Задачи. ответы задачи русс. Диагноз онк в цас (Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки) Тактика
 Скачать 56.77 Kb.
|
|
Больной Г. 69 лет внезапно потерял зрение на левом глазу. Ранее его беспокоили приступы кратковременной преходящей слепоты. На учете у терапевта по поводу гипертонической болезни. Объективно: Yis OD/OS=1,0/0, OS – на глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы слегка завуалированы из-за отека окружающей сетчатки, имеющей молочно-белый цвет. Кровоток в сосудах сегментарный. На фоне отечной сетчатки центральная ямка макулярной области выглядит более яркой. Диагноз: ОНК в ЦАС (Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки) Тактика. Ретинопротекторы: · аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов Витаминотерапия: · тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней · пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней Антиоксидантная терапия: · токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) Дегидратационная терапия: · дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки; Антикоагулянты и дезагреганты: · с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) показания: отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций, неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки Лазерная коагуляция сетчатки показания: обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии, неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, массивный геморрагический компонент, отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства (АЛД) показания: отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм, отсутствие возможности ИВВИА Витреоретинальная хирургия. Показания: посттромботическая ретинопатия, наличие эпиретинальной мембраны, наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне, разрыв сетчатки в макулярной зоне. На учете у окулиста больной Г. 48 лет по поводу диабетической ретинопатии. Зрительные функции резко снижены. На глазном дне обоих глаз – неоваскуляризация ДЗН, обширные преретинальные и витреальные геморрагии, фиброзные шварты вдоль верхне-височной сосудистой аркады. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, фиброз 1 степени Тактика. Лечение направлено на уменьшение или устранение макулярного отека, витреоретинальных тракций, восстановление прозрачности оптических сред глаза. Лечение на стационарном уровне включает: - Интравитреальное введение ингибиторов ангионгенеза; - Интравитреальное введение кортикостероидов; - Хирургическое лечение. Ингибитор ангиогенеза Ранибизумаб интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем инъекции с интервалом в 1 месяц. Глюкокортикоиды Дексаметазон 0,4 мл (4 мг) для интравитреального введения, Дексаметазон имплантат (0,7 мг дексаметазона), для интравитреального ведения Показания к ИВВИА: - макулярный отек (по данным ОСТ более 350 микрон) при любой стадии диабетической ретинопатии; - ПДР с рубеозом радужки Витреоретинальная хирургия - направлена на восстановление прозрачности оптических сред глаза, удаление стекловидного тела являющегося «депо» токсических веществ с устранением тракции и задней гиалоидной мембраны, как основы для пролиферации Показания к витрэктомии: - гемофтальм, сохраняющийся более 3 месяцев; - ПДР с тракционной отслойкой сетчатки, захватывающей макулярную область или угрожающая ей; - ПДР с регматогенной отслойкой сетчатки; - ПДР с витреоретинальной тракцией или преретинальным кровоизлиянием у пациентов с активной неоваскуляризацией; - ПДР с тракционной деформацией зрительного нерва; - ПДР с тракционной макулопатией; - непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело в сочетании с тракционной деформацией сетчатки У ребенка 8 лет на фоне насморка, кашля, высокой температуры тела и эритематозной макуло-папулезной сыпи, покрывающей все тело, развился двусторонний катаральный коньюнктивит с высыпаниями на коньюнктиве век, слезного мясца в виде мелких розово-красных пятнышек (пятна Филатова-Бельского-Коплика). Диагноз: корь Тактика. При конъюнктивите – промывание глаз раствором нитрофурала1:5000 3- 4 раза в день –5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней; Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: 12 мес. и старше – 200.000 МЕ Остальное лечение у инфекциониста (парацетамол, хлорапирамин, интерферон α-2b, декстроза, антибиотики в зависимости от возбудителя) У больного жалобы на боли в области внутреннего угла правого глаза, повышение температуры тела, головную боль и общее недомогание. Об-но: в области слезного мешка справа гиперемия, отек и резкая болезненность. OD Отек век и прилежащих участков носа и щеки. Диагноз: флегмона слезного мешка Тактика. Антибактериальные средства: тобрамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день – 7 дней НПВС: диклофенак натрия 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день до 1 месяца Противовоспалительные: дексаметазон 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день 7-14 дней, 0,1 % мазь глазная закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день 7-14 дней; раствор 0,4 % для парабульбарных инъекций по 0,5 мл 1 раз в сутки 3-5 дней. При уже сформировавшейся флюктуирующей флегмоне показано ее перкутанное вскрытие и дренирование. Полость флегмоны промывают антибактериальными средствами и растворами антисептиков. Проводят ежедневные перевязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. После купирования острого процесса выполняют эндоназальную дакриоцисториностомию для восстановления физиологического пути оттока слез. 5. Подросток 16 лет обратился к окулисту в связи с быстрым прогрессированием миопии за последние 3 года (с -1,5Д до – 7,0Д). Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: OU Прогрессирующая миопия высокой степени. Тактика: 14.1 Немедикаментозное лечение у взрослых: а) очковая коррекция. б) гимнастика по Аветисову-Мац; в) гимнастика по Дашевскому; г) компьютерные программы «Relax», «Eye»; д) амблиокор; Соблюдение зрительного режима: При чтении: 1. Книга должна находиться ниже уровня подбородка и на расстоянии, откуда шрифт лучше всего виден. 2. По прочтении нескольких строк необходимо оторвать взгляд от книги и посмотреть вдаль на какой-либо предмет (1-2 секунды). 3. Во время чтения необходимо чаще моргать. Проще всего это делать в конце каждой строки. 4. Для снятия напряжения в конце каждого абзаца полезно закрывать глаза на 1—2 секунды. 5. Не следует читать при сильном солнечном освещении, так как из-за отраженных солнечных лучей на белой бумаге глаза сильно напрягаются и быстро устают. 6. Чтение не рекомендуется при сильных головных болях, сильной усталости организма и различных стрессовых ситуациях; 4.2 Медикаментозное лечение: - Мидриатики и циклоплегики: Тропикамид 0,5% 1,0 для расширения зрачка по 2 капли 2 раза в день; Циклопентолат 1.0% по 2 капли 2 раза в день Атропин 1,0% по 2 капли 2 раза в день. - нейропротекторное: Ретиналамин 5.0 мг по 0.5 мл парабульбарно Метилэтилпиридинол 1.0% 2.0 внутримышечно - Витаминотерапия: Цианкобаламин- 1,0 мл. внутримышечно Пиридоксин - 1,0 мл. внутримышечно Аскорбиновая кислота 5.0% -2.0 внутримышечно Для остановки прогрессирования ухудшения зрения миопии, рекомендуется операция по укреплению склеры глазного яблока - склеропластика. Показания для этой операции обычно возникают, когда близорукость увеличивается со скоростью больше 1 диоптрии в год. Зрение после склеропластики не улучшается, смысл операции — не допустить дальнейшего ухудшения зрения и стабилизировать близорукость. Дальнейшее ведение: Наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль за остротой зрения, рефракцией, эхобиометрические показания и состояние глазного дна) 6. Мужчина 68 лет обратился с жалобами на постепенное и безболезненное снижение зрения левого глаза в течение 8 мес. Vis OD= 1,0;OS= 0,7 не корр. Внутриглазное давление обоих глаз – 18 мм рт. ст. Левый глаз спокоен, роговица его прозрачная, передняя камера средней глубины. В кортикальных слоях хрусталика отмечено помутнение в виде штрихов. Глазное дно без патологии. Правый глаз здоров. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: OS Начальная пресенильная катаракта. Тактика лечение немедикаментозное лечение: консультирование пациентов относительно симптомов заболевания, при необходимости соответствующая коррекция аметропии. медикаментозное лечение: На сегодняшний день, нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование. Но могут с целью профилактики прогрессирования использоваться: -Таурин во флаконе 10 мл, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 3 раза - Витаминные капли во флаконе 15 мл, а также глазные капли, содержащие азапентацен закапывают по 2 капли 3-5 раз в день в течении месяца. - Цитохром С, аденозин, никотинамид во флаконе 15 мл 2 капли 3 раза в течении месяца. -Натрия азапентацен полисульфонат во флаконе 15 мл 2 капли 3 раза в течении месяца. В случае прогрессирования рекомендуется Оперативное лечение применяется факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). 7. К офтальмологу обратился гражданин В. 78 лет, с жалобами на слепоту обоих глаз. Правый глаз ослеп год назад, левый – 2 месяца назад. Зрение снижалось постепенно и безболезненно в течение 10 лет. К врачам не обращался. Фельдшер ранее определил катаракту. Острота зрения правого глаза – 0 (ноль), левого – светоощущение с неправильной проекцией света. Глаза спокойны, роговица их прозрачна. Передняя камера нормальной глубины. Радужка умеренно атрофична. Диаметр зрачка – 4,5 мм. В проходящем свете на фоне розового рефлекса видны довольно интенсивные штрихи и глыбки помутнения хрусталика, не позволяющие рассмотреть глазное дно. Внутриглазное давление правого глаза – 41, левого – 35 мм рт.ст. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Определите причину слепоты. Диагноз: OU вторичная глаукома. Тактика: Подбор гипотензивных препаратов осуществляется в течение 1-3 дней. При нормализации ВГД: проведение курса поддерживающей терапии в течение 1 месяца. Местная гипотензивная терапия: Лекарственные препараты первой очереди: -Тимолол 0,25 %, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут). -Простагландины (по 1 капле 1 раз/сут. вечером). Лекарственные препараты второй очереди: - Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут). -Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут). -Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут). -Бринзоламид 1% ( по 1 капле 2 раза /сут). -Бримонидин 0,2% (по 1 капле 2 раза /сут). дальнейшее ведение: - В течение 1 месяца после операции инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов - Контроль внутриглазного давления 1 раз в месяц - Контроль периметрии 2 раза в год - Оофтальмоскопия 2 раза в года - Курсы нейропротекторной терапии 2 раза в год. Причина: Вторичная глаукома развивается в результате предшествующей болезни глаз у пациента первично возникла катаракта. 8. К окулисту обратился гражданин К. 57 лет, с жалобами на слепоту левого глаза. Отсутствие зрения обнаружил случайно 2 недели назад. Болей в глазах никогда незамечал. Острота зрения правого глаза – 1,0, левого – светоощущение с неправильной проекцией света. Внутриглазное давление правого глаза – 30, левого – 36мм рт.ст. Поле зрения на ОД с носовой стороны сужено на 10 град. Передний отрезок обоих глаз без изменений, глубокие среды прозрачные. Диск зрительного нерва правого глаза розовый, диаметр сосудов нормальный. Диск зрительного нерва левого глаза серый. Отмечается краевая глаукоматозная экскавация. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: OD ОУГ 2в, OS - ОУГ 4с Тактика Назначить гипотензивную терапию Подбор гипотензивных препаратов осуществляется в течение 1-3 дней. При нормализации ВГД: проведение курса поддерживающей терапии в течение 1 месяца. Лекарственные препараты первой очереди: -Тимолол 0,25 %, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут). -Простагландины (по 1 капле 1 раз/сут. вечером). Лекарственные препараты второй очереди: - Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут). -Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут). -Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут). -Бринзоламид 1% ( по 1 капле 2 раза /сут). -Бримонидин 0,2% (по 1 капле 2 раза /сут). В случае неуклонного прогрессирования болезни на фоне проводимого медикаментозного либо лазерного лечения, их сочетания рекомендуется хирургическое лечение СТЭ- Основная задача оперативного вмешательства - создание нового пути для оттока внутриглазной влаги под склеру и слизистую из обеих камер глаза. Создаваемая там фильтрационная подушка позволит снизить внутриглазное давление до нормального уровня и стабилизировать его. дальнейшее ведение: - В течение 1 месяца после операции инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов - Контроль внутриглазного давления 1 раз в месяц - Контроль периметрии 2 раза в год - Оофтальмоскопия 2 раза в года - Курсы нейропротекторной терапии 2 раза в год. 9. Больной К. 19 лет, электросварщик, обратился с жалобами на резкую боль в глазах, светобоязнь. Указанные симптомы появились 2 ч. назад. Объективно: умеренная гиперемия конъюнктивы глазного яблока, роговица слегка шероховатая. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Ответы: Электроофтальмия По протоколу РФ: Холодные примочки водой, инстилляция местных анестетиков — 0,5% раствор дикаина, 1% раствор лидокаина, 2% раствор новокаина, а также антибактериальные капли — 0,25% раствора левомицетина, тетрациклиновая, эритромициновая мази. По протоколу МЗ РК: местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) по 1-2 капле в конъюнктивальную полость однократно (УД – С)[6]; обильное, длительное (не менее 20 минут), промывание конъюнктивальной полости прохладной (120 -180С) проточной водой или водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты); местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6]; мидриатики (выбор препаратов остается на усмотрение врача) – циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней с целью профилактики развития воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6]; стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. С целью улучшения трофики передней поверхности глазного яблока, ускорения заживления эрозий (УД – С)[6]; 10. В травмпункт обратился больной с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза, что связывает с травмой, полученной неделю назад. К врачу не обращался. Со вчерашнего дня больной отметил ухудшение зрения. Объективно: острота зрения правого глаза – 1,0, левого – 0,1не корр. Глазная щель слева сужена, под конъюнктивой глазного яблока с височной стороны - кровоизлияние. Передний отдел глазного яблока без патологии. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Ответы: 1)Контузия глазного яблока. Субконъюнктивальное кровоизлияние. Макулярный отек? 2).По протоколу: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]: визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С) [6]; авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С) [6]; тонометрия (бесконтактно) (УД – С) [6]; биомикроскопия (УД – С) [6]; офтальмоскопия (УД – С) [6]; периметрия (УД – С) [6]; циклоскопия (УД – С) ) [6]; Доп: УЗИ глазного яблока (УД – С)[6]; МРТ/ КТ орбиты (УД – С)[6]; рентгенография глазницы; Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов): тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы. |