18ЛЛ18 Аббясов Иркен Ринатович Курсовая работа. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом
 Скачать 80.1 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра Хирургии Курсовая работа по дисциплине «Факультетская хирургия» на тему «Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом» Специальность – 31.05.01 Лечебное дело Выполнил студент: Аббясов Иркен Ринатович Группа: 18лл18 Руководитель: д.м.н., профессор В.И. Никольский Работа защищена с оценкой ______________ Дата защиты ____________________ 2021 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой «Хирургия» д.м.н., профессор _____________А.Н. Митрошин ЗАДАНИЕ На курсовую работу по дисциплине «Факультетская хирургия» Тема: «Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильратом.» Необходимо: а) провести аналитико-септический обзор информационных ресурсов по заданной теме; б) выделить основные проблемные вопросы; в) представить информацию о курируемом больном в виде академической истории болезни; г) в среде пакета реферата выполнить отчет о работе, сформулировать основные выводы, при необходимости снабжая иллюстрациями. Руководитель работы, В. И. Никольский Должность д.м.н., профессор подпись Ф.И.О. ОглавлениеОпределение . . . . . . . . 4 Эпидемиология . . . . . . . . 4 Анатомия и физиология червеобразного отростка . . 4 Этиология и патогенез . . . . . . . 7 Классификация . . . . . . . . 8 Диагностика . . . . . . . . 9 Лабороторная и инструментальная диагностика . . 12 Дифференциальная диагностика . . . . . 14 Лечение . . . . . . . . . 17 Осложнения . . . . . . . . 21 Список литературы . . . . . . . 23 Определение. Острый аппендицит – острое деструктивное воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Эпидемиология. Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в неотложной хирургии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения в год. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20-40 лет, женщины болеют в 1,5-2 раза чаще. Летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние десятилетия и составляет в среднем 0,1-0,3%. Учитывая частоту встречаемости этого заболевания, даже такая небольшая вероятность летального исхода оборачивается сотнями жизней ежегодно. Анатомия и физиология червеобразного отростка Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех тений, на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку в точке McBurney – на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно. Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции. Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, таких как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек. Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания. Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь. Известные физиологические функции червеобразного отростка: двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты. секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов. продукция иммуноглобулинов. Этиология и патогенез. Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием. Предложена не одна теория, объясняющая возникновение и развитие острого аппендицита – ангионевротическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, кортиковисцеральная и ряд других. Большинство современных авторов придерживаются мнения, что основной причиной этого заболевания является окклюзия просвета червеобразного отростка. Причины окклюзии могут быть различны – каловые камни, гиперплазия лимфоидной ткани в стенке червеобразного отростка, аскариды и т.д. Окклюзия просвета приводит к повышению внутрипросветного давления. Когда оно начинает превышать давление в венулах стенки червеобразного отростка – происходит нарушение его кровоснабжения, повышение проницаемости и инвазии в стенку отростка микроорганизмов – развивается острый флегмонозный аппендицит. Если организму удается отграничить воспалительный процесс, развивается аппендикулярный инфильтрат. Классификация Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений. Формы острого аппендицита. Острый простой (поверхностный) аппендицит. Острый деструктивный аппендицит. Флегмонозный Гангренозный (с перфорацией и без перфорации) Осложненный острый аппендицит Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным Аппендикулярный инфильтрат Периаппендикулярный абсцесс Флегмона забрюшинной клетчатки Сепсис, генерализованная воспалительная реакция Пилефлебит Диагностика Зачастую начало заболевания по клинической картине напоминает типичный острый аппендицит. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича. Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита. При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С. При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского. При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита, однако следует отметить, что ни один из них не является абсолютно патогномоничным. Всего таких симптомов несколько десятков, однако наиболее информативные, это: Симптом Ровзинга.Проверяют его следующим образом: левой рукой фиксируют сигмовидную кишку через переднюю брюшную стенку к крылу подвздошной кости; правой рукой выше этого места производят толчкообразные движения брюшной стенки. При перемещении газов в ободочной кишке возрастает давление в области устья червеобразного отростка, что сопровождается усилением болей в правой подвздошной области. Сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. При этом слепая кишка отводится медиально и тянет за собой воспаленный червеобразный отросток. Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При этом слепая, тонкая кишка, большой сальник, ранее прикрывающие червеобразный отросток отводятся медиально, «открывая» аппендикс для пальпации. Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского Вышеописанная клиническая картина встречается приблизительно у 70% больных с острым аппендицитом. В остальных случаях клиническая картина атипична и в основном зависит от локализации верхушки червеобразного отростка. При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка последний может прилежать к печени, поясничной мышце, правой почке, что обуславливает особенности клинической картины. Боли могут локализоваться в правом мезогастрии или правой поясничной области. Из-за раздражения слепой и восходящей кишки заболевание может сопровождаться жидким стулом, при переходе воспаления на мочеточник – дизурическими явлениями. