Лечение увеитов. Лечение увеитов При увеитах проводят лечение
 Скачать 42.93 Kb.
|
|
Лечение увеитов При увеитах проводят лечение: ❖ медикаментозное; ❖ хирургическое; ❖ экстракорпоральное. Цели лечения К целям лечения увеитов относят: ❖ купировапие активного воспалительного процесса; ❖ снижение частоты и тяжести рецидивов; ❖ улучшение или стабилизацию зрительных функций; ❖ предупреждение осложнений (катаракты, вторичной глаукомы, фиброза стекловидного тела, кистовидной дистрофии макулярной зоны, отслойки сетчатки). Показания к госпитализации: ❖ наличие активного воспалительного процесса; ❖ хирургические вмешательства при осложнениях увеита. Медикаментозное лечение: ❖ специфическое препараты; ❖ глюкокортикоиды; ❖ цитостатики. Общие принципы: ❖ назначение офтальмологических растворов антибиотиков, глюкокортикоидов, НПВС (закапывание в конъюнктивальную полость); ❖ субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов, препаратов, расширяющих зрачок: ❖ парабульбарные инъекции глюкокортикоидов, антибиотиков, антиоксидантов; ❖ пероральное назначение антибиотиков, виростатических препаратов, глюкокортикоидов, цитостатиков; ❖ внутримышечное введение антибиотиков; ❖ внутривенное введение антибиотиков, виростатических препаратов, глюкокортикоидов, цитостатиков. Закапывание в конъюнктивальную полость: ❖ глюкокортикоиды: 0.1% раствор дексаметазона по 1 капле 3-6 раз в день; ❖ НПВС: 0,1% раствор диклофенака по 1 капле 3 раза в день; ❖ адреномиметики: 1% раствор фенилэфрина по 1 капле 2-3 раза в день; ❖ холинолитики: 1% раствор циклопентолата по 1 капле 2 раза в день. Системная терапия: ❖ антибиотики; ❖ противовирусные препараты; ❖ глюкокортикоиды; ❖ цитостатики. Идиопатический передний увеит и передний увеит, ассоциированный с HLA-B27 Местно. Закапывание в конъюнктивальную полость: ❖ 1% раствора циклопентолата по 1 калле 2 раза в день в течение 5-10 сут; ❖ 0.1% раствора дексаметазона по 1 капле 3-6 раз в день в течение 1-2 мес; ❖ 0.1% раствора диклофенака натрия по 1 капле 2 раза в день 0,5-2 мес. Субконъюнктивальные инъекции - 0,1 мл 1% раствора фенилэфрина в сочетании с 0.25 мл (1 мг) дексаметазона 1 раз в день в течение 5-10 сут. Парабульбарно (при выраженном воспалении или при наличии отёка макулярной зоны); ❖ 0,5-0,75 мл (2-3 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 5-10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 paз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Болезнь Бехтерева См. лечение идиопатического переднего увеита. Синдром Рейтера Местно: см. лечение идиопатического переднего увеита. Системно — антибиотики (одна из предложенных схем): ❖ тетрациклины: доксициклин (внутрь 0,2 г однократно, затем 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 сут), или метациклин (внутрь 0,3 г 2 раза в сутки в течение 7-10 сут), или тетрациклин (внутрь 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7-10 сут); ❖ макролиды: кларитромицин (внутрь 250 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 сут), или спирамицин (внутрь 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10-14 сут), или эритромицин (внутрь 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 сут); ❖ фторхинолоны: ломефлоксацин (внутрь 400 мг 1-2 раза в сутки в течение 10-14 сут), или норфлоксацин (внутрь 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 сут), или офлоксацин (внутрь 200 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 сут), или ципрофлоксацин (внутрь 400 мг 1-2 раза в сутки в течение 10-14 сут). Передний увеит при ювенильном ревматоидном артрите В активном периоде заболевания показано местное применение глюкокортикоидов. В неактивном периоде их использование нецелесообразно, поскольку оно увеличивает риск развития помутнений хрусталика и повышения ВГД. Для профилактики образования синехий следует использовать мидриатики. Местно: см. лечение идиопатического переднего увеита. Системно (при выраженном воспалительном процессе) возможно 2 варианта медикаментозной терапии: ❖ пульс-терапия (250-500 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно в течение 3 сут, затем 1 раз в двое суток ещё 3 внутривенных введения до общей дозы 1,5-3 г): ❖ преднизолон внутрь 0,25-0,5 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня. до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой (в течение 2-2,5 мес). Синдром Фукса Местно — закапывание в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона по 1 капле 3-6 раз в день в течение 1-2 мес. При повышении глазного давления используют 0,25-0,5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в сутки. При отсутствии эффекта от терапии, направленной на снижение ВГД, осуществляют хирургическое лечение. Удаление катаракты обычно не представляет затруднений. Синдром Познера-Шлоссмана Местно: см. местное лечение синдрома Фукса. Передний увеит при псориазе См. лечение идиопатического переднего увеита. