Острые отравления
 Скачать 66.81 Kb.
|
|
3) период результата приходится на 2-е — 3-и сутки с момента употребления грибов. Летальный исход при этом виде отравлений практически не отмечается. Отравление грибными токсинами гастроэнтеротропного действия не несет опасных последствий при условии оказания своевременной медицинской помощи. Лечение предусматривает проведение всего комплекса общих мер интенсивной терапии экзогенных интоксикаций, который включает в себя: выведение из организма токсинов, не всосавшихся в пищеварительном тракте; удаление из крови токсинов, всосавшихся из пищеварительного тракта; симптоматическую и корректирующую терапию. Симптоматическая и корректирующая терапия при отравлениях грибными токсинами гастроэнтеротропного действия направлена, в основном, на купирование синдрома дегидратации и нарушений водно-электролитного баланса в организме. Такая терапия должна иметь строго индивидуальный характер, ее назначение может быть обосновано возникновением клинико-лабораторных симптомов и синдромов у пострадавших. Отравление грибными токсинами нейровегетотропного действия. Отравления грибами нейровегетотропного действия регистрируются чаще всего в летне-осенний период. Токсичными грибными агентами в данном случае являются алкалоиды мускарин, мускаридин, гиосциамин, скополамин и другие биогенные амины. Мускарин и мускаридин являются основным действующим токсичным началом при отравлениях грибами. При этом мускаридин обуславливает антихолинергическую симптоматику отравления, в связи с чем народы Севера использовали мухомор для изготовления так называемого веселящего зелья. Мускарин обусловливает холинергическую симптоматику отравления. Следует отметить, что соотношение этих двух основных нейротропных токсинов в различных грибах может быть неодинаковым. В зависимости от того, концентрация какого из этих алкалоидов преобладает, у пострадавших могут возникать симптомы или антихолинергического, или холинергического отравления. Отравление грибами этого класса случается крайне редко, тем не менее, оно протекает крайне тяжело и в отдельных случаях может приводить к смерти. Многогранность клинической картины отравления обусловлена поступлением в организм различных грибных токсинов, вызывающих повреждение центральной нервной системы по схожим, но все же различным механизмам. В результате этого клиническая картина определяет антихолинергический синдром (гиперемия кожных покровов, тахикардия, галлюцинации, судороги, кома) или холинергический синдром отравления (бледность кожи, нарушение сердечного ритма, судороги, боль в животе, усиление перистальтики кишечника, тошнота, рвота, диарея). В развитии клинической симптоматики отравления выделяют три периода: 1) латентный период, длящийся в среднем от 25 до 120 мин с момента употребления грибов; 2) период неврологических и/или гастроинтестинальных нарушений, начинающийся, как правило, через 25—120 мин после употребления грибов и достигающий .максимума в течение 2—4 ч. Тяжесть состояния пострадавшего при этом обусловлена развитием неврологических нарушений (мускаридиновой интоксикацией) или одновременно неврологических и гастроинтестинальных расстройств. В тяжелых случаях у пострадавших развиваются нарушение сердечной деятельности, судороги, отек мозга, нередко сопровождающийся нарушениями дыхания; 3) период результата наступает на 2-е—3-и сутки с момента употребления грибов. Летальные случаи отмечаются обычно на 1—2-е сутки отравления, как результат дегидратации организма и дисэлектролитных изменений в нем. Лечение предусматривает проведение следующих мероприятий: интенсивной терапии по общим принципам лечения пациентов с острыми отравлениями (подробно изложеным выше); введения антидотов. Антидотная терапия (чаще всего одноразовая) предусматривает введение атропина в дозе, вызывающей состояние начальных симптомов переатропинизации (при наличии холинергического синдрома мускаринового отравления), или неостигмина бромида (прозерина), аминостигмина или физиостигмина (при наличии антихолинергического синдрома мускаридинового отравления). Симптоматическая и корректирующая терапия при тяжелой форме отравления заключается в использовании методов поддержания или замещения нарушенных жизненно важных функций организма (искусственную вентиляцию легких, мембранную оксигенацию крови, применение допамина, противосудорожных средств и др.). Отравление грибными токсинами гепатонефротропного действия Отравление грибными токсинами гепатонефротропного действия чаще всего регистрируется в летне-осенний период. Действующими началами в данном случае являются две группы токсинов: 1) быстрого действия — фаллотоксины (фаллоидин, фаллоин, профаллоин, фаллизин, фаллоцин, фаллацидин, фаллисацин); 2) медленного действия — аманитотоксины (альфа-, бета-, гамма- и эпсилон- аманитины, аманин, амануллин, амануллиновая кислота, проамануллин). Следует отметить, что аманитотоксины в 20 раз токсичнее фаллотоксинов. Смертельная доза аманитотоксинов составляет 0,01 мг/кг. В шляпке бледной поганки может