   Контроль эффективности терапии.
   
10. 
    Диагностика и коррекция осложнений
    

На догоспитальном этапе необходимо решить вопрос о том, куда и в какие сроки больной должен быть доставлен пациент. При наружных кровотечениях гемостаз должен быть осуществлен немедленно. При внутренних и скрытых кровотечениях больного необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Транспортировка должна осуществляться в положение лежа, желательно наладить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, внутривенное введение плазмозаменителей. При снижении АД ниже 90 мм рт.ст., нестабильной гемодинамике можно приподнять ножной конец носилок. Это приведет к усилению венозного возврата из нижних конечностей и временному увеличению ОЦК.

По доставке в лечебное учреждение при легкой кровопотере уже в приемном отделении стационара можно выполнить лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для постановки диагноза. При кровопотере средней и тяжелой степени тяжести больного прямо из приемного отделения доставляется в операционную, где параллельно проводятся диагностические и лечебные мероприятия.

После достижения гемостаза пациент переводится в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии. Если операция проводиласть под наркозом, то пациента в операционной не пробуждают, а переводят в отделение реанимации продолжая ИВЛ. Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация больного допустимы после восполнения ОЦК, устойчивой стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции (по диурезу). Более детальное рассмотрение вопросов коррекции дыхательной гипоксии при острой кровопотере выходит за рамки задач настоящего пособия.

Очень важно, чтобы к койке больного с острой кровопотерей можно было свободно подойти со всех сторон, в помещении было тепло, а сам пациент накрыт одеялом и согрет. Постоянно должна осуществляться ингаляция кислорода через носовые катетеры, а при нарастании гипоксии показан перевод на ИВЛ. При среднетяжелой и тяжелой острой кровопотере для проведения инфузионно-трансфузионной терапии показана катетеризация центральных (подключичной, внутренней яремной) вен. Для контроля диуреза необходима постановка постоянного катетера в мочевой пузырь.

Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери

Для стабилизации центральной гемодинамики первостепенное значение имеет возмещение дефицита ОЦК. Тактика борьбы с гиповолемией до настоящего времени продолжает оставаться дискуссионной. Существует три группы препаратов, применяющихся с этой целью:

• 
  Солевые растворы - кристаллоидные плазмозаменители;
  
• 
  Коллоидные плазмозаменители.
  
• 
  Консервированная донорская кровь (сейчас не используется) и препараты крови (эритроцитсодержащие препараты и препараты плазмы);
  

Поскольку анемия не является основным патогенетическим звеном острой кровопотери, использование консервированнной крови в качестве основного лечебного препарата при острой кровопотере, принцип возмещения «капля за каплю» в настоящее время повсеместно признан не верным. Кроме того, консервированная кровь, обладая большой вязкостью, значительно ухудшает микроциркуляцию, усугубляет ацидоз, может вызывать иммунологические осложнения. Особенно велик риск проведения массивной трансфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста и детей. В то же время компоненты крови являются совершенно незаменимыми для восполнения кислородотранспортной функции, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови.

• 
  Инфузионная терапия всегда начинается с введения кровозаменителей, а не компонентов крови. Переливание крови и ее компонентов никогда не является реанимационным мероприятием.
  
• 
  Объем инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере должен существенно превышать объем кровопотери (может составлять до 2-3,5 объемов кровопотери).
  

• 
  Наряду с восполнением ОЦК в ходе инфузионно-трансфузионной терапии должна проводиться коррекция нарушений коагуляции и реологии крови. Основные препараты для этого – это СЗП и гепарин.
  
• 
  Переливание препаратов эритроцитов показано только при клинически значимых признаках дефицита кислородоносителя, которые развиваются только при массивной кровопотере (более 25% ОЦК, то есть около 1500 мл для взрослого человека).
  
• 
  При переливании препаратов эритроцитов, перед ними и вместе с ними (две системы через тройник или в разные вены) необходимо переливать свежезамороженную плазму (СЗП) из расчета не менее трех доз СЗП на дозу эритроцитов (понятие «дозы» - см. часть третья, Источники крови для переливания). Цельная кровь при острой кровопотере может использоваться только при отсутствии фракционированных препаратов эритроцитов и СЗП, т.е. в крайних случаях, безвыходных ситуациях.
  

За последние 50-60 лет было предложено большое число схем инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери, отражающих состояние научного изучения проблемы, появление новых кровезаменителей, личный опыт авторов. К сожалению, ни одна из схем не может предусмотреть многообразия индивидуальных реакций и клинических ситуаций. По мнению большинства современных исследователей придерживаться какой-либо одной схемы не возможно. Тактика должна гибко меняться в зависимости от состояния пациента и его реакций на проводимые мероприятия. На сегодняшний день можно рекомендовать следующий примерный алгоритм действий:

1. 
   Инфузионную терапию целесообразно начинать со струйного или быстрого капельного (100 мл/мин) вливания 1-2 литров физиологического раствора в периферическую вену.
   
2. 
   При отсутствии повышения систолического АД хотя бы до 60 мм рт.ст. необходимо катетеризировать центральную вену и начать струйное введение коллоидных плазмозаменителей. Препаратами выбора при этом являются плазмозаменители на основе ГЭК и модифицированной желатины. Следует указать, что в современной зарубежной литературе часто рекомендуется начинать инфузионную терапию при острой кровопотери с препаратов ГЭК или модифицированной желатины, а не с физиологического раствора. Данные рекомендации можно считать вполне обоснованными, однако данные препараты в России пока не производятся, достаточно дороги и в отечественном практическом здравоохранении в качестве препаратов экстренной помощи обычно отсутствуют. Использовать вместо них другие коллоиды, в частности декстраны, опасно, поскольку может развиться острая почечная недостаточность.
   
