27. ОДН у детей. Острая дыхательная недостаточность у детей нао Медицинский университет Астана
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Острая дыхательная недостаточность у детей НАО «Медицинский университет Астана» Кафедра детской анестезиологии, интенсивной терапии и скорой неотложной помощи Дисциплина: «Скорая медицинская помощь» Факультет: «Общая медицина» Курс: 5 г. Нур-Султан 2020 г. Функции системы внешнего дыхания Основная – поглощение О2 из окружающей среды (оксигенация) и удаление из организма СО2 (вентиляция); Метаболическая – синтез сурфактанта; синтез биологически активных веществ; регуляция химических, гормональных взаимодействий Альвеола с окутывающими её капиллярами – «аэрон» - Транспорт газов в систему кровообращения; - Транспорт воды из альвеол в межклеточное пространство; - Регуляция поверхностного натяжения (секреция сурфактанта); - Регуляция объёма циркулирующей крови; - Инактивация и секреция биологически активных веществ, участвующих в обмене веществ. Острая дыхательная недостаточность Быстро нарастающее тяжелое состояние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям органов и тканей, при котором наступает максимальное напряжение компенсаторных организмов дыхания и кровообращения с последующим их истощением. Даже при максимальном напряжении компенсаторных механизмов не обеспечивается нормальное РаО2 и РаСО2, и, соответственно, организм не обеспечивается адекватным поступлением кислорода и выведением продуктов метаболизма. Острая дыхательная недостаточность Различают следующие синдромы. Гипервентиляционные: - Рестриктивная ОДН ( паренхиматозное поражение легких); - Циркуляторная ОДН (недостаточность кровообращения - шок); - Гемическая ОДН (острая анемия – снижение кислородной емкости крови); Гиповентиляционные: - Истинно гиповентиляционная ОДН (нейромышечная); - Обструктивная ОДН (обструкция НДП, ВДП); - Рестриктивно-обструктивная (плевральная патология, патология грудной клетки и диафрагмы, ОРДС) Острая дыхательная недостаточность Патогенез Обструкция дыхательных путей Нейромышечная недостаточность Плевральная патология Патология грудной клетки Первичный подъем РаСО2 Вторичное падение РаО2 Первичное падение РаО2 Вторичное нарастание РаСО2 По мере утомления Вентиляционная недостаточность (снижение подвижности легких) Легочная недостаточность (снижение газообмена) Патология легочной паренхимы (снижение подвижности легких) Острая дыхательная недостаточность Патогенетические причины Причины вентиляционной недостаточности: 1. Центральные: дисфункция дыхательного центра (ЧМТ, интоксикация, опухоль ЦНС), повреждения шейного и грудного отдела спинного мозга. 2. Периферические: А. Нейромышечные: нарушение нейромышечной передачи, миорелаксанты, мышечная слабость после длительной ИВЛ, полиневриты (с-м Гийена-Барре). Б. Нарушение вентиляции: обструктивные, рестриктивные поражения (ОРДС на поздней стадии – «шоковые легкие»), травма грудной клетки (множественные переломы ребер, ушиб легких), кифолосколиоз, разрыв диафрагмы, перитонит, диафрагмальная грыжа. Причины паренхиматозной дыхательной недостаточности: 1. Отек легких; 2. СОПЛ/ОРДС (на начальной стадии – «легкие при шоке»); 3. Пневмония; 4. Ателектаз; 5. Фиброз легких. Основные причины дыхательной недостаточности Внелегочные нарушения Функции дыхательных мышц Нейрогенной регуляции внешнего дыхания Системного кровообращения (недостаточность) Эфферентных регуляторных воздействий на дыхательные мышцы вентиляции Диффузии газов через альвеолярно- капиллярную мембрану Легочные нарушения перфузии Дыхательных экскурсий грудной клетки Вентиляционно- перфузионных соотношений Острая дыхательная недостаточность Патогенетические причины Особенности органов дыхания 1. НОС: - Относительно малые размеры; - Узкие носовые ходы, носовое дыхание у детей до 6-9 месяцев; - Отсутствует нижний носовой ход; - Слизистая оболочка рыхлая, легко отекает; - Придаточные пазухи формируются к 2 годам; - Широкий слезно-носовой проток. 