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит Местно: см. лечение идиопатического переднего увеита. Системно (при поражении заднего отрезка глаза) возможно 2 варианта терапии: ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г препарата), затем 10-20 мг в сутки преднизолона утром в течение 2-3 мес с последующей отменой в течение 2-2,5 мес; ❖ преднизолон внутрь 0.5-1 мг/кг массы тела больного 1 - 2 раза в сутки и первой половине дня до полного исчезновения симптомов воспаления с последующим постепенным снижением дозы препарата до 15-20 мг и приём такой дозы в течение 2-3 мес., затем преднизолон медленно отменяют. Срединный увеит Парабульбарно - 1 мл бетаметазона 1 раз в 10-14 дней длительно. При выраженном воспалительном процессе используют следующие схемы лечения: ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10—20 мг в сутки преднизолона утром в течение 2-З мес с последующей отменой в течение 2-2.5 мес; ❖ преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза с последующей постепенной отменой в течение 2-2,5 мес. При неэффективности глюкокортикоидов назначают циклофосфамид внутривенно по 1000 мг 1 раз в месяц или 200 мг внутривенно 1 раз в неделю длительно или циклоспорин перорально 3,5 мг/кг массы тела больного в сутки длительно. Криокоагуляция периферического экссудата и периферии сетчатки при срединном увеите позволяет длительно контролировать воспалительный процесс без применения глюкокортикоидов и/или цитостатиков и тем самым избавляет больных от осложнений, связанных с их назначением. Криокоагуляция - единственный эффективный метод лечения больных с неоваскуляризацией периферических отделов сетчатки, распространяющейся на полуфиброзированный экссудат в плоской части цилиарного тела, поскольку лазеркоагуляцию этим пациентам провести затруднительно или невозможно. Криокоагуляция особенно показана детям, которым нежелательно продолжительное назначение глюкокортикоидов. Болезнь Бехчета При поражении переднего отрезка глаза используют различные способы введения ЛС. • Закапывание в конъюнктивальную полость: ❖ 1% раствора циклопентолата по 1 капле 2 раза в день в течение 5-10 сут; ❖ 0.1% раствора дексаметазона по 1 капле 3-6 раз в день в течение 1-2 мес; ❖ 0.1% раствора диклофенака по 1 капле 2 раза в день в течение 1-3 мес. • Субконъюнктивальные инъекции: ❖ 0,1 мл 1% раствора фенилэфрина в сочетании с 0,35 мл (1 мг) дексаметазона 1 раз в день в течение 5-10 сут. • Парабульбарно: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 7-14 сут: ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. При поражении заднего отрезка глаза парабульбарно вводят: ❖ 0,75-1.0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 7-14 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия. С целью длительного лечения болезни Бехчета назначают цитостатики (препарат выбора — циклоспорин). Глюкокортикоиды применяют для купировании активного воспалительного процесса в виде пульс-терапии (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г) или в небольшой дозе в комбинации с цитостатиками; ❖ циклоспорин внутрь 5 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма, длительно; ❖ циклоспорин 3,5 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма с преднизалоном 10-15 мг в сутки утром, длительно; ❖ метотрексат 2,5 мг 3 раза в неделю с преднизалоном 10-15 мг в сутки утром длительно; ❖ азатиоприн 2 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром, длительно; ❖ циклофосфамид внутривенно капельно 1000 мг 1 раз в месяц с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром, длительно; ❖ циклофосфамид внутримышечно 200 мг 1 раз в неделю с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром, длительно. При проведении цитостатической терапии метотрексатом, циклофосфамидом, азатиоприном эффект отмечают не ранее, чем через 3-4 нед от начала лечения, а отчётливое улучшение состояния больных наблюдают только через 2,5-3 мес. Саркоидоз При поражении