3. 
   В дальнейшем восполнение ОЦК должно строиться на совместном применении коллоидов и кристаллоидов. Соотношение их может быть различно и определяется онкотическими свойствами переливаемых препаратов и сохранением сократительной способности сердца. При низком ЦВД, у молодого пациента без фоновой патологии сердечно сосудистой системы в инфузионной программе могут преобладать гиперосмотические коллоиды, что обеспечит быстрое восстановление ОЦК и органной перфузии, но будет сопряжено с некоторой дегидратациенй тканей. У пожилого больного с сопутствующей сердечной недостаточностью слишком быстрое восстановление ОЦК может привести к перегрузке сердца с развитием отека легких. Назначение гиперосмотических коллоидов в этом случае должно быть ограничено. В целом, следует согласиться с мнением академика А.И.Воробьева (2001): «…в действительности мы не знаем ответа на вопрос «Каково оптимальное соотношение солевых растворов и коллоидов в структуре трансфузионных сред при острой массивной кровопотере?» и должны ориентироваться на индивидуальные клинические показатели и их динамику в ответ на терапию».
   
4. 
   В это время необходимо организовать и провести подготовительные мероприятия для переливания СЗП, которую следует начать переливать как можно раньше, в количестве не менее 1 литра (3-4 дозы).
   
5. 
   Препараты эритроцитов следует переливать при наличии признаков гемической гипоксии – бледность, заторможенность, одышка, тахикардия (ЧСС>100). Из инструментальных методов исследования наиболее веские аргументы в пользу назначения переливания препаратов эритроцитов могут быть получены при исследовании показателей сатурации и газового состава (см ниже – Критерии эффективности терапии).
   

Препаратом выбора в данном случае является ЭМОЛТ, которую следует переливать по одной дозе, чередуя с СЗП и постоянно оценивая клинический эффект трансфузии.

Результатом такой коррекции (при любой степени кровопотери) должна являться нормоволемическая гемодилюция. Изложенная тактика отвечает патогенетическому принципу терапии, поскольку гемодилюция является естественным адаптационным механизмом при острой кровопотере. Особенно ценной оказывается создание гемодилюции при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, в геронтологической практике, поскольку при этом снижается вязкость крови, что обеспечивает уменьшение периферического сопротивления и улучшение микроциркуляции.

Важной особенностью современной тактики инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери является определение тактики в первую очередь на основании клинических показателей характеризующих центральную гемодинамику, микроциркуляцию и оксигенацию организма (см. ниже – критерии эффективности). Концентрационные показатели красной крови, которым ранее придавалось большое значение (Hb, Ht) не должны являться определяющими.

Критерии эффективности терапии острой кровопотери

Контроль эффективности проводимых мероприятий позволяет вовремя изменить тактику лечения, провести дополнительные диагностические мероприятия.

Основными клиническими критериями адекватности терапии являются:

1. 
   Стабилизация показателей центральной гемодинамики на безопасном уровне (АД не менее 90 мм рт. ст.; Ps менее120 ударов в минуту) или их нормализация. Большое значение имеет величина ЦВД, которая в результате поведения инфузионной терапии должна стать положительной, но не превышать 120 мм вод.ст. (подробнее см. раздел «Клиника острой кровопотери»).
   
2. 
   Стабилизация функции внешнего дыхания на безопасном уровне (не более 30 дыхательных движений в минуту) или купирование одышки.
   
3. 
   Восстановление диуреза не менее 30-40 мм в час.
   
4. 
   Признаки разрешения кризиса микроциркуляции — потепление кожных покровов, исчезновение симптом «белого пятна» не более 2-3 секунд, восстановление нормального цвета кожи и видимых слизистых оболочек.
   

Основными клинико-лабораторными показателями адекватности лечения острой кровопотери являются:

1. 
   Показатели газового состава крови:
   

• 
  Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ро_2А) – не менее 95-100 мм рт. ст. (соответствует содержанию кислорода в крови 180-190 мл/л)
  
• 
  Парциальное напряжение кислорода в венозной крови (Ро_2V) – не менее 40 мм рт. ст. (соответствует содержанию кислорода в крови 150 мл/л)
  
• 
  Коэффициент экстракции кислорода не более 30-40%
  
• 
  Сатурация капиллярной крови не менее (Sa) 90%
  

2. 
   Показатели коагулограмы:
   

• 
  Время свертывания цельной крови по Ли-Уайту - в пределах нормы – 5-7 мин.
  
• 
  Тромбоциты цельной крови не менее 150·10⁹/л
  
• 
  АЧТВ в пределах нормы или незначительно удлиненно (обычно не более 40-45 сек)
  
• 
  Тромбиновое время – в пределах нормы- 14-16 сек.
  
• 
  Антитромбин III – в пределах нормы
  
• 
  Продукты деградации фибриногена (ПДФ) по результатам этаноловой и протаминовой проб – могут быть положительными, но исчезают в течение нескольких часов.
  

3. 
   Общий белок плазмы не менее 60 г/л
   
4. 
   Hb не менее 70-80 г/л; Ht не менее 0,30-0,35
   
5. 
   Отсутствие лабораторных признаков почечной и печеночной недостаточности.
   

Из представленного списка видно, что полноценное лечение острой массивной кровопотерии требует совершенного лабораторного и инструментального обеспечения и должно проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.