2. ГЛОТКА: - Слабо развиты крипты и сосуды миндалин; - Частая гиперплазия лимфоидной ткани к концу 1 года. 3. ГОРТАНЬ: - Узкий просвет с сужением в подсвязочном пространстве (уровень перстневидного хряща, а у взрослых – голосовая щель ); - Интенсивно растет на 1 году жизни и в пубертате; - Ложные голосовые связки растут от 3 до 7 лет - Относительно большой язык, длинный надгортанник. Анатомо-физиологическая особенность Особенности проведения терапии Узкие носовые ходы Высокий риск обструкции при скоплении слизи, отеке и введении назогастрального зонда Большой язык. Гортань смещена в вентральном и краниальном направлении. Вход в гортань располагается на уровне C IV , а не C VI , как у взрослых Переразгибание шеи в атланто- затылочном суставе при проведении прямой ларингоскопии оказывается неэффективным Наиболее узкая часть дыхательных путей расположена на уровне перстневидного хряща Легкая травматизация гортани. Эндотрахеальная трубка должна точно соответствовать диаметру дыхательных путей Короткая трахея (длина = 4-5 см) Высокий риск интубации правого главного бронха Слишком короткая эндотрахеальная трубка может легко сместиться из трахеи Очень мягкие хрящи трахеи, трахея может легко спадаться под действием отрицательного давления на вдохе Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях Нормальные значения частоты дыхания у детей в покое Возраст Частота дыхания (в 1 мин) Младенец (до года) 30 – 50 Ребенок (1 – 4 года) 24 – 40 Дошкольник (4 – 6 лет) 22 – 34 Школьник (7 – 12 лет) 18 – 30 Подросток (> 12 лет) 12 – 16 Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности • Осмотр • Аускультация/перкуссия • Пульсоксиметрия • Рентгенография органов грудной полости • Анализ газового состава артериальной или «артериолизированной» капиллярной крови • Капнография Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Осмотр 1. Частота дыхания и дыхательный объем. Увеличение ЧД и ДО ведет к гипервентиляции. Снижение ЧД/ДО – гиповентиляции; 2. Инспираторные втяжения (межреберные, надгрудинные); 3. Стридор, инспираторный (сужение на вдохе, ларингоспазм), экспираторный (инородное тело трахеи, бронхов, трахео- бронхомаляция, сдавление трахеи опухолью); 4. Свист при интроторакальной обструкции дыхательных путей; 5. «Кряхтение» при выдохе через частично закрытую голосовую щель (бронхиолит, отек легких, диффузная пневмония); 6. Тахикардия (гипоксия, гиперкапния, симпатикотония); 7. Дегидратация (одышка, гипертермия, отказ от приема жидкости); 8. Раздувание крыльев носа и участие вспомогательных мышц; 9. Изменение психического статуса от тревожности и возбуждения до сомноленции и сопора (гипоксия, гиперкапния, симпатикотония); 10. Колор слизистых оболочек, кожных покровов, ногтевых лож. Нарушение механики дыхания • Стридор - признак обструкции ВДП - является следствием развития турбулентности воздушного потока при прохождении через суженный вход в гортань. У младенцев стридор может быть связан с врожденными аномалиями языка (макроглоссия), гортани (ларингомаляция), трахеи (трахеомаляция). • У детей более старшего возраста причинами стридора могут быть инфекции (круп или эпиглоттит), отек ВДП (аллергический, постинтубационный) или аспирация инородного тела. Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Аускультация Цель: выявление хрипов, их структура и локализация; зоны ослабления или отсутствия дыхательных шумов. Контроль: состояния проходимости дыхательных путей; правильность положения интубационной/трахеостомической трубки; выявления жизнеопасных нарушений дыхания (пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, интубация пищевода, ателектаз, коллабирование доли или всего легкого); респираторный мониторинг. Интерпретация: отсутствие дыхательных шумов (апноэ, инородное тело трахеи, интубация пищевода); одностороннее ослабление дыхательных шумов (гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, однобронхиальная интубация, коллабирование легкого); сухие хрипы (бронхоспазм, вирусная пневмония); свист (бронхиальная астма); локальные влажные разнокалиберные хрипы, крепитация (очаговая патология легких); двусторонние влажные хрипы в нижних отделах (избыточное накопление внесосудистой жидкости в легких); влажные хрипы в конце вдоха (инспираторное открытие дыхательных путей). Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Аускультация: Патологические типы дыхания Тип дыхания Характеристика Причина Дыхание Куссмауля Глубокое шумное дыхание с периодами апноэ. Может быть учащенным, редким или иметь нормальную частоту Диабетический кетоацидоз. Метаболический ацидоз Дыхание Чейн- Стокса Глубокое дыхание с периодами апноэ Сердечная недостаточность. Отравления. Уремия. Двустороннее поражение полушарий или промежуточного мозга Дыхание Биота ( атаксическое дыханиие) Аритмичное дыхание с короткими периодами апноэ. Может быть поверхностным и глубоким Отравления. Поражение ствола мозга (продолговатого мозга) Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Пульсоксиметрия (SpO2) Цель:определить уровень насыщения гемоглобина кислородом, позволяющий обеспечить адекватный транспорт кислорода. Неинвазивный метод контроля за насыщением артериальной крови кислородом и плетизмографии. Стандарт безопасности и мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. Спектрофотографический метод основан на различном поглощении света оксигенированным и восстановленным гемоглобином. Отделяется артериальная компонента сигнала от венозной, капиллярной, тканевой при построении плетизмографии. Интерпретация: 97 – 100% (норма), но допускается снижение до 88%. Точность измерения снижена, если ногти пациента покрыты лаком, имеется гиперпигментация кожи, гипоперфузия, аритмия, тяжелая анемия, метгемоглобинемия, метиленовый синий. Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Степень выраженности респираторного дистресса - наличие парадоксального пульса (выпадение пульса) • Когда чрезмерное отрицательное внутригрудное давление связано с повышенной работой дыхания, возрастает венозный возврат к сердцу, и выброс из левого желудочка может нарушиться. Это приводит к появлению парадоксального пульса (разница систолического АД, измеренного при вдохе и выдохе более 20 мм рт. ст. ощущается как ослабление пульса на высоте вдоха). Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Анализ газового состава артериальной или «артериолизированной» капиллярной крови FiO2 – инспираторная фракция кислорода (21 %); p A O2 – парциальное давление кислорода в альвеолах (> 100 мм рт.ст.); p a O2 – парциальное давление кислорода в крови (> 70 мм рт.ст.); p A-a O2 – альвеолярно-артериальная разница по кислороду (< 10 мм рт.ст.); p a O2/FiO2 – респираторный индекс (оксигенации) в норме от 350 до 500. Снижение менее 300 - признаки течения ОРДС, менее 200 – острое повреждение легких, показания к началу ИВЛ; p a CO2 – парциальное давление углекислого газа в крови (35-45 мм рт.ст.). > 45 гиперкапния (гиповентиляция), 35 < гипокапния (гипервентиляция); SO2 - насыщением гемоглобина кислородом (сатурация) (> 90 %) недостаточный % О2 в смеси (гиповентиляция), низкое пиковое давление при ИВЛ из-за отека альвеолярно-капиллярной мембраны; Аппаратура для исследования газового состава крови и варианты забора крови: 1. артериальной 2. капиллярной Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Рентгенография органов грудной полости «Симптом шпиля» – сужение в подскладочном пространстве, увеличивающееся на вдохе при ложном крупе; Очаги (зоны) гиповентиляции при астматическом статусе; Уровень жидкости в плевральной полости, отсутствие свободного синуса при гидро- гемотораксе, серозном /гнойном плеврите (пневмонии, коллагенозы, панкреатит); Очаговые и лобарные изменения в легких при бактериальной пневмонии; Двусторонние пластинчатые инфильтраты с участками перераздутых легких и уплощенной диафрагмой при вирусной пневмонии; Затенение сегментов, доли легкого (у детей чаще верхней) при возникновении ателектаза на фоне обструкции (бронхиты, инородное тело), после анестезии (гиповентиляция); Участки уплотнения в обоих легочных полях в форме «бабочки» с относительно чистыми периферическими полями при альвеолярном отеке легких; Снижение прозрачности легочных полей с усилением бронховаскулярного рисунка корней легких и признаками плеврального выпота при отеке легких; Резкое снижение прозрачности легочных полей (диффузный отек и уплотнение легочной паренхимы) с наличием множественных хлопьевидных теней («снежная буря») – ОРДС; Двусторонние диффузные инфильтраты, «снежная буря» - аспирационный пневмонит; Диффузные двусторонние затемнения в средних и нижних отделах – интерстициальная пневмония. Рентгенография органов грудной полости • Признаки плеврита, на 