Задачи. ответы задачи русс. Диагноз онк в цас (Острое нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки) Тактика
 Скачать 56.77 Kb.
|
|
Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов): дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц (самостоятельно) (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы; непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (УД – В)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы; диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы; Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов): 8 тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза; фенилэфрина гидрохлорид + Тропикамид 2,5% и 10% по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – В)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза; атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза; Ангиопротекторы: 9 этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД – С)[6], для проведения антигемаррагической терапии. Диуретики: ацетазоламид табл 250 мг - 1 табл. утром (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии; фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии. Хир: ревизия склеры. Дальнейшее ведение: пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течение от 1 недели до 1 месяца, продолжить антибактериальное и противовоспалительное лечение от 7 дней до 1 месяца. амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Следует контролировать состояние офтальмотонуса, СТ, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление помутневшего хрусталика 11. У больного Б. 45лет после тупой травмы ОД появились резкий отек и кровоизлияние под кожу век справа. Объективно: острота зрения правого глаза – 0,8 не кор., левого – 1,0. Глазная щель справа сомкнута из-за отека и обширной гематомы век. Глазное яблоко экзофтальмировано, неподвижно, коньюнктивальная инъекция глазного яблока, оптические среды прозрачные. Глазное дно без патологии. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Ретробульбарная гематома. Кт гм. Неотложная помощь 1. Местно холод на область глазницы. 2. Парентеральное ввести гемостатические препараты: этамзилата натрия 12,5% р-р (Дицинон) 2,0 мл в/м. 3. Для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупреждении сдавления зрительного нерва использовать осмодиуретики — фуросемид 1% р-р (Лазикс) 2,0 мл в\м. 4. Для предупреждения офтальмогипертензии — закапать тимолола малеата 0,5% р-р. 5. Провести рентгенографию орбит. Источник eyepress (протокол рф) Если имеется ретробульбарное кровоизлияние, то рекомендуются холод, инъекции витамина К, викасол, аскорутин, дицинон, затем лидаза, леказим и др. В случае значительного экзофтальма и повышения ВГД следует отсосать кровь из ретробульбарного пространства или дать выход излившейся крови путем вскрытия. Если заболевание приняло бурное течение, усилился отек век и хемоз конъюнктивы, понижается зрение, необходимо проводить срочную операцию (диагностическую орбитотомию) с дренированием полости орбиты. Американская ассоциация офтальмологов: Было показано, что у пациентов с потерей зрения, экзофтальмом, дефицитом экстраокулярных движений или любыми признаками повышенного внутриглазного давления латеральная кантотомия с кантолизом является эффективным лечением первой линии. [9] Для предотвращения компартмент-синдрома и необратимой потери зрения крайне важно декомпрессировать орбиту и уменьшить давление. Если симптомы не улучшаются после латеральной кантотомии/кантолиза, может быть выполнена нижняя септэктомия и/или хирургическое лечение. Также сообщалось, что нижняя боковая орбитомия, при которой тупая диссекция выполняется через разрез латерального кантолиза, эвакуирует ретробульбарное кровоизлияние, которое может быть захвачено многочисленными фиброзными перегородками Курнифа в орбите. 12. Какую глазную патологию можно предположить в случае внезапного снижения зрения на глазу и наличия симптома " раздавленного помидора" у больного гипертонической болезнью, атеросклерозом. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. тромбоз ЦВС. Физикальное обследование: наружный осмотр глазного яблока [7]. Лабораторные исследования (УД - С) [7]: биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды; коагулограмма; свертываемость крови. Инструментальные исследования (УД - С) [7]: визометрия * (без/с коррекцией) с целью выявление снижение остроты зрения от 0 до 0,02-0,1. Степень снижения зрения зависит от уровня окклюзии и площади участка ишемии; рефрактометрия с целью снижение показателя остроты зрения; тонометрия* с целью выявления начальных форм глаукомы, определение степени ее выраженности, оценку динамики внутриглазного давления на фоне лечения; биомикроскопия позволяет предварительно судить о степени окклюзии центральной артерии сетчатки. Так, при неполной окклюзии определяется афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса-Гунна); при тотальной окклюзии - реак- ция зрачка на свет отсутствует или резко снижена; офтальмоскопия (выявляет отек, потерю прозрачности, побледнение сетчатки и ДЗН. На этом фоне отчетливо выделяется