Острые отравления
 Скачать 66.81 Kb.
|
|
Возникновение, развитие, выраженность и последовательность возникновения клинических симптомов и синдромов следует тщательно анализировать, принимая во внимание возможную системно-органную тропность токсичного вещества, вероятные пути поступления в организм и возможное раздражающее и ре- зорбтивное действие. Поскольку большое количество химических веществ раздражают биологические ткани, первый синдром (первая жалоба) у пациента во многих случаях отражает пути поступления яда в организм. Например, симптомы стоматита, эзофагита, гастрита либо гастроэнтерита могут свидетельствовать о пероральном пути поступления яда, а конъюнктивита, фарингита либо ларингита — о интраконъюнктивальном или ингаляционном. Второй синдром, возникающий у пострадавшего, обычно позволяет определить системно-органную тропность яда. Для химических веществ, не оказывающих раздражающего действия, первый клинический синдром во многих случаях напрямую свидетельствует о той или иной системно-органной тропности яда. После постановки предварительного диагноза проводятся меры по его окончательной верификации с помощью биохимических, инструментальных, спектральных и других методов идентификации токсичного вещества. Лечение острых отравлений Неотложная терапия пациентов с острыми отравлениями включает в себя: Прекращение контакта с ядом и ускоренное выведение его невсосавшейся части из пищеварительного тракта (для этого используются препараты, вызывающие рвоту, и слабительные средства, проводится промывание пищеварительного тракта, энтеросорбция). Активация механизмов естественной детоксикации организма (форсирование диуреза, лечебная гипервентиляция легких, гипербарическая оксигенация крови, гипер- и гипотермия, регуляция ферментативной активности) и использование методов искусственной детоксикации (разведение и замещение крови, диализ и сорбция различных биологических сред организма, физиогемотерапия). Применение методов антидотной терапии. Симптоматическое лечение (коррекция нарушенных функций организма). В токсикогенной стадии отравления решающую роль играет использование различных методов детоксикации и антидотной терапии. Постепенно в результате развития вторичных осложнений (соматогенная стадия) повышается роль симптоматического лечения. Отравление веществами прижигающего действия часто сопровождается рвотой, что может усилить ожог пищевода, вызвать аспирацию и ожог дыхательных путей. Эти осложнения можно предотвратить путем зондового промывания желудка. Следует помнить, что пациенту, находящемуся в коме, перед промыванием желудка необходимо провести интубацию трахеи с раздуванием манжетки. При отсутствии информации относительно времени употребления яда и его характеристик необходимо осуществлять повторные санации желудка в течение первых суток после отравления. При отравлении наркотическими и фосфорорганически-ми веществами санацию пищеварительного тракта повторяют каждые 4—6 ч. Очень важно произвести промывание желудка на догоспитальном этапе. Во время санации пищеварительного тракта пациент должен лежать на левой стороне тела с опущенным на 15° изголовьем кровати. При этом используют толстый зонд, предварительно смазанный вазелином. В желудок вводят 500— 800 мл изотонического раствора натрия хлорида, имеющего температуру 20 °С. Затем через переднюю брюшную стенку массируют желудок, вследствие чего жидкость из него удаляется. Промывание прекращают после отхождения из желудка чистой промывной воды. Общее количество жидкости для промывания желудка должно составлять 6—8 л. Перед извлечением зонда в желудок вводят 50—100 мг предварительно разведенного в 200 мл воды истолченного активированного угля или 30 г гидрогеля метилкремниевой кислоты (энтеросгель-пасты), 20 г магния или натрия сульфата. Если яд жирорастворимый, для стимуляции перистальтики лучше использовать вазелиновое масло в дозе 1 мл/кг. При отсутствии дефекации через 4—6 ч слабительное средство вводится повторно. Форсированный диурез — самый распространенный метод консервативного лечения при отравлениях. Основывается на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (фуросемида/лазикса; этакриновой кислоты/урегита). Данная методика включает в себя три компонента: Создание предварительной водной нагрузки на организм с целью компенсации гиповолемии (1—1,5 л; 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин, лактасол). Одновременно вводится постоянный катетер в мочевой пузырь, а также определяются основные биохимические показатели крови, почасовой