ЗЛОКАЧ. Остеогенная саркома
 Скачать 42.82 Kb.
|
|
Злокачественные опухоли ЧЛО в детском возрасте относятся чаще всего к группе неэпителиальных и могут развиваться из собственно костной ткани, соединительной ткани костного мозга, тканей, окружающих челюстные кости. Онкологическая настороженность обязывает детского стоматолога при подозрении на злокачественную опухоль у ребенка, правильно оформив документацию, безотлагательно направить его в специализированное онкологическое лечебное учреждение для уточнения или установления диагноза и проведения лечения. Из практики должен быть полностью исключен этап «наблюдения» пациента. Слабое знание основных клинических признаков проявления злокачественных опухолей у детей приводит к неоправданным действиям, задерживающим своевременную диагностику. Объективными причинами сложности диагностики этих видов новообразований служат относительно малое число пациентов и бессимптомность начального этапа заболевания. Лечение злокачественных опухолей комплексное, проводят его в специализированных онкологических лечебных учреждениях. В этом разделе рассмотрены симптомы отдельных злокачественных опухолей челюстных костей, встречающихся у детей. Остеогенная саркома - одна из чрезвычайно злокачественных опухолей, исходящая из костной ткани. Она развивается из соединительной ткани, способной к образованию опухолевого остеоида и кости. В ней преобладают остеоциты, подвергшиеся малигнизации. Клиническая картина. Начало болезни, как правило, бессимптомное. Нередко заболевание обнаруживается в связи с травмой. В одних случаях первым проявлением заболевания может быть боль в одном из интактных зубов, в других - неприятный зуд в области десневого края, расшатывание зубов. Иногда до появления болей отмечается нарушение чувствительности (парестезия) в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва, причем парестезии могут быть непостоянными и скоропреходящими. Болевой симптом при остеогенных саркомах верхней челюсти, в отличие от таковых нижней челюсти, служит довольно поздним признаком болезни. Наличие воздухоносной верхнечелюстной пазухи дает возможность длительного беспрепятственного и незаметного роста опухоли. В связи с этим остеогенные саркомы и другие злокачественные новообразования верхней челюсти диагностируются в более поздние сроки, чем нижней. Несмотря на значительный размер опухоли, в ряде случаев боли могут отсутствовать. Другим клиническим признаком остеогенных сарком служит появление на месте их развития припухлости различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации. При больших опухолях отмечается отечность мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены, кожа над опухолью истончается. Если остеогенная саркома развивается вблизи ВНЧС, открывание рта резко ограничивается. Общее состояние больных с остеогенной саркомой в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительного размера, температура тела повышается до 39-40 °С, увеличивается СОЭ, что свидетельствует о распаде опухоли. У детей болезнь развивается стремительно, имеет короткое и бурное течение. При быстротекущих формах длительность заболевания не превышает 6 мес. За этот срок опухоль достигает значительного размера. Стойкое излечение достигается лишь у немногих. Метастазы в легких возникают раньше, чем в других органах. Рентгенологически эти опухоли в основном характеризуются преобладанием в них то разрушительных, то созидательных процессов. В соответствии с этим остеогенные саркомы принято подразделять на остеолитические, остеопластические и смешанные формы. Остеолитическая остеогенная саркома характеризуется значительным разрушением кости. На рентгенограмме челюсти определяется участок деструкции кости в виде бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными, как бы изъеденными контурами. Наружная граница дефекта отсутствует и сливается с тенью окружающих мягких тканей. При остеопластической остеогенной саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически опухоль в начальных стадиях представляет собой небольшой, нечетко очерченный очаг уплотнения кости с выраженным изменением надкостницы в виде симптома козырька, а затем в виде игольчатого периостита. Этот тип опухолей чаще встречается у детей и подростков, а остеолитический - у взрослых с ослабленной, по сравнению с молодыми людьми, регенеративной способностью кости. Кроме рентгенологического метода исследования, применяют МРТ и КТ, что позволяет точно определить область распространения опухоли, особенно за пределами кости. Метастазирование остеогенной саркомы происходит в первую очередь в легкие, затем в кости. Метастазы в лимфатические узлы не типичны. Предполагается, что метастазирование начинается через 4-6 мес от начала заболевания. Диагностика. Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы челюсти в типичных, особенно в далеко зашедших случаях, не представляет затруднений. Однако распознавание опухоли значительно труднее в начальных стадиях заболевания, когда установить диагноз без данных биопсии невозможно. Подозрение на остеогенную саркому могут вызвать литическая форма ГКО, фиброзная дисплазия, саркома Юинга, десмопластическая фиброма. Лечение комплексное - противоопухолевая химиотерапия и оперативное вмешательство. Объем хирургического лечения и возможность радикального удаления опухоли зависят от ее локализации и размера. Хирургическое лечение, когда это возможно, необходимо сочетать с восстановительными операциями. Фибросаркома может наблюдаться у детей как младшего, так и старшего возраста. Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и периферической. Периферические, или периостальные, фибросаркомы возникают из надкостницы, расположены вне кости и растут преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта; центральные - развиваются в толще кости из соединительнотканной стромы костного мозга. Клиническая картина. При периостальных фибросаркомах больные жалуются в первую очередь на постепенно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли могут появляться боли. В начальных стадиях выявляются незначительное покраснение слизистой оболочки, неприятные ощущения или нерезкая болезненность при пальпации. Позднее возникает припухлость, обусловленная утолщением надкостницы. Припухлость медленно увеличивается, достигая иногда довольно большого размера. При поражении верхней челюсти возможны сужение глазной щели, деформация крыла носа, сглаженность носогубной борозды и ограниченное открывание рта. Последнее свидетельствует о распространении опухоли в крылочелюстное пространство. Периостальная фибросаркома верхней челюсти в отличие от нижней челюсти обладает более злокачественным течением, а ее рентгенологические признаки многообразны и нетипичны. Периостальная фибросаркома нижней челюсти рентгенологически выявляется в виде довольно четко очерченного однородного образования неправильной круглой или овальной формы, расположенного на кости. Поверхность кости в месте прилежания опухоли приобретает дефект дугообразной формы с ровными гладкими контурами в истонченном кортикальном слое челюсти. Иногда наблюдаются шиповидные периостальные наслоения. Периостальную фибросаркому дифференцируют в первую очередь от десмопластической фибромы. У больных с центральной фибросаркомой ко времени обращения ко врачу в толще кости пораженной челюсти обычно определяются значительные деструктивные изменения. Они имеют вид очагово-пятнистой перестройки кости или однородного, нечетко очерченного остеолитического очага. Лечение комплексное. Саркома Юинга относится к костным опухолям, но она развивается из неостеогенной ткани. Эта опухоль встречается преимущественно у детей в возрасте 9-13 лет, но может наблюдаться в младшей возрастной группе (до 5 лет). Клиническая картина. Заболевание может начинаться лихорадкой, приступом ноющих, тупых болей в пораженной области, к которым вскоре присоединяются подвижность зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39-40 °С. Наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью временами отмечается лихорадочное состояние. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, а иногда вторичная анемия. Характерна цикличность заболевания. Наряду с общими явлениями у многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гиперемированы, горячие на ощупь, напряжены. Возможна псевдофлюктуация. По истечении некоторого времени боли стихают и даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем болезнь обостряется с новой силой. Опухоль то увеличивается, то уменьшается. Таким образом, в начале заболевания клиническая картина практически не отличается от картины острого одонтогенного остеомиелита. Волнообразное течение болезни характерное для саркомы Юинга, симулирует остеомиелит и часто приводит к ошибочному диагнозу. Для саркомы Юинга характерна способность метастазировать в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, а также в другие кости. Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала заболевания и симулировать первично-множественную локализацию злокачественной опухоли. Этим опухоль Юинга отличается от остеогенной саркомы, которая, как правило, остается солитарной и только в исключительных случаях дает метастазы в другие отделы скелета. Характерный и диагностически важный признак - нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, что не наблюдается при остеогенной саркоме. Рентгенологически саркома Юинга в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Последние характерны не только для этой опухоли. Они могут наблюдаться и при других новообразованиях: ретикулярной саркоме, эозинофильной гранулеме, остеогенной саркоме. Вопрос об истинной природе опухоли не может быть решен без ее гистологического исследования. В отличие от поражения трубчатых костей, при поражении опухолью Юинга челюсти периостальное костеобразование отсутствует. Лечение. Саркома Юинга, в отличие от других