3-и сутки после операции удаления камня из мочеточника (люмботомия). • Боковая проекция справа • После проведения плевральной пункции Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Компьютерная томография легких и средостения Это метод послойного рентгенологического обследования, основанный на компьютерной реконструкции изображений, получаемых при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения. Исследование занимает несколько минут. Компьютерная томография может быть выполнена как в «легочном» режиме, так и в режиме изучения органов средостения. В «легочном» режиме на томограммах четко определяется расположение междолевых щелей и меж- сегментарных перегородок, состояние главных, долевых и сегментарных бронхов, различных калибров легочных сосудов. При исследовании средостения на фоне жировой клетчатки, хорошо видны трахея, сердце с его камерами, восходящая и нисходящая части аорты, верхняя полая вена, отделы общего ствола и крупных ветвей легочной артерии, а также внутригрудные лимфатические узлы. Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности Магнитно-резонансная томография не оказывает радиационного воздействия на организм, поэтому может применяться для динамического наблюдения за ходом лечения. позволяет точно поставить диагноз при наличии таких неспецифических симптомов, как кашель и различные затруднения дыхания, уточнить характер и размер патологических очагов в легочной ткани. Исследование очень ценно для выявления врожденных и приобретенных пороков развития легких. При наличии инфекционных заболеваний легких, проведение магнитно-резонансной томографии позволяет вовремя выявить признаки инфекционной деструкции (абсцесса легких), наличие паразитарных кист, легочные проявления диффузных болезней соединительной ткани и иных системных заболеваний. Принципы интенсивной терапии ОДН • Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия. • Комплексное лечение ОДН. • Определение и устранение главных физиологических механизмов ОДН как основа ее лечения. • Лечение нозологической формы болезни - гарантия успеха в реабилитации больных и профилактике ОДН. • Общетерапевтический уход. Принципы интенсивной терапии ОДН Стандартный комплекс неотложной ИТ включат 3 компонента: - восстановление проходимости дыхательных путей; - ИВЛ; - ингаляция кислорода. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются: - обструкция на уровне рта, глотки и гортани; - обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов; - обструкция периферических дыхательных путей. Принципы интенсивной терапии ОДН К методам устранения обструкции относятся: тройной прием, введение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, крикотиреотомия, трахеостомия, удаление инородных тел, противовоспалительная терапия, противоотечная терапия, спазмолитическая терапия. Обеспечение проходимости дыхательных путей При этом язык перестает закрывать заднюю часть дыхательного горла, пропуская воздух в легкие. Принципы интенсивной терапии ОДН Тройной прием состоит в разгибании головы, выдвижении нижней челюсти вместе с корнем языка. Визуальный и пальцевой осмотр ротоглотки для исключения инородного тела. Вдувание воздуха в рот и нос. Введение ротовых/назальных воздуховодов позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, т.к. препятствует западению языка. Положительный результат – удовлетворительный подъем грудной клетки (экскурсия) с исчезновением цианоза, бледности слизистых оболочек и кожных покровов, проведение дыхательных шумов по полям, восстановление спонтанного дыхания при исходном апноэ/брадипноэ. Сомнительный результат – удовлетворительные экскурсия грудной клетки и проведение дыхательных шумов по полям, с сохранением бледности слизистых оболочек и кожных покровов при спонтанном дыхании требует оксигенации. Отрицательный результат – отсутствие экскурси грудной клетки и проведения дыхательных шумов по полям, сохранение цианоза слизистых оболочек и кожных покровов требует выполнения интубации трахеи, либо трахесотомии, либо коникотомии, либо крикотиреотомии. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ • Острый стенозирующий ларинготрахеит - это обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок, вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности. Клинические проявления Для острого стенозирующго ларинготрахеита характерна субфебрильная температура тела. I стадия стеноза гортани (компенсированная): осиплость голоса; грубый, лающий кашель; умеренная инспираторная одышка без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры (только при беспокойстве ребёнка); небольшой цианоз вокруг рта. II стадия стеноза гортани (субкомпенсированная): беспокойство ребёнка; тахикардия; частый лающий кашель; одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз вокруг рта, не исчезающий после кашля. III стадия стеноза гортани (декомпенсированная): резкое ухудшение состояния ребёнка; бледность, цианотичность кожных покровов; шумное дыхание с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межрёберных промежутков, надключичных и ярёмных ямок; разлитой цианоз; парадоксальный пульс. IV стадия стеноза гортани (терминальная): при попытке вдохнуть ребёнок напрягает мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух; нерегулярный пульс; судороги; развитие гипоксической комы, а затем полной асфиксии Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите • Основная задача - уменьшение отёчного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом I-IV стадии показана оксигенотерапия. Мероприятия при стенозе гортани I стадии: • тёплое щелочное питье; ингаляция 0,025% раствора нафазолина («Нафтизин»), • Мероприятия при стенозе гортани II стадии: ингаляция 0,025% раствора нафазолина длительностью до 5 мин через ингалятор или небулайзер; при невозможности выполнения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребёнка и т.д.) – интраназальное введение 0,2 мл 0,05% раствора нафазолина детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл: − в случае полного купирования стеноза ребёнка можно оставить дома при условии активного врачебного наблюдения; в случае неполного купирования стеноза II стадии и при отказе от госпитализации внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг; активное посещение больного врачом. • Мероприятия при стенозе гортани III стадии: внутривенное введение дексаметазона 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг; повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина; экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя; экстренная интубация трахеи (при необходимости); готовность к выполнению CJIP; по возможности вызов специализированной реанимационной бригады СМП. Мероприятия при стенозе гортани IV стадии: интубация трахеи; при невозможности её выполнения - коникотомия после введения 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни внутривенно или в мышцы полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибата («Натрий оксибутират») 0,4 мл/кг [80 мг/кг]); инфузионная терапия во время транспортировки пациента ОБСТРУКЦИЯ ДП ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ Клинические проявления: внезапная асфиксия, «беспричинный», внезапный приступообразный кашель или кашель, возникший на фоне приёма пищи, при нахождении инородного тела в верхних дыхательных путях – инспираторная, при нахождении в бронхах – экспираторная одышка, свистящее дыхание, кровохарканье в случае повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей, ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон при аускультации лёгких. Ребенок без сознания прием Геймлиха • Расположить на своей руке так, чтобы лицо упиралось в ладонь. Хорошо зафиксировать пальцами головку ребенка. Ножки должны быть по разные стороны от предплечья руки. Необходимо слегка наклонить вниз тело ребенка. Похлопывание производят ладонью в области между лопаток. Прием Геймлиха для детей старше 1 года Следует положить ребенка на спину и сесть на колени у него в ногах. В эпигастральной области расположить указательный и средний пальцы обеих рук. Произвести нажатия средней силы в данной области до тех пор, пока инородное тело не освободит дыхательные пути. Прием должен выполняться на полу или любой другой твердой поверхности. Введение воздуховодов Принципы интенсивной терапии ОДН Интубация трахеи и трахеостомия. • Оптимальный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, которым должен владеть каждый врач приемного отделения, — интубация трахеи. 