диурез, гематокрит и концентрация токсичных веществ в крови. Внутривенное струйное вливание в течение 10—15 мин 15—20% раствора манитола в дозе 1 — 1,5 г/кг в сутки. Высокий диуретический эффект (500— 800 мл/ч) достигается в течение 3—4 ч. Одновременное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемидом в дозе 1—2 мг/кг) и аминофиллином (эуфиллином в дозе 240 мг) дает возможность дополнительно увеличить мочевыделение в 1,5 раза. Заместительная инфузия электролитов (поляризирующей смеси, лактасола) со скоростью, равной скорости диуреза. При необходимости цикл форсирования диуреза повторяется. Обязательно следует контролировать показатели водного баланса (количество введенной и выведенной жидкости, уровень гематокрита и центрального венозного давления). Во избежание развития осмотического нефроза и острой почечной недостаточности форсированный диурез применяется не более 3 суток подряд. В связи с повышением нагрузки на сердечно-сосудистую систему и почки эта методика противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойкой гипотензии, недостаточности кровообращения II—III степени) и нарушениях функции почек (олигурии, азотемии). Методы искусственной детоксикации Операция замещения крови показана при отравлении веществами, образующими метгемоглобин (если концентрация метгемоглобина в крови свыше 50—60 %), а также вызывающими гемолиз (если концентрация свободного гемоглобина в крови более 10 г/л), и фосфорорганическими соединениями (если активность холинэстеразы ниже 15 %). Эта операция эффективна в первые 3—5 ч с момента отравления, а при употреблении фосфорорганических соединений ее проводят на 3-й—7-е сутки для введения в организм холинэстеразы. Относительным показанием для этой операции является невозможность использования более эффективных методов детоксикации. Метод операции замещения крови сравнительно простой, поэтому не требует применения специальной аппаратуры. Выведение и переливание 1,5—2,5 л совместимой одногруппной донорской крови производится со скоростью от 40—50 до 100—150 мл/мин. Предварительно осуществляется гемодилюция (введением реополиглюкина, растворов кристаллоидов) до достижения уровня гематокрита 30—35 %, а также общая гепаринизация введением 5 тыс. ЕД гепарина. Осложнения после операции замещения крови: временная артериальная гипотензия, посттрансфузионные реакции, анемия. Противопоказания: коллапс, шок, отек легких, пороки сердца, нарушение системы гемостаза. Метод обменного плазмафереза позволяет избежать иммунного конфликта и гемодинамических осложнений, а также вывести из организма токсичные вещества, молекулы которых имеют крупные размеры или химически связаны с белками плазмы крови. Его используют при острой печеночно-почечной недостаточности, развившейся в результате отравления токсинами, тропными к этим органам, или в соматогенной стадии отравления. Метод обменного плазмафереза может быть центрифужным или мембранным. Оптимальный объем обмена плазмы колеблется в пределах 1—2 объемов циркулирующей крови. Плазмозамещающими растворами могуг быть растворы альбумина, свежезамороженная донорская плазма, реополиглюкин, раствор Рингера и др. Метод включает в себя такие составляющие: разделение крови на плазму и форменные элементы, возвращение форменных элементов в кровь пациента, реперфузию в сосудистое русло растворов в объеме, соответствующем объему выделенной плазмы крови. Гемодиализ («искусственная почка») представляет собой удаление низкомолекулярных веществ сквозь полупроницаемые мембраны. При увеличении давления на мембрану можно также выводить из организма излишки жидкости (производить ее ультрафильтрацию). Ранний гемодиализ (в первые 5—6 ч) показан в токсикогенной стадии при отравлении веществами, которые можно диализировать (фосфорорганическими соединениями, барбитуратами и т. п.). Противопоказано подключение аппарата «искусственная почка» при стойкой артериальной гипотензии (если артериальное систолическое давление ниже 80 мм рт. ст.). Функцию полупроницаемой мембраны могут выполнять естественные серозные оболочки (брюшина с площадью поверхности 2000 см2). Перитонеальный диализ — наиболее простой и доступный метод внепочечного очищения организма. Существует прерывчатая и непрерывная его методики. Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психотропными препаратами, салицилатами и метиловым спиртом, а также хлорированными углеводородами. Его преимущества перед другими методами детоксикации проявляются при возникновении экзотоксического шока, коллапса; преимуществами являются отсутствие необходимости общей гепаринизации и обеспечение специального центрального сосудистого доступа. После имплантации специального катетера в брюшную полость вливают 2 л подогретого до 37 °С перитонеального раствора. Через 30 мин экспозиции раствор удаляют, затем цикл повторяют. Использование перитонеального диализа может осложняться развитием перитонита и гипокалиемии. Противопоказания: наличие спаечного процесса, второй триместр беременности. Сорбция — поглощение молекул газа или раствора поверхностью твердого вещества (адсорбента). Площадь поверхности некоторых сорбентов медицинского назначения достигает 1000 см2/г. В процессе гемосорбции из крови выводятся токсические вещества среднего и большого размера, которые не могут быть удалены методом диализа. Преимуществом гемосорбции является высокая скорость детоксикации. Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Наиболее широко используют древесный и синтетический активированный уголь. С целью меньшего травмирования форменных элементов крови поверхность гранул сорбентов покрывают раствором альбумина. Гемосорбцию применяют при отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими соединениями, атропином, беллоидом и др. Проведение этой операции на догоспитальном этапе значительно повышает эффективность лечения, особенно при отравлении высокотоксическими веществами. Общий эффект гемосорбции вызван удалением из крови ядов и эндогенных токсичных веществ, а также улучшением реологических свойств крови и ее микроциркуляции. В зависимости от тяжести отравления подключают от одной до трех колонок с сорбентом. При помощи аппарата, снабженного перфузионным насосом, через колонки пропускают венозную или артериальную кровь со скоростью от 50 до 250 мл/мин. Эффективный перфузионный объем для естественных сорбентов составляет 1—1,5, а для синтетических — 3—3,5 объема циркулирующей крови. Возможными осложнениями гемосорбции являются ранняя и поздняя артериальная гипотензия, озноб, иммуносупрессия. Предварительная инфузионная нагрузка на организм пациента уменьшает риск развития у гемодинамических осложнений, вызванных эксфузией крови на первом этапе операции и сорбцией катехоламинов. Противопоказания: стойкая гипотензия, анемия, нарушение гемостаза (фибринолиз, тромбоцитопения). Антидотная терапия Важным компонентом интенсивной терапии при острых отравлениях является антидотная терапия. Она эффективна только в ранней токсикогенной стадии острых отравлений. Поскольку антидотное лечение является высокоспецифическим, оно должно использоваться лишь после идентификации яда. Выделяют четыре группы антидотов: 1. Химические (токсикотропные) — вступающие в физико-химическое взаимодействие с токсином: а) в пищеварительном тракта (антидоты металлов, энтеросорбенты); б) в гуморальной среде организма (унитиол, ЭДТА, протамина сульфат). 2. Биохимические (токсико-кинетические) — изменяющие метаболизм токсичных веществ или направление биохимических реакций, в которых участвуют: реактиваторы холинэстеразы (при отравлении фосфорорганическими соединениями), липоевая кислота (при отравлении аманитином), цитохром С (при отравлении оксидом двухвалентного углерода), метиленовый синий (при отравлении веществами, образующими метгемоглобин), этиловый спирт (при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем), налоксон (при отравлении наркотиками), цистеин, ацетилцистеин, антиоксиданты (при отравлении четыреххлористым углеродом и веществами, образующими метгемоглобин), натрия тиосульфат (при отравлении цианидами). 3. Фармакологические (симптоматические) — оказывающие действие, обратное фармакологическому действию яда на одни и те же функциональные системы организма: атропин (ацетилхолин; неостигмина бромид/прозерин; глюкагон/инсулин), калия хлорид (являющийся антогонистом сердечных гликозидов). 4. Иммунологические — вещества, нейтрализующие токсин путем реакции «антиген—антитело»: антитоксические сыворотки (при отравлении ядами насекомых и змей), антидигоксиновая сыворотка (при отравлении дигоксином). Острые отравления барбитуратами На сегодняшний день около 20% всех пациентов токсикологических центров составляют пациенты с отравлением барбитуратами. В случае развития комы летальность достигает 15%. В зависимости от периода полувыведения вещества из организма выделяют барбитураты продолжительного действия (8—12 ч — фенобарбитал/люминал), среднего (6—8 ч — барбитал, натрия барбитал) и кратковременного (4—6 ч — натрия этаминал/нембутал) действий. Эти барбитураты являются