злокачественных опухолей челюстных костей, высокочувствительна к лучевому воздействию и противоопухолевым препаратам. Путем сочетания лучевой и полихимиотерапии можно добиться стойкого излечения не только первичной опухоли, но и ее метастазов. Консервативная химиолучевая терапия позволяет достигнуть стойких результатов при своевременном лечении. Ретикулярная саркома чаще наблюдается у детей младшего возраста. Клиническая картина. Заболевание протекает медленно и на первых стадиях доброкачественно. Опухоль длительное время остается одиночной и не выходит за пределы разрушаемой кости. Временами, как и при саркоме Юинга, могут наблюдаться сопутствующие местные воспалительные явления с повышением температуры тела и СОЭ, умеренным лейкоцитозом. Общее состояние детей, даже при обширных опухолях, длительное время остается хорошим. Характерно несоответствие между состоянием больного и значительными изменениями, определяемыми в кости на месте ее поражения. Нередко больные впервые обращаются к врачу через 6 мес после появления первых клинических признаков опухоли. У детей младшего возраста течение процесса бурное. Заболевание осложняется развитием метастазов в легких, а также в лимфатических узлах и костных структурах. Рентгенологическая картина ретикулярной саркомы челюстей многообразна. Нередко деструкция кости челюсти на рентгенограмме имеет пятнистый характер за счет большого количества округлых или овальных очагов без четких границ (рис.). Ретикулярную саркому дифференцируют от литической, остеогенной саркомы, эозинофильной гранулемы, остеомиелита и периостита. Лечение. Радиочувствительность ретикулосарком обусловливает широкое применение лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения. Мегавольтную лучевую терапию осуществляют на дистанционных гаммаустановках, линейных ускорителях, бетатронах. Лечение комплексное и может привести к стойкой ремиссии. В зависимости от объема удаленных тканей дефекты костей верхней челюсти укрывают оставшимся мягкотканным компонентом или выполняют дефект тампоном. Дальнейшая реабилитация таких пациентов заключается в раннем протезировании. Раннее зубочелюстное протезирование преследует цели: • формирование будущего протезного ложа; • предсказуемое формирование рубцов; • профилактику вторичных деформаций костей лица, зубных рядов; • предупреждение нарушений речи и жевания; • восстановление взаимоотношений между носоверхнечелюстным комплексом, полостью рта и глазницей. Протезирование осуществляют съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией. После эпителизации раны вначале изготавливают фиксирующуюся часть съемного протеза вместе с зубами, затем обтурационную часть. Пациент пользуется таким протезом в течение 3-6 мес. Периодически (1 раз в месяц) проводят осмотр полости рта и коррекцию протеза. Через 3-6 мес после операции назначают этапное отдаленное протезирование. Диспансерное наблюдение у хирурга и ортодонта обязательны. С ростом костей лицевого скелета проводят этапное повторное протезирование. Раннее и отдаленное многоэтапное протезирование дефектов в области верхней челюсти восстанавливает функции жевания, глотания, дыхания, речи и анатомо-функциональные взаимоотношения между носоверхнечелюстным комплексом, полостью и глазницей. Дальнейшая реабилитация пациентов зависит от возраста и выбора оптимального оперативного вмешательства. Контурную пластику проводят с учетом клинико-функциональных и эстетических предпосылок. Реабилитация детей после удаления опухолей нижней челюсти. Дефекты нижней челюсти вызывают нарушения функции жевания, мимики, речи, дыхания, моральные страдания больных и их близких, поэтому их возмещение после удаления новообразований должно проводиться как первичная операция, то есть после удаления опухолей дефекты должны быть возмещены трансплантатами различного вида. Одна из наиболее актуальных проблем, возникающих при лечении таких больных, заключается в выборе пластического материала с учетом множественных морфофункциональных особенностей детского организма. Трансплантат должен быть механически стабильным, малотоксичным, биологически совместимым, обладать остеоинтегративными и остеоиндуктивными свойствами, способностью активно перестраиваться, позволять воспроизводить форму и размеры возмещаемого фрагмента, доступностью в получении и хранении. Костная пластика нижней челюсти у детей эффективна и оправдана в любом возрасте, но требует различной степени гиперкоррекции трансплантата. Таким способом создается запас «роста» на стороне дефекта. При реконструкции нижней челюсти в растущем организме немаловажными становятся выбор метода пластики, планирование ее последовательности, объем, этапность с учетом этиологии и патогенеза заболевания в полном соответствии с анатомо-функциональными особенностями развития ребенка, хронологического и биологического возраста. Применяются аллогенные и комбинированные аутоаллогенные трансплантаты, аутотрансплантаты, лиофилизированные, формалинизированные