1) Оротрахеальная интубация — метод выбора. Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, оротрахеальную интубацию проводят вдвоем. Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции). 2) Назотрахеальная интубация иногда предпочтительна при травмах позвоночника, но противопоказана при остановке дыхания и обширных повреждениях лица. 3) Если интубация трахеи противопоказана, прибегают к хирургическим методам обеспечения проходимости дыхательных путей. Принципы интенсивной терапии ОДН Интубация трахеи и трахеостомия. • а) Пункционная коникотомия. Сосудистый катетер (Angiocath) большого диаметра вводят в трахею через перстнещитовидную связку и периодически подают через него большие объемы кислорода под высоким давлением. Эта мера обеспечивает удовлетворительную оксигенацию крови. У детей пункционная коникотомия является методом выбора. • б) Коникотомия — вскрытие гортани путем рассечения перстнещитовидной связки. Операция безопасна и выполняется быстро. Нужно использовать эндотрахеальную или трахеостомическую трубку №6 или меньшего диаметра. • в) Трахеостомия — традиционный метод вскрытия трахеи и установки трахеостомической трубки. Операцию проводят только после обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи или коникотомии. Принципы интенсивной терапии ОДН Схема для проведения коникотомии Трахеотомией (от греческого слова «трахея» – дыхательное горло и «томия» – разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии. Трахеостомия (от греческих слов «трахея» и «стома» – рот, отверстие) – это образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций. Принципы интенсивной терапии ОДН Если ребенок дышит нормально, SpO2 > 90% при FiO2 0,21, поверните его на бок для исключения аспирации. Дальнейшее обследование для установления диагноза. Если имеется неэффективный кашель, то исключают инородное тело дыхательных путей проводя следующие манипуляции (5 ударов по спине, 5 толчков в грудь у детей до 1 года, в живот – старше 1 года). Появление эффективного кашля (отвечает на вопросы, громкий кашель, свободный вдох перед кашлем) – дальнейшее обследование. Если ребенок дышит нормально, но SpO2 < 90% при FiO2 0,21, следует начать оксигенотерапию. При достижении SpO2 > 90% при FiO2 0,4 дальнейшее обследование для установления диагноза. Если при проведении оксигенотерапии FiO2 0,4 SpO2 < 90%, неэффективный кашель, бледность/цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, снижение уровня сознания, ребенок не может издать звуки показана прямая ларингоскопия с последующей интубацией трахеи. Принципы интенсивной терапии ОДН Оксигенотерапия – метод респираторной терапии Цель: увеличение оксигенации крови. Показания: все срочные и неясные ситуации с нарушением системы транспорта кислорода до выяснения причин их возникновения; денитрогенация легких (преоксигинация) перед интубацией трахеи, бронхоскопией, санацией трахеобронхиального дерева; рестриктивные заболевания легких (ОРДС, альвеолиты, бронхиолиты); наличие патологических форм гемоглобина (карбокси – и метгемоглобин); большое альвеолярное мертвое пространство (либо гиповолемия, либо гиповентиляция); легочная гипертензия (ВПС, врожденная диафрагмальная грыжа, дети с аспирацией околоплодной жидкостью или меконием); увеличеснный шунт (венозное примешивание). • При острой кровопотере гипероксическая вентиляция (Fi02 > 0,6) - дополнительный метод, позволяющий снизить потребность в гемотрансфузии. • ( физически растворенный в плазме О2 составляет более 74% от потребляемого О2 при Hb 30 г/л, что позволяет снизить процент летальности ( Anesthesiology 2004;100:70-6.) С большой осторожностью применять О2 у новорожденных в связи с незрелостью сурфактантной системы легких Оксигенотерапия Источник газа: сжиженный кислород, кислородный концентратор. Способы подачи: Носовой катетер (хорошая адаптация пациента, неточность % фракции О2, высушивание слизистой носоглотки); Лицевая маска позволяет создавать высокую фракцию О2 60 - 70%, дискомфорт у пациента, снижение FiO2 при росте МинВентЛегких; Маска с системой Вентури позволяет создавать высокую фракцию О2 60 - 70%, дискомфорт у пациента, снижение FiO2 при росте Минутной Вентиляции