центральная ямка макулярной области (синдром «вишневой косточки»), имеющая более яркую окраску за счет хориоидального кровоснабжения. Ретинальные артериолы сужены, имеют неравномерный калибр; в первые дни после развившейся окклюзии центральной артерии сетчатки в них могут просматриваться эмболы); периметрия обнаруживаются дефекты периферического зрения (секторальные или центральные скотомы, соответствующие ишемизированной зоне сетчатки, концентрическое сужение поля зрения); оптическая когерентная томография (УД - С) [7]; свертываемость крови (УД - С) [7]. Доп: Перечень дополнительных диагностических мероприятий: УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7]; УЗДГ сосудов глаза, головы, шеи (УД – С) [7]; флуоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7]; МРТ сосудов головного мозга и/или орбиты (УД - С) [7] Лечение: Ретинопротекторы: аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13]. Витаминотерапия: тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12]. Антиоксидантная терапия: токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба, предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12]. Препараты, улучшающие обменные процессы: калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электролитного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С) [1,2,7,10,12]. Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача): дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки; цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12]. Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача): с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл - 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед - 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов - Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С) [1,2,7,10,12,21]. триметазид – с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22]. Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка: тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21]. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)[15-18]: Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов. При ИВВИА используется 2-фазный режим введения: 1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции); фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или ДЗН). Применяемые препараты: афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций; ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций. Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]: Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии; неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки; массивный геморрагический компонент; отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы. 13. Учитель 40 лет. Жалобы на утомляемость глаз при чтении особенно вечером в последние 2-3 месяца. VIS OD = 1,0 VIS OS = 1,0. Объективно: OU - глаза спокойные, оптические среды прозрачные, глазное дно без патологии. По таблицам для определения зрения вблизи каждым глазом читает шрифт N 8, со стеклом (+) 1,0 Д шрифт N 2. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: Пресбиопия (Возрастное физиологическое ослабление аккомодации) Тактика: Выписать очки для чтения OU SPH +1,0D. 14. У больного с часто рецидивирующим иридоциклитом в течение длительного времени субфебрилитет, генерализованная лимфаденопатия, кахексия. Сопутствующий диагноз: саркома Капоши. Лечение малоэффективно. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: СПИД (ВИЧ инфекция Клиническая стадия 4?) Лечение пациентов, независимо от причин болезни, направлено на выполнение нескольких задач: устранить признаки воспаления; сохранить или восстановить зрительные функции; предотвратить рецидивы заболевания (по возможности). Лечение включает в себя воздействие на два основных звена воспаления: повышение проницаемости стенок сосудов гематоофтальмического барьера ("препятствия" на пути вируса в сосуды глаза); появление экссудата в тканях, дальнейшее разрушение и избыточный фиброз на фоне нарушений иммунитета и общего состояния организма Совместно с инфекционистом, лечение основного заболевания. Мидриатики – атропин, 1% 4-6 раз в день / ирифрин, 2,5% по 1 капле 2 раза в день Антибактериальная терапия (тобрамицин, гентамицин, ципрофлоксацин) местно и системно. Противовоспалительное лечение - диклофенак - внутримышечно по 75 мг 1 р/д или индометацин внутрь в дозе 25-50 мг 3 р/д. Глюкокортикостероиды (ГКС), 0,1% глазные капли, закапывают вначале 6-8, затем 3-6 раз в день. При неэффективности инстилляций дексаметазон вводят парабульбарно 2-3 мг (0,5-0,75 мл) 1 раз в день. Гипотензивная терапия - тимолол, 0,25-0,5% глазные капли, 2 р/д. Оперативное лечение Если развились осложнения, может быть назначено хирургическое лечение: иссечение спаек, иридэктомия, лазерная хирургия. 15. Пациент предъявляет жалобы на упорное слезотечение, которое усиливается при воздействии холода и ветра. При осмотре обнаружено, что диаметр просвета слезной точки менее 0,25 мм. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: Сужение слёзной точки Тактика: Стеноз слёзной точки возникает при отсутствии её выворота по причине: хронического блефарита; герпетического поражения век; рубцового конъюнктивита или трахомы; распространения злокачественных опухолей. В процессе лечения, как правило, проводится: расширение слёзной точки зондом-дилататором; хирургическая операция – пластика слёзных точек. Дополнительно при наличии воспаления Антибактериальные средства: · тобрамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день – 7 дней НПВС: · диклофенак натрия 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день до 1 месяца. Противовоспалительные: · дексаметазон 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день 7-14 дней, дней. Уалажняющие капли БК. Противовирусные средства: · ацикловир мазь глазная 3 % закладывать за нижнее веко 3 раза в день до 1 месяца; 16. Ребенок 13 лет: страдает с рождения, зрение обоих глаз снижено до 0,1. На глазном дне в макулярной зоне – очаг размером 1,5 РД со слегка фестончатым краем, не четко контурированным и характерным металлическим блеском. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: болезнь Штаргардта Тактика: Этиологического лечения нет. В качестве общего вспомогательного лечения применяются парабульбарные инъекций таурина и антиоксидантов, введение сосудорасширяющих средств (пентоксифиллин, никотиновая кислота), стероидных препаратов. Проводится витаминотерапия для укрепления сосудов и улучшения кровоснабжения (вит. группы В, А, С, Е). Чтобы улучшить кровоснабжение и питание пораженной зоны сетчатки, ретинопротекторы (ретиналамин). Показаны физиотерапевтические методы лечения: лекарственный электрофорез, ультразвук, лазерстимуляция сетчатки. Применяется методика реваскуляризации сетчатки путем трансплантации в зону желтого пятна пучка мышечных волокон. Разрабатывается патогенетическая регенерационная офтальмологическая технология аутологичной тканевой терапии с помощью стволовых клеток жировой ткани пациента. Болезнь Штаргардта начинается в раннем возрасте и быстро приводит к инвалидности по зрению. В редких случаях, при доминантном типе наследования, зрение падает медленно. Пациентам рекомендуется наблюдение офтальмолога, прием витаминных комплексов и ношение солнцезащитных очков. 17. Женщина 25 лет, срок беременности 36 недель, направлена акушером-гинекологом на осмотр глазного дна. Близорукость высокой степени с детства, пользуется очками с рассеивающими линзами 12,0 диоптрий, в которых острота зрения равна 0,3 на оба глаза. Более сильные линзы зрение не улучшают. На глазном дне обнаружена обширная стафилома, множественные дистрофические очаги в сетчатке и хориоидее. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: периферическая витреохориоретинальная дистрофия Тактика ведения родов- исключить потужной период. Тактика ведения родов у беременных с периферической дистрофией Оптимальный сроки проведения лазерной коагуляции сетчатки при беременности — до 37 недели, так как, по мнению многих авторов, после этого периода отсутствует достаточный срок для образования прочной спайки между сетчаткой и сосудистой оболочкой. При выявлении ПВХРД после 37 недели рекомендуются проведение родоразрешения через естественные родовые пути с исключением или ограничением потужного периода, а у беременных с ПВХРД, выявленными после 37 недели, сочетающимися с низкой акустичной плотностью склеры и снижением микроциркуляции, рекомендуется родоразрешение с медикаментозным снижением интенсивности потуг с помощью эпидуральной анестезии. Для лечения ПВХРД прибегают к отграничительной лазерной коагуляции (ОЛК). Её цель — "склеивание" возможных мест отслоения сетчатки. После проведения лазерной коагуляции производится инстилляция противовоспалительных капель и корнеопротектерных гелей. Пациенту выдается памятка с назначениями и рекомендациями в послеоперационном периоде, которые нужно соблюдать, как правило, до двух недель. В этот период обязательно: закапывание капель группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств); ограничение физических нагрузок, подъёма тяжестей, а также количества потребляемой жидкости; воздержание от употребления алкоголя. Через две недели лазерный хирург повторно проводит осмотр глазного дна в условиях расширения зрачка и на основании оценки состояния лазерных коагулятов выносит решения о дальнейших рекомендациях. В случае если все зоны периферической дистрофии сетчатки отграничены несколькими рядами хорошо пигментированных лазерных коагулятов (II-III степень пигментации), лечение считается завершённым, но при этом необходим осмотр глазного дна в динамике через несколько месяцев. 18. Больная С., 45 лет, была доставлена в больницу «скорой помощью» в связи с острым снижением зрения, приступом боли в левом глазу, левом виске и верхней челюсти и осмотрена неврологом, стоматологом, окулистом. Больная никогда не страдала болезнью глаз. Как выяснилось, за 4 часа до приступа ей была сделана инъекция атропина внутримышечно в связи с обострением язвенной болезни желудка. Ваш предположительный диагноз. Дифференциальный диагноз. Ваша тактика. Диагноз: Острый приступ глаукомы. Тактика: Тактика лечения |