содержаться до 12—15 мг аманитотоксинов. Отравление такими грибами составляет в среднем 10—20% от общего количества отравлений грибами за год. Тем не менее, течение отравления очень тяжелое и довольно часто заканчивающееся смертельным исходом. Так, по данным различных исследователей, летальность в результате отравления грибными ядами гепатонефротропного действия колеблется в пределах 15—85%. Более высокие показатели смертности отмечают при отравлении у детей. Клиническая картина отравления на первом этапе обусловлена повреждением слизистых оболочек пищеварительного тракта, а в дальнейшем — поражением печени и почек. В результате этого в клинической картине отмечаются симптомы гастроэнтерита, сопровождающегося последовательным развитием симптоматики острой печеночной и почечной недостаточности. В развитии клинической симптоматики отравления данными грибными токсинами выделяют четыре периода: 1) латентный период, длящийся в среднем от 6 ч до 3 суток с момента употребления грибов; 2) период гастроинтестинальных нарушений, начинающийся внезапно (на фоне «полного здоровья» пострадавшего, причем пациенты в первые часы и дни не связывают клиническую симптоматику с употреблением грибов). Этот факт довольно часто предопределяет госпитализацию пострадавших в непрофильные отделения и потерю времени, необходимого для адекватного их лечения. Основными клиническими симптомами являются проявления гастроэнтерита (рвота, тошнота, понос, боль в животе). Тяжесть состояния пациента в этот период обусловлена развитием интоксикационного и дегидратационного синдромов, а также дисэлектролитных изменений в организме (как проявлений гастроэнтерита). Продолжительность гастроинтестинального периода составляет в среднем 3 суток. Летальные случаи отмечаются крайне редко, и являются следствием гиповолемии и выраженных электролитных расстройств; 3) период фаллоидного гепатита, чаще всего начинающийся через 2—3 суток с момента употребления грибов и длящийся 2—3 нед. Характеризуется внезапным прекращением симптомов гастроинтестинальных нарушений (пациенты иногда принимают это за выздоровление) и прогрессирующим нарастанием выраженности симптомов печеночной и почечной недостаточности. Клиническая картина отравления характеризуется появлением признаков иктеричности кожных покровов, геморрагического синдрома, болью в животе в результате нарастающей гепа- таргии, нарушениями сознания различной степени, вплоть до судорожного синдрома и комы, возникновением олигоанурии. Чаще всего летальные случаи отмечаются именно в этот период; 4) период результата, начинающийся со 2-й—3-й недели с момента уменьшения клинической симптоматики печеночной и почечной недостаточности и длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет. Дифференциальная диагностика на этапе госпитализации пациента проводится прежде всего в отношении гастроинтестинальных проявлений. Диагностические признаки, на которые в первую очередь следует обращать внимание: наличие температурной реакции, данные эпидемиологического анамнеза, продолжительность латентного и гастроинтестинального периода до осмотра, последовательность возникновения клинических симптомов и синдромов заболевания, внешний вид фекалий. Температурная реакция: гастроинтестинальный период отравления бледной поганкой в некоторых случаях может сопровождаться субфебрильной температурой тела, а пищевая токсическая и острая кишечная инфекция чаще всего характеризуется фебрильными показателями температуры тела. Продолжительность латентного периода при отравлении грибными токсинами гепатонефротропного действия составляет не менее 6 ч, в отличие от пищевой токсикоинфекции, при которой этот период не превышает 6 ч (в большинстве случаев — от 2 до 6 ч). Продолжительность гастроинтестинального периода: отравление грибными токсинами гепатонефротропного действия характеризуется продолжительностью гастроинтестинальных нарушений в пределах 24—72 ч с последующим быстрым внезапным их исчезновением; у пациентов с пищевой токсикоинфекцией и острой кишечной инфекцией без применения противопоносных средств период гастроинтестинальных расстройств длится дольше. Последовательность возникновения клинических симптомов и синдромов заболевания: при отравлении грибными токсинами гепатонефротропного действия наиболее характерно последовательное возникновение тошноты, рвоты и поноса на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с окончанием развития гастроинтестинального синдрома в указанных выше интервалах времени. Когда временной промежуток или последовательность возникновения этих симптомов отличаются на фоне развития других нетипичных проявлений, это ставит под сомнение диагноз отравления бледной поганкой (симптомы гастрита без дальнейших проявлений энтерита, наличие изолированного абдоминального синдрома и т. п.). Так, в случае отравления грибными токсинами гастроэнтеротропного действия симптомы поражения пищеварительного тракта возникают в течение 2—6 с с момента употребления грибов, а выздоровление отмечается на 2-е — 3-и