Легких; Трахеальная газовая инсуффляция через катетер, трахеостомическую трубку (канюля), эндотрахеальную трубку уменьшает объем мертвого пространства, создает высокую до 100% фракцию О2, комбинация различных режимов ИВЛ с целью оптимизации доставки О2; Апнойная оксигенация - трахеальная газовая инсуффляция на фоне апноэ, создает высокую до 100% фракцию О2, комбинация различных режимов ИВЛ, нет волюмо-ателектотравм при ОРДС. Респираторная поддержка (ИВЛ) Показания абсолютные: - Апноэ, гиповентиляция; - Остановка кровообращения и СЛР; - Гипоксемия, резистентная к ИВЛ; - Кома; - Патологические типы дыхания (нейрогенное гиперпноэ, гипопноэ, апнейзисы, дыхание Куссмауля, гаспинг). Относительные: - Высокий риск аспирации желудочного содержимого; - Нарастание гипоксемии и гипокапнии; - Респираторный ацидоз, нарастание гиперкапнии; - Нарастание работы дыхания (диспное, ЧД до 200%, стойкая тахикардия); - paO2/FiO2 < 200 мм рт.ст. (ОПЛ). Маска с системой Вентури Характеристика по клапану • Вентрури 24% • Вентрури 28% • Вентрури 31% • Вентрури 35% • Вентрури 40% • Вентрури 50% Оксигенотерапия Режим СРАР– это постоянное растягивающее легкие давление с целью улучшения оксигенации. Обеспечивается через эндотрахеальную трубку, через назальные канюли или лицевую маску у детей от 0 до 5 лет. Принцип воздействия: - улучшение оксигенации (повышение РаО2); - Снижение дыхательных усилий за счет увеличенного инспираторного газового потока, облегчающего вдох; - Снижение коллабирования мелких дыхательных путей, благодаря постоянному положительному давлению в дыхательных путях; - Раскрытие ателектатических зон легких; - Снижение внутрилегочного шунтирования справа налево; - Улучшение соотношения вентиляция/перфузия. Показания: - посттравматичекие (контузия легких) и послеоперационные (ателектазы) расстройства газообмена; - Отек легких, пневмония, РДС новорожденных, отлучение от ИВЛ. Побочные эффекты: инсуффляция воздуха в ЖКТ, повышение интракраниального давления и интраторокального давления, конъюктивит при масочном методе. Бронхообструктивный синдром у детей (БОС) • Бронхообструктивный синдром – симптомокомплекс различных по этиологии нарушений бронхиальной проходимости распространенного и обратимого характера с нарушением легочной вентиляции и затруднением оттока бронхиального секрета, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Причины: • обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. • Приступ бронхиальной астмы – остро развившиеся и/или прогрессивно ухудшающиеся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. • Непосредственной причиной приступов является гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов на экзо-и эндогенные раздражители. Клиника: возбуждение, вынужденная поза, спастический кашель, шумное дыхание со свистящим выдохом, дистанционные хрипы, экспираторная одышка, акроцианоз, эмфизематозная форма грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки, грубые жужжащие, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Параклиника: снижение показателей пикфлоуметрии, снижение SaO2. Лечение Догоспитальный этап: • 1. Придать ребенку полусидячее положение. • 2. Снять стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, дать увлажненный кислород. • 3. Успокоить ребенка, объяснить необходимость медленного глубокого дыхания, дать горячее щелочное питье. • 4. Отвлекающие процедуры: горчичники на переднюю поверхность грудной клетки, горячая ножная ванна. • 5. Оценить тяжесть приступа, продолжительность, уточнить, чем обычно купируются приступы. • 6. При исключении астматического статуса однократно использовать обычно применяемые ингаляционные бронходилататоры через небулайзер, дозированный ингалятор или спейсер (сальбуматол, беротек, алупент, беродуал). • 7. Дать антигистаминные (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.). В возрастной дозировке Особенности транспортировки ТРИАЖ (ДН 2,3 ст) • Госпитализация в соматический стационар. • Оксигенотерапия, полусидячее положение. • Транспортировка детей с выраженным БОС должна проводиться при строгом мониторинге витальных функций, для оценки тяжести состояния, при признаках ухудшения Интубация, перевод на ИВЛ по показаниям. Спасибо за внимание! |