Острый аппендицит Кафедра факультетской хирургии Медицинского института ягу определение и эпидемиология
 Скачать 4.5 Mb.
|
Острый аппендицитКафедра факультетской хирургии Медицинского института ЯГУ Определение и эпидемиологияКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. АктуальностьКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ В зависимости от возраста и состояния пациента, индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболевания и распространенности воспалительного процесса, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантов, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительным процессом. Все вышесказанное является одной из причин высокой летальности при остром аппендиците и на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим способом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению. Этиология острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Острый аппендицит - полиэтиологичное заболевание, в основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической. Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами. Неспецифическая инфекция смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Способствующие факторыКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Общие факторыКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Алиментарный фактор. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями Патогенез острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. Патоморфология острого катарального аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Макроскопически: отросток утолщен, серозная оболочка тусклая, множество наполненных кровью мелких сосудов, в просвете – сукровичного вида жидкость. Микроскопически: дефекты слизистой оболочки, умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Патоморфология острого флегмонозного аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Макро: отросток утолщен, серозная оболочка и брыжейка отечны, гиперемированы, отросток покрыт наложениями фибрина. В брюшной полости выявляется выпот, часто мутный. В просвете отростка – гной. Микро: массивная лейкоцитарная инфильтрация. Патоморфология острого гангренозного аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Макро: отросток с некротизирован-ными участками грязно-зеленого цвета, на окружающих органах и тканях фибринозные наложения. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом. Микро: в участке деструкции – некроз, в остальных отделах лейкоцитарная инфильтрация. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Острый катаральный (поверхностный) аппендицит. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 2. Острый флегмонозный аппендицит. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 2. Острый гангренозный аппендицит. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Осложненный острый аппендицит Перитонит - местный, (ограниченный, диффузный) разлитой; Аппендикулярный инфильтрат; Абсцессы (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный); Флегмона забрюшинной клетчатки; Перфорация; Пилефлебит. Cимптомы острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Иванова Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Симптом Ровзинга Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Щеткина - Блюмберга Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Раздольского Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Ситковского Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Бартомье - Михельсона Cимптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Воскресенского (рубашки) Симптомы аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Ризваша. При резком выдохе пациент ощущает боль в правой подвздошной области. Модификэйшен симптома Щеткина-Блюмберга. Hекоторые товарищи считают, что лучше голову при этом повернуть налево. Образцова. Пальпация слепой кишки при согнутых в тазобедренных суставах ногах (желательно не сгибать ноги в коленных суставах) вызывает боль сильнее, чем при пальпации с прямыми ногами. Механизм: m. psoas maj. при напряжении приближает слепую кишку вместе с отростком к передней брюшной стенке. Пржевальского. Модификация симптома Образцова. Просим пациента согнуть обе ноги в тазобедренных суставах, подняв их на угол около 45 градусов, и удерживать в этом положении как можно дольше. Правая нога опустится быстрее, чем левая. Крымова-Hелатона. Болезненность при пальцевом исследовании наружного отверстия пахового канала. Думбадзе. Болезненность при пальцевом исследовании пупочного кольца. Механизм симптомов Крымова и Думбадзе: в этих местах брюшина очень близко расположена к пальцу исследующего. То есть, это, фактически, перитонеальные симптомы. Коупа. Просим пациента согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставе. В таком положении он должен ротировать ее внутрь (некоторые товарищи пишут, что наружу). При этом пациент ощущает боль в правой подвздошной области и в области малого таза. Механизм такой же, как у симптома Образцова. Яу(э)ра-Розанова. Болезненность при пальпации треугольника поясничного треугольника (Petit). Положителен при ретроцекально расположенном отростке. Керте. Локальная гиперестезия кожи. "Крик Дугласа". Резкая болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки и надавливании на область excavatio rectovesicalis (у мужчин) seu rectouterina (у женщин), она же - карман (пространство) Дугласа. Hередко пациент при этом вскрикивает. Волковича. Атрофия мышц в правой подвздошной области (хр. аппендицит). Иванова. Увеличение расстояния между пупком и sp. iliaca ant. sup. dextra. Вольфа. Хромота на правую ногу. Мошковского-Бухмана. Большее расширение правого зрачка, чем левого. Гленнара-Клемма (воздушной подушки). Hаличие раздутой и урчащей слепой кишки. Руткевича. Боль при отодвигании рукой слепой кишки кнутри. Hадевания башмака (застегивания башмака). Боль