переднего отрезка глаза — см. лечение идиопатического переднего увеита. При поражении заднего отрезка глаза парабульбарно вводят: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 5-10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия — 2 варианта медикаментозного лечения: ❖ пульс-терапия (500 1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10-20 мг в сутки преднизолона утром в течение 2-3 мес с последующей отменой в течение 2-2,5 мес; ❖ преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня до полного исчезновения симптомов воспаления с последующим постепенным снижением дозы до 15-20 мг и приём в такой дозе в течение 2-6 мес, затем преднизолон медленно отменяют. Сроки окончания системной терапии обсуждают с терапевтами. Синдром Фогта- Коянаги-Харада Парабульбарно: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия — используют 2 группы препаратов. • Глюкокортикоиды: ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 20-30 мг в сутки преднизолона утром до полного прилегания сетчатки и/или купирования отёка ДЗН с последующей отменой в течение 2-4 мес, или преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня до полного прилегания сетчатки и/или купирования отёка ДЗН с последующей отменой в течение 2-4 мес. • Цитостатики в виде монотерапии, или в сочетании с глюкокортикоидами, или в комбинации друг с другом (при неэффективности глюкокортикоидов): ❖ азатиоприн 2 мг/кг массы тела больного в сутки внутрь в 2 приёма с преднизолоном 10-15 мг в сутки внутрь утром в течение 4-12 мес, или метотрексат 2,5 мг 3 раза в неделю с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром в течение 4-12 мес, или циклоспорин 5 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма в течение 4-12 мес, или циклоспорин 3,5 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром в течение 4-12 мес, или циклофосфамид внутривенно капельно 1000 мг 1 раз в месяц в течение 4-12 мес, или циклофосфамид внутримышечно 200 мг 1 раз в неделю с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром в течение 4-12 мес, или циклофосфамид внутривенно капельно 500 мг 1 раз в месяц с метотрексатом 2,5 мг 3 раза в неделю внутрь в течение 4-12 мес. Продолжительность терапии зависит от длительности и активности заболевания. Препараты медленно отменяют через 3-4 месяца после прилегания сетчатки и купирования отёка ДЗН. Ретинопатия "выстрел дробью" Парабульбарно: ❖ 0,5-0,75 мл (2-3 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 7- 10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7*14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия - при выраженной активности процесса используют глюкокортикоиды или цитостатики. • Глюкортикоиды: ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10-20 мг в сутки преднизолона утром до полного исчезновения признаков воспаления с последующей отменой в течение 2-2.5 мес или преднизолон внутрь 0.5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня до полного исчезновения симптомов воспаления с последующей отменой в течение 2-2,5 мес. • Цитостатики: ❖ циклоспорин 5 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма в течение 2-4 мес или циклоспорин 3,5 мг/кг массы тела больного в сутки в 2 приёма с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром в течение 2-4 мес. Серпигинозный хориоидит Парабульбарно: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут: ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия при выраженной активности процесса используют глюкокортикоиды или цитостатики. • Глюкокортикоиды: ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10-20 мг в сутки преднизолона утром в течение 1-2 мес с последующей постепенной отменой или преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня в течение 1-2 мес с последующей постепенной отменой. • Цитостатики; ❖ циклоспорин внутрь 5 мг/кг массы тела больного в 2 приёма в течение 2-4 мес или циклоспорин внутрь 3,5 мг/кг массы тела больного в 2 приёма с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром в течение 2-4 мес или циклофосфамид внутримышечно 200 мг 1 раз в неделю с преднизолоном 10-15 мг в сутки утром в течение 2-4 мес. Острая задняя многофокусная плакоидная пигментная эпителиопатия Как правило, даже при отсутствии терапии течение заболевания благоприятное. Показаниями к назначению глюкокортикоидов служат поражение фовеолярной зоны и выраженное снижение остроты зрения. Парабульбарно: ❖ 