аллотрансплантаты в сочетании с деминерализованным матриксом и гидроксиапатитом, аутотрансплантаты на сосудистом анастомозе, эндопротезы. Костная пластика аллогенными тканями. В последние десятилетия в детской челюстно-лицевой хирургии используются аллотрансплантаты, стерилизованные и консервированные различными способами. В настоящее время применяют лиофилизированные, замороженные, формалинизированные и деминерализованные аллогенные ткани. Резекция челюсти может быть сегментарной или с экзартикуляцией. При доброкачественных новообразованиях следует сохранить неизмененными опухолевым процессом надкостницу и ВНЧС. В последние годы аллогенные ткани применяют реже из-за опасности переноса реципиенту инфекции (СПИД, гепатит и др.). Костная пластика аутотрансплантатом. Первичная костная пластика аутотрансплантатами в детском возрасте показана после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных новообразований, для этой цели используют материал гребня подвздошной кости, ребра, трансплантат из малоберцовой кости на сосудистом анастомозе и др. Костно-хрящевой фрагмент реберного трансплантата чаще применяют при пластике дистальных отделов нижней челюсти. При неблагоприятных условиях воспринимающего ложа, особенно при повторных восстановительных операциях, когда имеется недостаток мягких тканей, слизистой оболочки рта, альтернативой служит применение васкуляризированного аутотрансплантата на сосудистом анастомозе из малоберцовой кости у детей в возрасте не ранее 12 лет. У детей в возрасте до 12 лет при невозможности проведения первичной костной пластики в области дефекта оставляют проводники из титановой макропластины и др. При отсроченной костной пластике успех операции во многом зависит от правильно сформированного воспринимающего ложа. Рану необходимо максимально освободить от рубцов, склерозированной костной ткани на концах фрагментов нижней челюсти, сформировать воспринимающее мягкотканное ложе. Фрагменты нижней челюсти при помощи назубного ретейнера фиксируют в положении гиперкоррекции к верхней челюсти при помощи резиновых колец или лигатурной проволоки. Фрагменты между собой объединяют изогнутой по форме и размеру микроплатой и замеряют линейкой длину дефекта. Одномоментно вторая бригада готовит доступ к донорскому участку и по размеру проводит забор ткани. Наиболее часто в детской челюстно-лицевой хирургии для реконструкций нижней челюсти используют гребень подвздошной кости. В зависимости от формы и размера участок гребня можно взять вместе с хрящевой частью края гребня. Иногда хрящевой край оставляют, а забор производят фрагментарно в виде окошка. Для этой цели при помощи режущей фрезы и изогнутого долота выпиливают с охлаждением участок гребня. Костные края сглаживают, гемостаз проводят методом сдавливания костных краев раны, иногда с помощью воска. Рану послойно ушивают, дренируют при помощи резинового выпускника или активного дренажа. Пациенту назначают постельный режим в течение 4-6 дней. Полученный трансплантат подгоняют к воспринимающему ложу. Нередко донорский участок сегментируется на 2-3 фрагмента с целью воссоздать необходимую форму дефекта нижней челюсти. Фрагменты укладывают в воспринимающее ложе и фиксируют шурупами к мини-пластине. Участки контакта фрагментов плотно заполняют губчатым веществом кости. Окончательную фиксацию фрагментов проводят наложением второй мини-пластины. Рану послойно ушивают, дренируют. При использовании костно-хрящевого реберного трансплантата необходимо учитывать ряд особенностей. Реберный трансплантат у детей довольно легко расщепляется, и фиксацию шурупами и мини-пластинами нужно проводить без применения силовых воздействий во избежание разволокнения и размозжения фрагментов ребра в области прилегания. Костная пластика комбинированными трансплантатами. При отсроченной и повторной костной пластике всегда создаются неблагоприятные условия со стороны воспринимающего ложа, а частота осложнений достигает 42,4- 60%, что связано с особенностями воспринимающего ложа. Процессы рассасывания трансплантата происходят значительно быстрее костеобразования, поэтому целесообразно использовать комбинированные трансплантаты. Особенности оперативного вмешательства заключаются в сложности формирования воспринимающего ложа для трансплантата. При больших дефектах, когда невозможно получить достаточное количество пластического материала у детей, и при воссоздании сложной анатомической формы целесообразно применять комбинированные аутоаллогенные материалы. Для костной пластики дефектов дистальных отделов нижней челюсти, особенно мыщелкового отростка, кроме реберно-хрящевых аутотрансплантатов, ортотопических аллогенных трансплантатов в последнее время применяют эндопротезы из композитных материалов и др. Все реабилитационные мероприятия должны иметь комплексный характер, проводиться планово, последовательно в рамках диспансерного регламента. Злокачественные опухоли костного мозга и