сутки. Эпидемиологические данные: симптомы отравления разной степени тяжести (в разных интервалах времени их возникновения) должны отмечаться у лиц, употреблявших грибы. В Украине самым распространенным способом приготовления грибов является приготовление всех грибов в одной и той же посуде, в результате чего и возникает осеменение съедобных грибов спорами ядовитых. Это может происходить и во время сбора грибов при попадании в корзину ядовитого гриба. В 95% случаев бледная поганка может ошибочно попасть в корзину грибников, собирающих зеленую сыроежку. Чем короче латентный период, тем тяжелее протекает отравление. Если неврологическая симптоматика возникает у пострадавшего по истечении более 24 ч с момента употребления грибов, это исключает потенциальную возможность отравления грибными токсинами нейровегетотропного действия. Лабораторная диагностика. В связи с невозможностью прямой лабораторной идентификации грибных токсинов в клинической практике используют биохимические маркеры исследований (измерение содержания в крови трансаминаз, построение коагулограммы, определение содержания билирубина в крови и в моче). Эти показатели следуют определять в течение 3 суток с момента употребления грибов в пищу. Лечение при отравлении грибными ядами гепатонефротропного действия предусматривает следующие меры: интенсивную терапию по поводу острого отравления по общим принципам (подробно приведенным выше); профилактическое лечение (в период проведения дифференциальной диагностики); терапию в гастроинтестинальный период отравления; терапию в период развития токсического (фаллоидного) гепатита; терапию в период результата. После проведения интенсивной терапии по общим принципам до полного опровержения или подтверждения диагноза проводят профилактическое лечение, предусматривающее обязательное назначение пенициллина в дозе 1 млн ЕД/кг в сутки (в 4—6 приемов); силибора в возрастной дозе; липамида (или липоевой кислоты) в дозе 15—30 мг/кг в сутки. При подтверждении диагноза отравления грибными токсинами гепатонефротропного действия проводится комплексное лечение. Лечение в гастроинтестинальный период отравления включает: применение пенициллина в дозе 1 млн ЕД/кг в сутки (в 4—6 приемов), с 4-х суток употребления грибов дозу пенициллина снижают до терапевтической; применение силибора в возрастной дозе; применение липамида (в виде таблеток) и липоевой кислоты (инъекционно) в суммарной дозе 15—60 мг/кг в сутки; при этом 1/3 этой дозы должен составлять липамид, а 2/3 — липоевая кислота; инфузионную терапию с целью регидратации, парентерального питания и детоксикации; методы эфферентной терапии — гемосорбцию, обменный плазмаферез; симптоматическую и корректирующую терапию; диету — стол № 1. Лечение в период фаллоидного гепатита включает в себя: применение пенициллина в терапевтической дозе (или другого антибактериального препарата по общепринятым показаниям); применение силибора в возрастной дозе; применение лактулозы в возрастной дозе; применение липамида (в форме таблеток) и липоевой кислоты (инъекционно) в суммарной дозе 15—60 мг/кг в сутки; при этом 2/3 этой дозы должен составлять липамид, а 1/3 — липоевая кислота; инфузионную терапию с целью парентерального питания и детоксикации; применение глюкокортикоидов в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности (гидрокортизона в дозе 5—20 мг/кг в сутки); применение методов эфферентной терапии — гемосорбцию в ежедневном режиме; обменного плазмафереза (с обменом на свежезамороженную плазму до 2 объемов циркулирующей плазмы крови у ребенка, или 10 мл/кг у взрослого); симптоматическую и корректирующую терапию; диету — голод; энтеральное питание начинают на этапе прекращения возрастания уровня трансаминаз крови. Лечение в период результата включает: гепатопротекторную терапию (с применением силибора, слепого зондирования, альфа-токоферола и т. п.) курсом до 3 мес. диету — печеночный стол. Укусы змей (гадюк) Яды гадюки содержат полипептиды (виперотоксин и пр.), ферменты (фосфолипазу, гиалуронидазу, лецитиназу) и другие биологически активные вещества, которые после поступления в кровь вызывают гемолитические и цитолитические процессы, развитие кардиотоксического, антикоагуляционного и цитолитического синдромов. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, в результате чего возникает отек, некроз пораженных тканей. Клиническая картина состоит в возникновении острой боли в области укуса и отека, который может распространяться на всю пораженную конечность. Характерны психические расстройства — страх, возбуждение, волнение. Наиболее угрожающими симптомами, возникающими в первые минуты после укуса гадюки, является артериальная гипотензия и потеря сознания. Неотложная помощь: всасывание и отжатие крови из раны; охлаждение места укуса. Наложение жгута нецелесообразно. Интенсивная терапия включает в себя введение специфической моно-или поливалентной противозмеиной сыворотки по Безредке в дозе 500—1000 ЕД внутримышечно, преднизолона до 500 мг в сутки и симптоматическое лечение. |