0.75-1.0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Множественный мимолётный белоточечный синдром Пациенты с этим синдромом в лечении не нуждаются, наступает спонтанное излечение. Мультифокальный хориоидит и панувеит Парабульбарно: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия — глюкокортикоиды; ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10-20 мг в сутки преднизолона утром в течение 1-2 мес с последующей постепенной отменой или преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня в течение 1-2 мес с последующей постепенной отменой. При возникновении ХНВ проводят лазерное лечение (при экстрафовеолярной локализации процесса), фотодинамическую терапию, хирургическое удаление (при субфовеолярной локализации). Пигментный эпителиит Заболевание, как правило, не требует назначения лекарственной терапии. Субретинальный фиброз и увеальный синдром Парабульбарно: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия аналогична системному лечению ретинопатии «выстрел дробью». Следует отметить, что, хотя глюкокортикоиды подавляют активность В-лимфоцитов, играющих значительную роль в возникновении заболевания, эффективность этих препаратов меньше эффективности циклоспорина, способствующего угнетению активности фибробластов. Псевдогистоплазмозный синдром На момент постановки диагноза признаки воспаления обычно отсутствуют, поэтому необходимости в лекарственной терапии не возникает. При наличии субретинальной неоваскулярной мембраны проводят лазерную коагуляцию (при экстрафовеолярной локализации), хирургическое удаление или фотодинамическую терапию (при субфовеолярной локализации), назначают препараты, блокирующие фактор роста эндотелия сосудов. Острый некроз сетчатки Противовирусные препараты: ❖ при инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса, используют ацикловир внутривенно 5 мг/кг массы тела больного каждые 8 ч в течение 5 сут, затем по 200 мг 5 раз в сутки до исчезновения клинических симптомов (в среднем лечение длится 4-6 нед); ❖ при инфекции, обусловленной вирусом Herpes zoster, используют ацикловир внутривенно 10-15 мг/кг массы тела больного каждые 8 ч в течение 5 сут, затем по 600-800 мг 5 раз в сутки до исчезновения клинических симптомов (в среднем 4-6 нед). Парабульбарно: ❖ 0,5-0.75 мл (2-3 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10-14 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7 14 дней в течение 1-3 мес. Системная терапия Глюкокортикоиды применяют в связи с массивным разрушением сетчатки и выраженной экссудативной реакцией. Однако их необходимо использовать одновременно с противовирусными ЛС, поскольку монотерапия глюкокортикоидами может приводить к обострению заболевания. Используют 2 варианта применения глюкокортикоидов: ❖ пульс-терапия (250-500 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 1,5 г), затем 10-20 мг в сутки преднизолона утром до купирования воспалительного процесса с последующей постепенной отменой, или ❖ преднизолон внутрь 0,5 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки в первой половине дня до купирования воспалительного процесса с последующей постепенной отменой. При возникновении разрывов сетчатки проводят лазерную коагуляцию с целью профилактики отслойки сетчатки. Хирургическое лечение отслойки сетчатки при остром некрозе сетчатки, как правило, неэффективно, хотя в некоторых случаях удаётся достичь прилегания сетчатки после витрэктомии и введения силикона. Так же используют криопексию, круговое вдавление склеры, витрэктомию, иссечение мембран, силиконовую тампонаду. Одновременно с данными вмешательствами осуществляют эндолазерную коагуляцию. Полного прилегания сетчатки в послеоперационном периоде достигают в 30-50% случаев, однако острота зрения у больных обычно остаётся низкой. Невысокий функциональный результат объясняют ретинальной ишемией, атрофией ДЗН и макулярными рубцами. Все хирургические вмешательства проводят на фоне противовирусной и глюкокортикоидной терапии. Цитомегаловирусный ретинит При отсутствии ВИЧ-инфекции отмена иммуносупрессивной терапии может приводить к улучшению состояния. Для купирования воспалительного процесса назначают противовирусные препараты. Следует помнить, что у ВИЧ-инфицированных пациентов эффект от лечения возникает только к концу второй недели, а значимое улучшение наступает через месяц. Противовирусные препараты: ❖ ганцикловир внутривенно 5-10 мг/кг массы тела больного каждые 12 ч до