лимфоидной ткани (лимфосаркома, лимфоэпителиома, злокачественная лимфома Ходжкина (лимфогрануломатоз)). Лимфосаркома (неходжкинская лимфома) - это злокачественная опухоль, структурным субстратом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, характеризующаяся поражением лимфатических узлов, различных органов, гематогенным и лимфогенным метастазированием с лейкемизацией у 20% больных. Чаще лимфосаркома имеет В-клеточное происхождение, Т-клеточные варианты встречаются реже. Причины возникновения Причиной возникновения лимфосаркомы является злокачественное перерождение клетки крови в результате мутации. В последующем эта клетка размножается с образованием множества опухолевых клонов. Причина мутации неизвестна. Изучается роль ионизирующего излучения, вирусов, химических веществ и др. Симптомы лимфосаркомы Первые проявления болезни зависят от первичного расположения опухоли. Реже встречается изолированное поражение костей, кожи, мягких тканей, внутренних органов. Лимфатическая ткань присутствует во всем организме человека, поэтому развитие лимфосаркомы возможно в любой ткани или органе. Для лимфосаркомы брюшной полости характерно появление боли в животе, диспепсических расстройств, вздутия живота, запоров. При поражении кишечника опухоль может закупоривать его просвет, что приводит к многодневному запору. При расположении опухоли вне петель кишечника наблюдается увеличение размера живота. Лимфосаркома средостения характеризуется появлением кашля и одышки, расширением грудных вен, болью в грудной клетке. Лимфосаркома средостения отличается быстрым переходом легкой стадии болезни в тяжелую. Лимфосаркома периферических лимфатических узлов проявляется болью в месте ее расположения. При расположении на шее может быть дискомфорт при глотании, ощущение инородного тела. Независимо от месторасположения лимфосаркомы к основным симптомам, как правило, присоединяются все проявления, характерные для роста раковых клеток. К там симптомам можно отнести снижение аппетита, слабость, частые простудные заболевания, быструю утомляемость, бледность кожи, потерю массы тела. ЛИМФОЭПИТЕЛИОМА (lymphoepithelioma; лат. lympha чистая вода, влага + эпителиома; син.:опухоль Шминке, синцитиальная карцинома, переходно-клеточный рак) — злокачественная опухоль глотки, разновидность плоскоклеточного рака. Впервые Л. описана в 1921 г. Шминке (A. Schmincke) в Германии, Ревершоном и Кутаром (L. Reverchon, H. Coutard) во Франции. Одни авторы относят Л. к опухолям кроветворной ткани, другие — рассматривают ее как анаплазированный рак, третьи — как переходно-клеточный рак. Распространенный термин «лимфоэпителиома» не отражает сущности патол, процесса, т. к. дает ошибочное представление о возникновении опухоли из лимфоидной и эпителиальной ткани. Как правило, Л. возникает в ротовой и носовой частях глотки, богатых лимфоидной тканью. Она встречается чаще в возрасте 30—40 лет, но может быть и у детей. Макроскопически Л. имеет форму узла или крупнобугристого образования плотноэластической консистенции покрытого первоначально неизмененной слизистой оболочкой, бледно-серого цвета на разрезе. Микроскопически Л. построена из крупных пластинчатых клеток, лежащих разрозненно или образующих компактные гнезда и рыхло связанные тяжи (рис., 1). Опухолевые клетки имеют различную форму, контуры их неотчетливы; цитоплазма бледная, иногда отростчатая; ядра крупные, светлые, обычно округлой или овальной формы, с фуксинофильными ядрышками. В ткани Л. иногда встречаются очаги плоскоклеточной дифференциации вплоть до ороговения отдельных клеток и образования так наз. раковых жемчужин. Строма опухоли состоит из нежноволокнистой соединительной ткани, инфильтрированной лимфоидными клетками (рис., 2) и пронизанной многочисленными капиллярами. Выделяют так наз. тип Шминке, характеризующийся ретикулярным расположением эпителиальных и обилием лимфоидных клеток, и тип Рего с компактным размещением эпителиальных клеток и небольшим количеством лимфоцитов в виде отдельных очагов. Клин, течение Л. обусловлено инфильтративным характером роста опухоли, склонностью к раннему метастазированию в глубокие лимф, узлы шеи и быстрой генерализацией процесса. Особенности клин, симптоматики зависят от локализации и распространенности Л. (напр., начальный симптом Л. в носовой части глотки — затрудненное носовое дыхание; при поражении трубной миндалины — понижение слуха; при Л. задней поверхности мягкого неба — затрудненное глотание и изменение тембра голоса). С помощью обычной задней риноскопии или фиброриноскопии чаще на боковой стенке носовой части глотки или в ее своде определяется крупнобугристое образование плотноэластической консистенции (в отличие от мягких аденоидных разрастаний). По мере роста опухоль выпячивает мягкое небо, может распространяться в полость носа, околоносовых пазухи и глазницу. Иногда Л. прорастает кости основания черепа и инфильтрирует среднюю черепную ямку, поражая при этом многие черепные