при поднятии правой ноги на сидении стула, как при застегивании башмака. Мак-Берне(я) точка находится на границе средней и наружной трети l. ilioumbilicalis. Ланца точка на границе средней и правой третей l. bispinalis. Кюммеля точка находится вправо и ниже пупка на 2 см. Зонненбурга точка - на пересечении l. bispinalis с наружной границей m. rect.abd. dexter. Морриса точка на - l. ilioumbilicalis на расстоянии 4 см от пупка. Мунро точка - на пересечении l. ilioumbilicalis с наружной границей m. rect. abd. dexter. Абражанова точка расположена на середине линии, соединяющей точку Мак-Берне с точкой пересечения l. bispinalis et l. mediana ant. Более 100 симптомов Лечение острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Только оперативное ОбезболиваниеКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Местная инфильтрационная ОбезболиваниеКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Масочный наркоз ОбезболиваниеКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Эндотрахеальный наркоз Лечение острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Антеградная аппендэктомия Лечение острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Антеградная аппендэктомия Лечение острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Антеградная аппендэктомия Лечение острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Антеградная аппендэктомия Лечение острого аппендицитаКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Ретроградная аппендэктомия выполняется при невозможности выведения червеобразного отростка из брюшной полости. Осложнения острого аппендицита.КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Аппендикулярный инфильтратКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Это конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей (слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки, брюшина), расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка. Возникновение инфильтрата – следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Аппендикулярный инфильтратКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. Варианты течения аппендикулярного инфильтрата: Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения - связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Абсцессы брюшной полостиКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может пальпироваться болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формировании абсцесса) - вскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса. Абсцессы брюшной полостиКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 2. Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), больной щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах легких справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинным доступом или чрезплеврально. Абсцессы брюшной полостиКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 3. Межкишечные абсцессы - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины и явления кишечной непроходимости. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз. ПилефлебитКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени. ПерфорацияКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Клиника: момент прободения проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, резко выражены симптомы раздражения брюшины. Лечение – оперативное. Разлитой гнойный перитонитКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Осложняет течение острого аппендицита в 1% случаев и является основной причиной летальности. Показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой предоперационной подготовки. Особенности течения заболевания и лечебной тактики у различной категории больныхКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Острый аппендицит у беременныхКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Болевой синдром может отождествляться с болями, возникающими вследствие растяжения связочного аппарата матки; Затруднения в диагностике возникают со второй половины беременности; Локальная болезненность определяется выше правой подвздошной области; Когда отросток находится позади увеличенной матки – симптомы раздражения брюшины могут быть отрицательными; Острый аппендицит у беременныхКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Температурная реакция выражена слабее; Для проведения операции применяют общую анестезию; Чем больше срок беременности, тем выше разрез; В послеоперационном периоде – профилактика преждевременного прерывания беременности. Острый аппендицит у детейКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Протекает более бурно, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника; Боли нередко носят схваткообразный характер, не имеют четкой динамики; Дети не могут точно локализовать боли; Острый аппендицит у детейКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Рвота многократная, стул у детей младшего возраста даже учащен; Характерная поза ребенка – лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу; С первых часов заболевания выражены симптомы раздражения брюшины; Температура тела с начала заболевания возрастает; Острый аппендицит у детейКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Хирургическая тактика более активная, чем у взрослых; Аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаек, сращений; Лигатурный способ аппендэктомии. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Заболевание характеризуется преобладанием деструктивных форм (снижение реактивности организма, атеросклероз сосудов); Симптомокомплекс имеет стертую картину (физиологическое повышение порога болевой чувствительности, возрастная релаксация мышц брюшной стенки); КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием; Предпочтение отдается местной анестезии; В послеоперационном периоде динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. |