слабыми кислотами, плохо растворимы в воде и хорошо — в жирах. Путем диффузии легко всасываются в пищеварительном тракте. Употребление алкоголя значительно ускоряет этот процесс. Концентрация несвязанных физиологически активных барбитуратов повышается при гипопротеинемии, ацидозе и гипотермии. Смертельная концентрация барбитуратов в организме накапливается при употреблении 10 терапевтических разовых доз любого из указанных препаратов или их комбинации. Механизм действия на организм. Барбитураты, влияя на структуру мембран, изменяют их проницаемость для различных ионов. Это приводит к снижению интенсивности энергетических процессов в клетке, развитию гипоксии, угнетению активности центральной нервной системы вплоть до возникновения комы. Клиническая картина. В зависимости от глубины комы выделяют следующие степени тяжести отравления: легкая (оглушение, сопор); средней тяжести (поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет); тяжелая (глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение). В результате прямого угнетающего действия снотворных на продолговатый мозг развивается центральная гиповентиляция, сопровождающаяся нарастанием метаболического и респираторного ацидоза. Механическая асфиксия в результате западания языка, бронхореи и гиперсаливации, ларингоспазма и аспирации рвотных масс или промывных вод приводит к нарушению газообмена. Со временем у пациентов развивается пневмония, частота возникновения которой пропорциональна глубине комы. Токсическая миокардиодистрофия, угнетение сосудо-двигательного центра и приглушенности сердечных тонов, гипотонии и коллапсе. Снижение интенсивности почечного кровотока приводит к развитию олигурии. Нарушение трофической функции нервной системы вызывает образование булезного дерматита и некротического дерматомиозита с быстрым появлением пролежней. Неотложная помощь и интенсивная терапия. Активная детоксикация организма является основой лечения пациентов с отравлениями барбитуратами. После промывания желудка в легких случаях применяют форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови натрия гидрокарбонатом, ускоряющим выведение барбитуратов из организма. При тяжелых отравлениях показаны внепочечные методы очищения организма. Быстрее всего концентрация барбитуратов в крови снижается при использовании гемосорбции, поэтому ее применение предотвращает развитие необратимых морфологических изменений в центральной нервной системе. Эффективен также гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». У пациентов с артериальной гипотензией при экзотоксическом шоке главным методом детоксикации является перитонеальный диализ. Одновременно проводятся реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение, обязательными составляющими которых являются: Санация трахеобронхиального дерева и поддержание проходимости дыхательных путей — аспирация слизи, интубация трахеи, дренажное положение тела пациента. На фоне центрального угнетения дыхания — искусственная вентиляция легких. Аналептики при этом не применяются. Профилактика и лечение пневмонии и трофических нарушений — изменение положения тела, массаж, растирание кожи, антибактериальная терапия. Поддержание функции сердечно-сосудистой системы — инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными плазмозамещающими растворами, применение глюкокортикоидов и кардиотоников (допамина, добутамина, норадреналина). Лечение гипоксических поражений центральной нервной системы путем введения витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, винпоцетина (кавинтона), цитохрома С, пирацетама. Таким образом, успех лечения пациентов с отравлением барбитуратами, зависит от комплексного использования эффективных методов детоксикации и поддержания функций жизненно важных органов. Отравление транквилизаторами (производными бензодиазепина) В группу производных бензодиазепина входят хлордиазэпоксид (элениум), диазепам (седуксен, сибазон), оксазепам (тазепам), нитразепам (радедорм, эуноктин). Летальная доза этих препаратов для взрослого человека составляет 1—2 г. Токсическая концентрация их в крови — 5—20 мг/л, летальная — 50 мг/л. Бензодиазепины метаболизируются в печени и выводятся из организма с мочой и калом. Токсическое действие бензодиазепинов проявляется в тяжелых психотропных и нейротоксических проявлениях, вызванных угнетением центральной нервной системы, ослаблением процессов возбуждения подкорковых структур и торможением нейронов спинного мозга и гипоталамуса (при котором возникает центральная миорелаксация). |