нервы. При локализации опухоли в области ротовой части глотки, гл. обр. небных миндалин, первыми симптомами являются ощущение инородного тела и небольшая боль при глотании. Небная миндалина увеличена в размерах, уплотнена; слизистая оболочка растянута и гиперемирована, устья лакун почти не видны. Прорастание Л. в ткани глотки и корень языка сопровождается изъязвлением. При этом усиливается боль, появляется слюнотечение, гнилостный запах изо рта, затрудняется жевание, дыхание и нарастает истощение. По данным различных авторов, метастазы Л. в регионарные лимф, узлы (чаще верхние отделы шеи) наблюдаются в 80—95% случаев; в 20—25% случаев увеличение лимф, узлов шеи является первым симптомом Л., и рост метастазов в последующем может значительно опережать развитие первичной опухоли. Двусторонняя локализация метастазов под верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы характерна для Л. носовой части глотки; расположение метастатических узлов позади и ниже угла нижней челюсти — для Л. ротовой части глотки. Отдаленные метастазы развиваются рано, обнаруживаются в лимф, узлах различных областей, в легких, печени, жел.-киш. тракте. Диагноз ставят на основании данных клин, и морфол, исследования первичной опухоли и увеличенных плотных лимф, узлов шеи. Лечение: лучевая терапия, при генерализованных формах Л. назначают сарколизин или циклофосфамид. Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов. Эта болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр, англ. Epstein-Barrvirus, EBV). Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, некоторые химические субстанции. Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 15—29 лет и старше 55 лет. Мужчины болеют лимфогранулематозом чаще, чем женщины с соотношением 1,4:1. Патологическая анатомия Обнаружение гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми. Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз. Соответственно различают четыре основных гистологических типа: Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид-Березовского-Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности. Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид-Березовского-Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая. Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид-Березовского-Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов. Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид-Березовского-Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание. Симптомы, клиническая картина Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза. У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это люди старше 50 лет со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз. У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков. Поражение органов и систем Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I—II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки. Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни. Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной. Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом. Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии. Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов. Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице. Инфекции Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции. Стадии заболевания лимфогранулематозом В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют четыре стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация): 1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов. 2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE). 3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе. 4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза. Обязательные методы Хирургическая биопсия Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомов группы В Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т. д.) Рентгенография грудной клетки в двух проекциях Миелограмма и биопсия костного мозга Исследования по показаниям Компьютерная томография, ПЭТ/КТ. Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения Сцинтиграфия с галлием Данные лабораторного исследования Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются: Повышение СОЭ Лимфоцитопения Анемия различной степени выраженности Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко) Снижение Fe и TIBC Незначительный нейтрофилёз Тромбоцитопения Эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом Антигены В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена. X кровяной антигену Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид — Березовского — Штернберга. Лечение В настоящее время используются следующие методы лечения: Лучевая терапия Химиотерапия Их комбинация 7. Организация и задачи лечения детей с онкологическими заболеваниями. 8. Виды лечения онкологических заболеваний, показания и противопоказания к применению лучевой терапии у детей. 9. Принципы онкологической настороженности |