купирования воспаления, или ❖ ганцикловир внутрь 1 г 3 раза в сутки, или ❖ ганцикловир внутрь 500 мг 6 раз в сутки до купирования воспаления. У лиц с иммунодефицитом прекращение лечения может приводить к развитию рецидива, поэтому после окончания курса назначают поддерживающую терапию - ганцикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела больного в сутки 5-7 раз в неделю в течение 3-4 мес. Использование ганцикловира в дозе меньшем, чем 25 мг/кг массы тела больного в неделю, как правило, неэффективно. В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении возможно введение препарата интравитреально: ❖ 0,2 мг ганцикловира в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2-3 раза в неделю в течение 6-12 мес, или ❖ 1.2-2,4 мг фоскарнета натрия в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2-3 раза в неделю в течение 6-12 мес. Для поддержания более длительного эффекта терапии (до 6 мес) в СТ вводят имплант, содержащий постепенно высвобождающийся противовирусный препарат. К недостаткам данного метода относят риск, связанный непосредственно с вмешательством, и невозможность предотвратить возникновение симптомов на втором глазу. С целью уменьшения выраженности экссудации одновременно с противовирусными ЛСприменяют глюкокортикоиды парабульбарно: ❖ 0,5-0,75 мл (2-3 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 3-6 нед. Токсоплазмоз Системная противопротозойная терапия: ❖ пириметамин (внутрь 50 мг - начальная доза, затем по 25 мг 2 раза в сутки) с сульфадиметоксином (внутрь 2 г - начальная доза, затем по 0.5 г 2 раза в сутки) и с фолиевой кислотой (внутрь 3-5 мг 3 раза в неделю) в течение 3-4 нед, или ❖ сульфадоксин+пириметамин внутрь по 1 таблетке в сутки в течение 3 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 5 дней, затем по 1 таблетке в 3 дня в течение 18 дней (всего на курс 14 таблеток), или ❖ клиндамицин (внутрь 150-300 мг 3-4 раза в сутки) с сульфадиметоксином (внутрь 2 г — начальная доза, затем по 0,5 г 2 раза в сутки) и с фолиевой кислотой (внутрь 3-5 мг 3 раза в неделю) в течение 3-4 нед. Парабульбарно: ❖ 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 7-10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 3-6 нед. При выраженной экссудативной реакции наряду с противопротозойной терапиейназначают глюкокортикоиды: ❖ пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10-20 мг в сутки преднизалона утром в течение 1-2 мес с последующей постепенной отменой, или ❖ преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг массы тела больного 1-2 раза в сутки в первой половине дня в течение 1-2 мес с последующей постепенной отменой. Токсокароз Существуют противоречивые данные об эффективности противогельминтной терапии. Согласно одним источникам эти препараты не оказывают влияния на возбудитель, расположенный внутри глаза. Другие авторы считают, что применение противоглистных ЛС может вызвать развитие воспаления (за счёт высвобождения высокоиммуногенных антигенов из погибшего гельминта), поэтому антигельминтную терапию необходимо сочетать с использованием глюкокортикоидов. Применяют мебендазол внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут или тиабендазол внутрь по 2 мг в сутки в течение 5 сут. Парабульбарное введение препаратов и пульс-терапия (при выраженной экссудативной реакции наряду с противогельминтной терапией) - см. «Токсоплазмоз». Также применяют 0,75-1,0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 сут. В последние годы предпочтение в лечении токсокарозного увеита отдают хирургическим вмешательствам (витрэктомии). Сифилис Антибиотики: бензилпенициллин внутримышечно 500 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки в течение 10 сут, затем бензатина бензилпенициллин внутримышечно 600 тыс. ЕД в сутки в течение 3-6 нед. Местное лечение и гормонотерапия аналогичны лечению токсоплазмоза. Грибковый ретинит, кандидозный хориоретинит и эндофтальмит Кетоконазол внутрь 200-400 мг в сутки в течение 1-2 мес. Парабульбарно и пульс-терапия (при тяжёлом течении заболевания только на фоне притивогрибковой терапии) - см. "Токсоплазмоз". При выраженных изменениях стекловидного тела показано проведение витрэктомии (на фоне медикаментозной терапии). Туберкулёзный увеит Выбор метода лечения, сочетаний препаратов, их комбинаций, длительности применения индивидуален и обусловлен активностью, локализацией и распространённостью процесса, наличием очагов в других