Детская хирургия1 (1). Острая кишечная непроходимость у детей. Спаечная и динамическая кишечная непроходимость
 Скачать 497.71 Kb.
|
1 2 Динамическая кишечная непроходимость Динамическая непроходимость составляет около 8—11% ко всем формам кишечной непроходимости у детей. Динамическую кишечную непроходимость встречают чаще, чем учитывают.  Динамическую (функциональную) Непроходимость кишечника подразделяют на паралитическую и спастическую. Механическое препятствие продвижению кишечного содержимого при динамической непроходимости кишечника отсутствует. Паралитическая Непроходимость кишечника возникает вследствие пареза кишечника, чаще в послеоперационном периоде, при интоксикации (например, при перитоните, уремии) и заболеваниях нервной системы. Парез кишечника сопровождается его вздутием, растяжением кишечной стенки, расстройством кровообращения в ней и развитием гипоксии тканей. Спастическая непроходимость кишечника может быть следствием интоксикации (например, хронической свинцовой), она наблюдается также при функциональных заболеваниях нервной системы, спазмофилии. У детей наблюдают динамическую непроходимость преимущественно в паралитической форме. Она возникает в результате обтурационной и странгуляционной непроходимости, ограниченного и разлитого перитонита, травм брюшной полости, пневмонии, эмпиемы плевры, кишечных дисфункций, в послеоперационном периоде после операций на органах грудной и брюшной полостей и пр. Одной из причин развития паралитической непроходимости является гипокалиемия. Тяжесть состояния при паралитической форме непроходимости обусловлена не только большой потерей солей и жидкости с рвотными массами и выделением калия почками, голоданием и гипопротеинемией, но и воздействием бактериальных и токсических факторов. Спастическую форму кишечной непроходимости в самостоятельном виде не наблюдают, если не считать пилороспазм, связанный с родовой травмой, или глистную инвазию, при которой большое значение имеет спазм кишки в развитии кишечной непроходимости. Причины: • острые и хронические заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства; • травма и гематомы забрюшинных отделов, брыжейки тонкой или ободочной кишки; • повреждения центральных и периферических нервных образований; • послеоперационный парез. Клиника и диагностика паралитической непроходимости. На фоне основного заболевания состояние больного ухудшается. Боли, как правило, постоянные, носят разлитой характер, но не достигают такой интенсивности, как при механической непроходимости. Повторная рвота с примесью зелени. Быстро нарастают симптомы токсикоза, эксикоза и сердечнососудистой слабости. Живот вздут. Через переднюю брюшную стенку могут контурироваться увеличенные в объеме петли неперистальтирующих кишок. При отсутствии перитонеальных явлений живот мягкий. В поздние сроки при перкуссии в отлогих местах определяют притупление перкуторного звука, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При выслушивании перистальтических шумов нет, но в брюшной полости прослушивают сердечные тоны. Задержано отхождение стула и газов. Мочеиспускание редкое. Для установления диагноза паралитической непроходимости большое значение имеет рентгенологическое исследование, при котором характерно расширение всех кишечных петель, отсутствие перистальтики с неподвижными уровнями жидкости, преобладание газа над жидкостью. Чаши Клойбера контурируются нечетко и число их невелико. Петли кишок развернуты, уровни жидкости в арках располагаются на одной высоте. В динамике рентгенологические признаки стабильные. Важное значение для уточнения диагноза динамической кишечной непроходимости имеет выяснение состояния толстой кишки при ирригоскопии с бариевой взвесью. Наличие спавшейся толстой кишки свидетельствует о механической непроходимости; нормальный или увеличенный диаметр толстой кишки — о паралитической непроходимости. Комплекс консервативных мероприятий, направленных на борьбу с паралитической непроходимостью, при положительном результате также позволяет подтвердить диагноз динамической кишечной непроходимости. Лечение При динамической непроходимости, прежде всего, необходимо усыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие мероприятия: • прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ); • блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная новокаиновая блокада); • разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника). Хороший эффект оказывает следующая схема борьбы с паралитической непроходимостью: промывание желудка до чистых вод 1 % раствором хлористоводородной кислоты ежечасно, паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада и после этого внутривенное введение прозерина, по разовой дозе 3 раза подряд каждый час. Через 15 мин после последнего введения раствора прозерина внутривенно вводят коктейль, состоящий из 20—40 % раствора глюкозы (10—15 мл), 10% раствора хлорида кальция (5—7 мл) и 0,25 % раствора новокаина (около 10 мл). И еще через 15 мин после введения коктейля делают сифонную клизму. Если реализация подобной схемы эффекта не дала, ее можно повторить через 12 ч. На переднюю брюшную стенку накладывают компресс с мазью Вишневского со спиртом. Лечение динамической и паралитической непроходимости кишечника • Соблюдать принципы щадящей техники оперативного вмешательства; инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки раствором новокаина. • Опорожнение желудка зондом. • Паранефральная новокаиновая блокада. • введение антихолинергических препаратов (атропин подкожно, внутримышечно). • Введение газоотводной трубки, клизмы с гипертоническим раствором. • Электростимуляция кишечника. Выраженность пареза тонкой кишки и наличие в брюшной полости выпота является показанием к релапаратомии. Спаечная кишечная непроходимость у ребенка Как видно из самого названия этого вида кишечной непроходимости, она вызывается спайками. Спайка – это рубец из соединительной ткани. Спайки могут возникать в любом месте человеческого тела. Мы сейчас буде говорить только о спайках в брюшной полости.  Спайки эти чрезвычайно многообразны. Они могут образовываться между передней брюшной стенкой кишкой, между различными отделами кишечника всем его протяжении, могут быть единичными и множественными. Спаечный процесс в брюшной полости обычно причиняет больному тяжелые страдания, наибольшую опасность представляет спаечная кишечная непроходимость. При этом заболевании происходит сдавливание кишки одной или несколькими спайками, либо заворот кишки вокруг спайки. Спаечная кишечная непроходимость чаще всего появляется внезапно. Начинается она с резких болей животе. Боли настолько сильны, что ребенок начинает метаться, ложиться, принимая вынужденное положение. Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильные боли 6ывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа. Спустя некоторое время у больных появляется тошнота, рвота. Рвота может быть многократной, вначале съеденной пищей, а затем застойным содержимым кишечника. Отмечается задержка стула. Повышения температуры, как и при инвагинации, на ранних стадиях заболевания обычно не наблюдается. В некоторых случаях спаечная кишечная непроходимость начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резкого ухудшения самочувствия не отмечается. Обычно такое начало заболевания не настораживает родителей, и они не обращаются к врачу. Тем временем спаечная кишечная непроходимость развивается беспрепятственно и может зайти очень далеко, вплоть до развития гангрены кишечника и перитонита. Поэтому особенно внимательными к жалобам ребенка на боль в животе должны быть родители, чьи Дети перенесли в прошлом, даже довольно отдаленном, операцию на одном из органов брюшной полости. Значительно реже у детей наблюдается еще один вид кишечной непроходимости – заворот тонкой кишки. Симптомы этого заболевания в основном те же, что и при других видах кишечной непроходимости, но выражены они более ярко. Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей — тяжелое и довольно распространенное заболевание в абдоминальной хирургии, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30—40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняются по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, которая, по мнению ряда авторов, связана с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, числа ошибочных диагнозов и необоснованных операций.  Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7—10% наблюдений приобретает прогрессирующий, злокачественный характер, обусловливая клиническую картину рецидивирующей СКН. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения СКН у детей, до настоящего времени сохраняется достаточно высокая летальность — до 5—7%. Острая СКН реже встречается у детей до 3 лет, в более старших возрастных группах она наблюдается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще, чем девочки. Классификация. В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН — раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подобное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН имеются некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения. Этиология и патогенез. Одним из существенных факторов образования спаек является инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию антибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному спайкообразованию. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендицит, кишечная инвагинация) и повреждений органов брюшной полости, реже они наблюдаются с плановыми лапаротомиями. Другой причиной образования спаек является увеличивающаяся в последние годы аллергизация населения. На роль иммунных сдвигов в генезе спаечной болезни брюшной полости указывают многие авторы. Важными факторами спайкообразования являются сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии. У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем нарушении процесса репарации в организме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и ускоряющие его утилизацию. Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика . Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространенности спаечного процесса, возраста ребенка и других факторов. Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиническая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжелого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает четкий приступообразный характер, присоединяется многократная обильная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, присоединяются перитонеальные явления. Аускультативно выявляются усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельный стул отсутствует. Повышение температуры тела наблюдается при некупированном воспалительном процессе. На обзорной рентгенограмме брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра. В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование. Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапно резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с наличием выраженного странгуляционного компонента. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза. Наблюдаются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее, патологический процесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита. Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем, по нашим данным, занимает не менее 8—9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждается, то оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства все равно уже упущен: за этот период в стенке ущемленной кишки могут произойти значительные микроциркуляторные нарушения, вплоть до некротических изменений. Необходимо также учитывать, что применение рентгеноконтрастного метода исследования при диагностике острой СКН суммарно дает значительную дозу радиационного облучения, что небезразлично для растущего организма ребенка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы диагностики. Для диагностики различных видов кишечной непроходимости применяется эхографическое исследование. К сожалению, интерпретация получаемых данных при этом методе исследования не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частота гипо - и гипердиагностики составляет 5—10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, которая позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Лечение. Традиционный оперативный доступ при острой СКН выполняют с учетом локализации разреза брюшной стенки, проведенного при первой лапаротомии. Чаще всего брюшную полость широко вскрывают срединным разрезом или правым парамедиальным доступом. После этих чрезвычайно травматичных манипуляций вероятность рецидива заболевания повышается. В предупреждении развития спаечного процесса большое значение имеют снижение травматичной операции, профилактика воспалительных осложнений, раннее восстановление функции кишечника. Лапароскопические операции Показания: все формы острой СКН. Противопоказания 1. Резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, который можно заподозрить с учетом характера перенесенной операции и наличия рубцов на передней брюшной стенке. 2. Наличие плотного воспалительного инфильтрата, являющегося причиной непроходимости. 3. Наличие «холодного» конгломерата из множества плотно спаянных между собой петель кишечника при поздней СКН. 4. Наличие необратимых расстройств кровообращения в ущемленной кишке. 5. Наличие в анамнезе кишечных свищей. Литература: 1. Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М., 1969; 2. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986; 3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974; Детская гастроэнтерология» Г.Панчев и А. Радивенска 4. www.romat.kz/spravochnik_hirurga 5. www.medical-enc.ru/zhivot…neprohodimost 1 2 |