Острая гнойная инфекция. Реферат лекция Острая гнойная инфекция. Острая гнойная инфекция мягких тканей и апокриновых желез
 Скачать 41.3 Kb.
|
1 2 Первичные осложненные инфекции кожи и мягких тканей Некротические поражения кожи и мягких тканей отличаются от более легких, поверхностных инфекций клинической картиной, системными проявлениями и стратегией лечения. Некротические инфекции мягких тканей характеризуются быстро прогрессирующим некрозом, который может вовлекать кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы, сопровождающимся выраженной интоксикацией, а в наиболее тяжелых случаях – органной дисфункцией. Несмотря на относительную редкость, некротические инфекции занимают особое место в хирургической практике, что обусловлено высокой частотой летальности (от 20 до 75%). Клиническая практика показала условность границы между различными формами некротических инфекций. Инфекционный процесс, возникший как некротический целлюлит, в ряде случаев может прогрессировать с вовлечением более глубоких анатомических слоев. Проведенные исследования показали наличие связи между уровнем инфекционного поражения и определенным микроорганизмом: возбудителем некротического целлюлита наиболее часто является S. pyogenes; фасциита – S. pyogenes и S. aureus; миозита – S. aureus, мионекроза – Clostridium spp., B. fragilis . Однако начало манифестации заболевания и его последующее прогрессирование на разных этапах может быть связано с различными другими микроорганизмами или их ассоциациями. Разнообразие клинических проявлений и этиологических факторов привело к сложностям при формировании классификации. Сегодня применительно к некротическим инфекциям наиболее часто используется классификация D.H. Ahrenholz. Классификация некротических инфекций Инфекции второго уровня • Некротический целлюлит Инфекции третьего уровня • Некротический фасциит - 1-й тип – полимикробный - 2-й тип – стрептококковый Инфекции четвертого уровня • Пиомиозит • Мионекроз Клиническая картина осложненных инфекций кожи и мягких тканей Некротический целлюлит Начало развития заболевания связано с травмой и нарушением целостности кожного покрова, ранами, а также может являться результатом инфекции после хирургического вмешательства. Инфекция может иметь моно- или полимикробный характер и быть обусловлена аэробной, анаэробной или смешанной микрофлорой. Наиболее часто выделяют грамположительные кокки, энтеробактерии, Clostridium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. Особые трудности при лечении целлюлита возникают при MRSA-инфекции. Клиническими проявлениями могут быть формирующиеся: локальный отек, эритема, цианоз и некроз, которые прогрессируют со временем. Некротический фасциит Согласно современным представлениям некротический фасциит может быть двух типов в зависимости от этиологии [62]. Первый тип (синергидная гангрена) является классической полимикробной инфекцией, вызванной неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептострептококки) в ассоциации с аэробными грамположительными кокками и/или энтеробактериями. Синегнойная палочка также может играть роль в инфекционном процессе. Развитие подобного типа фасциита осложняет течение как посттравматических, так и послеоперационных ран, особенно при вмешательствах, сопровождающихся вскрытием просвета кишечника. Отдельной тяжелейшей формой некротического фасциита является гангрена Фурнье, локализующаяся в области промежности. Инфекционный процесс охватывает мошонку, тело полового члена, промежность, возможен переход на переднюю брюшную стенку и бедра. Второй тип некротического фасциита – пример мономикробной этиологии и вызывается пиогенным стрептококком, реже – золотистым стафилококком. Особо тяжелая ситуация возникает в случае инфекции высоковирулентными штаммами бета-гемолитических стрептококков группы А, экзотоксин которых вызывает синдром токсического шока. В 20-40% случаев одновременно с некротическим фасциитом может развиваться миозит. Некротический фасциит может быть внебольничной этиологии, но может быть и нозокомиальным осложнением. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро – резкой болью в пораженной области, недомоганием, лихорадкой, ознобом, интоксикацией. При физикальном обследовании, особенно в начале заболевания, обнаруживаются лишь легкая гиперемия и отек кожи на месте поражения. Однако больной жалуется на сильную боль, а при пальпации отмечается рез- 50 кая болезненность. Заболевание быстро, нередко за считанные часы, прогрессирует, очаг поражения увеличивается в размерах, симптоматика нарастает, кожа приобретает темно-красный или синеватый цвет, возникает распространенный отек. Резкая болезненность пораженной области может смениться утратой чувствительности, что объясняется гибелью кожных нервов. На этом фоне прогрессивно ухудшается общее состояние пациента. Отмечается фебрильная лихорадка. На поздних стадиях заболевание может осложняться развитием тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, септическим шоком. Пиомиозит Пиомиозит представляет собой достаточно редко встречающуюся гнойную инфекцию отдельных участков мышечной ткани, вызванную золотистым стафилококком (реже стрептококками или энтеробактериями). Инфекционный процесс характеризуется образованием абсцессов в мышцах в результате гематогенного распространения у иммунокомпрометированных лиц или инфицирования из соседних тканей (например, при остеомиелите). Инфекционный процесс