органах. Парабульбарно: ❖ 20 мг гентамицина с 0,5 0,75 мл (2 3 мг) дексаметазона 2 раза в сутки в течение 10 15 дней: ❖ или 25 мг гентамицина с 0,5-0,75 мл (2-3 мг) дексаметазона 2 раза в сутки в течение 10-15 дней: ❖ или 0,5 мл 5% раствора опиниазида 1 раз в сутки с 0.5-0,75 мл (2-3 мг)дексаметазона 2 раза в сутки в течение 10-15 дней. Системная терапия: ❖ рифампицин внутрь 0.6 г в сутки с изониазидом внутрь 0.2-0.3 г 3 раза в сутки в течение 2-3 мес, или ❖ рифампицин (внутрь 0.6 г в сутки) с изониазидом (внутрь 0,2-0.3 г 3 раза в сутки), с этионамидом (внутрь 0.25 г 3 раза в сутки) в течение 2-3 мес. или ❖ рифампипин (внутрь 0.6 г в сутки) с изониазидом (внутрь 0,2-0,3 г 3 раза в сутки), со стрептомицином (внутримышечно 1 г в сутки) в течение 2- 3 мес. После окончания курса используют изониазид (внутрь 0.2-0.3 г 3 раза в сутки) с протионамидом (внутрь 0,25 г 3 раза в сутки) в течение 2-3 мес. При поражении зрительного нерва лечение противотуберкулёзными препаратами следует продолжать не менее 9-12 мес. Для уменьшения выраженности экссудации дополнительно применяют глюкокортикоиды (только на фоне противотуберкулёзной терапии). Парабульбарное и системное введение препаратов - см. «Токсоплазмоз». Болезнь Лайма Системная терапия — антибиотики: ❖ доксициклин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки в течение 2 нед. или ❖ хлорамфеникол (левомицетин) внутрь 2.0-4.0 г в сутки в 4 приёма в течение 2 нед, или ❖ пенициллин внутримышечно 150-200 тыс. ЕД 4 раза в сутки в течение 10 сут. или ❖ тетрациклин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки в течение 2 нед, или ❖ эритромицин внутрь 40 мг/(кг х сут) в 4 приёма в течение 2 нед. Парабульбарно: ❖ 0.75-1.0 мл (3-4 мг) раствора дексаметазона ежедневно в течение 7-10 сут; ❖ 1 мл бетаметазона 1 раз в 7-14 дней в течение 3-6 нед. Хирургическое лечение Хирургические вмешательства производят при осложнениях увеита и включают: ❖ лазеркоагуляцию; ❖ фотодинамическую терапию; ❖ криокоагуляцию периферического экссудата при срединном увеите: ❖ кератопластику; ❖ антиглаукоматозные операции; ❖ витрэктомию; ❖ ленсвитрэктомию; ❖операции по поводу отслойки сетчатки. Показания для лазеркоагуляции — наличие неоваскуляризации сетчатки и/или ДЗН, а также ХНВ экстрафовеолярной локализации. При субфовеолярной локализации ХНВ проводят фотодинамическую терапию. Значительные трудности возникают при лечении глаукомы, нередко необходимы повторные оперативные вмешательства. При длительной воспалительной реакции стекловидного тела, возникновении гемофтальма или тракционной отслойки сетчатки проводят витрэктомию. Витрэктомия способствует улучшению зрительных функций, уменьшению частоты рецидивов увеита и диагностике заболевания (при мутных средах глаза в момент оперативного вмешательства можно осмотреть глазное дно). Помимо этого, материал, полученный при витрэктомии, может служить для правильного установления этиологии заболевания. Возникновение осложнённой катаракты, значительно снижающей остроту зрения у больных увеитами, служит показанием для её удаления. Катаракта у пациентов с увеитом увеличивает риск частых рецидивов заболевания, поэтому хрусталик следует удалять и с целью профилактики обострений. Однако проведение данной операции связано с риском развития осложнений в момент оперативного вмешательства и возможностью обострения процесса в послеоперационном периоде. Следует особо подчеркнуть, что хрусталик должен быть удалён полностью, чтобы остатки хрусталиковых масс и капсулы не вызвали обострение увеита. Функциональный результат после экстракции катаракты всецело зависит от состояния сетчатки и зрительного нерва, а также техники выполнения самой операции. Спорным остаётся вопрос об имплантации ИОЛ при увеитах. Некоторые авторы считают возможным имплантировать ИОЛ при ремиссии, длящейся более 3-4 мес, однако существуют формы увеитов, плохо поддающиеся контролированию воспалительного процесса даже без ИОЛ (болезнь Бехчета, ревматоидный артрит). Не остаётся сомнений, что при этих заболеваниях имплантировать ИОЛ не следует. Во избежание обострения все хирургические вмешательства при увеитах проводят на фоне лекарственной терапии(глюкокортикоиды и/или цитостатики, при необходимости специфические препараты). Примерные сроки нетрудоспособности От 2 нед до 6 мес. ПРОГНОЗ Прогноз зависит от нозологической формы увеита, сроков диагностики, своевременности и адекватности назначенной терапии. |