характеризуется образованием абсцессов в мышцах в результате распространения инфекции из прилежащих тканей или гематогенным путем у больных со сниженным иммунным ответом. Положительная гемокультура выявляется в 5-30% случаев. Наиболее часто поражаются мышцы бедра, ягодичные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса. Нередко в процесс вовлекается несколько групп мышц. Из-за того, что раньше это заболевание было распространено в жарких широтах, инфекцию принято было называть «тропическим пиомиозитом». Сейчас это заболевание все чаще встречается в широтах с умеренным климатом, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сахарным диабетом. Клинические проявления заболевания – боль в ограниченном участке определенной группы мышц, мышечный спазм и лихорадка. Почти всегда инфекционный процесс возникает в конечностях, но известны случаи, когда поражались мышцы туловища или поясницы. Изначально бывает невозможно пальпировать абсцесс, поскольку он находится в глубине мышечной ткани, но участок тела в этом месте бывает тверд на ощупь, чувствителен и болезнен. На ранних стадиях пораженный участок можно обнаружить по глубокому венозному тромбозу, выявленному при помощи компьютерной томографии или ультразвукового исследования. На более поздних стадиях его уже можно заметить по возникновению припухлости в месте инфекции. Необходимые процедуры для успешного ведения таких пациентов включают терапию соответствующими антибиотиками, хирургическую обработку, санацию гнойных очагов и послеоперационных ран. Мионекроз (газовая гангрена) В этиологии мышечного некроза доминируют С. perfringens и другие клостридии (C. novyi, C. septicum и C. histolyticum), однако могут выделяться и другие микроорганизмы (B. fragilis, S. pyogenеs). Классическая посттравматическая гангрена становится все реже; и наоборот, чаще стали встречаться послеоперационные формы (абдоминальная хирургия или после сосудистых операций, осложнившихся тромбозом и вновь возникшей ишемией). По распространенности может иметь прогрессирующий характер от стадии целлюлита, фасциита и миозита до мионекроза. Классически инфекция начинается с внезапной боли, которая прогрессивно усиливается и в отличие от некротического фасциита ограничивается пораженной зоной. Затем появляется местный отек на коже, холодный и бледный, с голубоватыми участками и буллами. Экссудат гнойный, со специфическим запахом. Газ появляется на более поздней стадии и менее заметен, чем при целлюлитах, вызванных анаэробами. Часто развиваются тахикардия, ухудшение общего состояния, артериальная гипотензия, снижение выделительной функции почек и анемия. Стрептококковая гангрена отличается быстрым и выраженным отеком (обычно на конечностях), сопровождающимся болями. Проявления системной воспалительной реакции существенно более выраженные, чем при целлюлите. За последнее десятилетие наблюдался значительный рост количества случаев стрептококковой гангрены, ассоциированной с синдромом токсического «шока», особенно у больных молодого возраста, вызываемого вирулентными штаммами S. pyogenes, преимущественно М1- и М3-типов, выделяющих экзотоксины, действующие как суперантигены. Хирургическое лечение Техника оперативного лечения во многом зависит от локализации и объема поражения, однако во всех случаях без исключения она должна быть максимально радикальной. Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага – обеспечение широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего распространения. Следует ожидать, что разрез может оказаться существенно больше предполагаемого, так как некротические изменения часто распространяются далеко за клинически диагностированные пределы поражения. В такой ситуации операция помогает в топической диагностике, поскольку дает возможность в полной мере оценить объем гнойно-некротического поражения. Основным хирургическим приемом является радикальное иссечение некротизированных тканей. Обязательным элементом оперативного вмешательства должен быть контроль путей распространения инфекции на уровне подкожной жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных пространств. Поэтому при необходимости целесообразно выполнять фасциотомию, хирургический контроль прилежащих мышечных слоев и межмышечных пространств. Оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента постановки диагноза. При обширных зонах поражения неоднократно может потребоваться выполнение этапных хирургических обработок и некрэктомий. Заключительным этапом хирургического лечения должно быть выполнение ранних восстановительных операций с применением техники пластической хирургии. Список литературы: 1. Белобородов В.Б. Современные принципы применения левофлоксацина в лечении инфекций кожи и мягких тканей. Consilium medicum. 2009 2. Белькова Ю.А., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. Эффективность и безопасность местного использования комбинации бацитрацина и неомицина в сравнении с хлорамфениколом в терапии неосложнённых хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых амбулаторных пациентов. 3. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Хирургия Consilium medicum. 2003 4. Гельфанд Б.Р. и др. Профилактика стресс-язв у больных в критических состояниях. Методические рекомендации РАСХИ. 2004. 5. Дехнич А.В., Данилов А.И. Даптомицин: обзор фармакологических, клинических и микробиологических параметров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 1 2 |