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными или отсутствовать. Характерен положительный симптом Образцова - в положении лежа поднимают вытянутую кверху правую ногу больного, а затем просят опустить ее – возникает боль в правой поясничной области. При тазовом расположении червеобразного отростка также возможны дизурические явления, диарея. При такой локализации воспалительного процесса особую важность имеет вагинальное и ректальное исследования, при которых определяется болезненность в дугласовом пространстве. При воспалении подпеченочно расположенного червеобразного отростка клиническая картина может симулировать острый холецистит. Лабораторная и инструментальная диагностика Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики. В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется чрезмерное повышение уровня лейкоцитов, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости СОЭ, а показатели эритроцитов и гемоглобина помогают исключить токсико-анемический синдром. Практически у всех больных также повышен уровень C-реактивного белка. При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д. Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных - беременных, детей, а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений. Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других. При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени». Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз, а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией. Основной недостаток метода – его инвазивность. Диагностическая лапароскопия – это оперативное вмешательство, выполняемое под наркозом, и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. Таким образом, она не может быть рекомендована в качестве скринингового метода диагностики и должна применяться только если доступные неинвазивные методы исследования не позволили поставить диагноз. Дифференциальная диагностика Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, а последний, в свою очередь, может маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При осмотре больного с болями в животе, врач всегда должен помнить о возможном атипичном течении острого аппендицита. Воспаление дивертикула Меккеля Дивертикул Меккеля – незаращённый эмбриональный желточный проток, расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Частота его в популяции составляет около 3%. В подавляющем большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, и проявляет оно себя лишь при развитии осложнений. Клиническая картина неотличима от таковой при остром аппендиците – боли в мезогастральной и правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. При перфорации боли появляются внезапно и также сопровождаются симптомами перитонита. Иногда дивертикул Меккеля можно заподозрить при наличии в анамнезе эпизодов кишечного кровотечения. Таким образом, воспаление или перфорация дивертикула Меккеля чаще всего диагностируется во время операции, исключать его всегда нужно при выявлении отсутствия воспалительных изменений червеобразного отростка. Острый энтероколит, гастроэнтерит также может симулировать острый аппендицит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области. При КТ и УЗИ выявляют утолщение поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, по правому латеральному каналу, что нехарактерно для острого аппендицита. В анализе крови и мочи повышен уровень амилазы. Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Окончательную дифференциальную диагностику можно провести с помощью УЗИ, при котором выявляется увеличенный, с утолщенной стенкой желчный пузырь, в просвете которого определяются конкременты. Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. При УЗИ отмечается утолщение стенки тонкой кишки. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют свободный газ в виде «серпа». При УЗИ в брюшной полости выявляется большое количество свободной жидкости, при выполнении диагностической пункции под УЗ-наведением – с примесью желчи. Выполнение гастродуоденоскопии также позволяет выявить перфоративную язву. Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе мочи определяются эритроциты. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены. При КТ, УЗИ отмечается расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, мочеточника, иногда в них визуализируются конкременты. Также используют хромоцистоскопию и экскреторную урографию. Лечение При лечении применяют антибактериальную, противовоспалительную терапию, при этом отмечают клиническую, лабораторную и ультразвуковую динамику воспалительного процесса – если у больного не нарастает лейкоцитоз, нет лихорадки, инфильтрат постепенно уменьшается в размерах до полного рассасывания, оперативное лечение применяется только через несколько месяцев – больным выполняют плановую аппендэктомию, так как в ином случае возможен повторный острый аппендицит. Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4 месяца рекомендовано проведение плановой аппендэктомии. Операция предназначена для профилактики рецидивов воспалительного процесса. В абдоминальной хирургии для удаления аппендикса используют лапароскопическое оборудование. Операция проходит с небольшими разрезами кожи и минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период. При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается. Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят, поскольку операция чревата осложнениями. Плановая аппендэктомия выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения. Аппендэктомия Тактика лечения острого аппендицита общепринята и состоит в возможно раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. Это оперативное вмешательство лучше выполнять под наркозом. В ряде случаев допустимо выполнение его под местной анестезией. Операцию производят из косого переменного разреза в правой подвздошной области (доступ Волковича-Дьяконова). Кожный разрез проходит через точку,при этом 1/3 разреза находится выше, а 2/3 – ниже этой точки. Величина разреза должна обеспечивать свободное выполнение основного этапа операции и в среднем составляет 8-10 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разводят наружную, внутреннюю косую мышцы вдоль волокон, обнажают брюшину. Перед вскрытием брюшной полости рану изолируют марлевыми салфетками. При рассечении брюшины необходимо приподнять ее, чтобы не травмировать подлежащую кишку. После выполнения разреза, находят и выводят в рану купол слепой кишки с отходящим от нижне-медиальной поверхности его у места схождения тений, червеобразным отростком. Если червеобразный отросток фиксирован у верхушки и не выводится в рану, следует приступить к выполнению ретроградной аппендэктомии. Форсированное извлечение воспаленного аппендикса недопустимо и может привести к отрыву его брыжеечки или самого отростка, что приведет к кровотечению или инфицированию брюшной полости. При выявлении неизмененного червеобразного отростка необходимо провести ревизию органов малого таза, не менее 1 метра подвздошной кишки для исключения другого заболевания, симулирующего острый аппендицит. После выведения воспаленного червеобразного отростка, брыжеечку его пересекают на зажимах и перевязывают идущие в ней сосуды. Червеобразный отросток пережимают зажимом у основания, перевязывают кетгутовой лигатурой, и, отступя 1-1,5 см от основания, на купол слепой кишки накладывают кисетный шов. Червеобразный отросток отсекают выше наложенной лигатуры, культю обрабатывают 5% раствором йода. Ассистент пинцетом погружает культю в просвет слепой кишки, в это время хирург затягивает кисетный шов. Поверх кисетного накладывают Z-образный серо-серозный шов. При невозможности выведения в рану червеобразного отростка, выполняют ретроградную аппендэктомию. При этом вначале червеобразный отросток отсекают у его основания, культю погружают в просвет слепой кишки вышеописанным методом. После погружения культи, слепую кишку вправляют в брюшную полость, получая большее пространство для манипуляций. Накладывая на брыжеечку червеобразного отростка зажимы и поэтапно отсекая ее, выделяют аппендикс из сращений, обычно более выраженных в области верхушки. После удаления червеобразного отростка, тщательно осушают полость малого таза, правую подвздошную ямку и латеральный канал от воспалительного экссудата. Показания к дренированию брюшной полости возникают сравнительно редко, в основном при гангренозной и перфоративной форме заболевания, осложненной местным перитонитом. В исключительных случаях прибегают к тампонированию брюшной полости, например при кровотечении, которое не удается остановить другими способами; неадекватном погружении культи червеобразного отростка и некоторых других редких интраоперационных ситуациях. В большинстве случаев рану ушивают послойно отдельными узловыми швами. Лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопическая методика удаления червеобразного отростка обладает всеми преимуществами малотравматичных вмешательств – снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, косметический эффект, некоторые исследователи отмечают меньшее число послеоперационных осложнений. В то же время, для лапароскопического варианта операции существует ряд ограничений – она трудно выполнима при осложненных формах острого аппендицита (развитие рыхлого инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса и перитонита), ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Показания к лапароскопической аппендэктомии чаще всего появляются в клинической ситуации, требующей выполнения диагностической лапароскопии – в таком случае при выявлении острого аппендицита, логично выполнить вмешательство лапароскопически. Другими показаниями являются: аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительной длины разреза для получения адекватного доступа Волковича-Дьяконова – это существенно увеличивает операционную травму и частоту осложнений; аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны), и, наконец, желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным способом. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии: Первый (предпочтительно атравматичный) троакар вводят в верхней параумбиликальной точке, второй – в левой подвздошной области, третий – в правом мезогастрии по среднеключичной линии на уровне пупка. После выполнения ревизии и верификации острого деструктивного воспаления червеобразного отростка, последний с помощью зажима приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Брыжеечку обрабатывают с помощью электрокоагуляции, клипирования, лигирования или с помощью сшивающего аппарата, после чего на основание червеобразного отростка накладывают две лигатуры и отсекают его. Слизистую культи червеобразного отростка коагулируют. Лигатурный способ обработки культи отростка применяют чаще всего, иногда применяют сшивающие аппараты или погружной способ обработки, сходный с таковым при традиционной аппендэктомии. Далее червеобразный отросток извлекают из брюшной полости через 10- или 12-мм троакар, и после контрольной ревизии брюшной полости и извлечения троакаров ушивают раны. Осложнения. Если в процессе лечения у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, гектическая лихорадка, лейкоцитоз, а при ультразвуковом исследовании в центре инфильтрата определяется гипоэхогенное жидкостное образование - у больного развивается аппендикулярный абсцесс. В этом случае показано оперативное вмешательство – вскрытие абсцесса, предпочтительно внебрюшинным доступом по Пирогову с последующим дренированием или тампонированием полости абсцесса. Тазовый абсцесс (абсцесс Дугласового пространства) может встречаться как при тазовом расположении червеобразного отростка, так и при погрешностях выполнения аппендэктомии. При формировании тазового абсцесса больные жалуются на боли в нижних отделах живота, промежности, тенезмы, возможно дизурические явления. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ректальном исследовании определяется болезненность и флюктуацию передней стенки прямой кишки. Важную роль играет ультразвуковое исследование, более информативно трансвагинальное или трансректальное УЗИ. Вскрывают тазовый абсцесс через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Операция выполняется под наркозом и заканчивается дренированием полости абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс имеет более стертую клиническую картину, но столь же выраженные признаки системной воспалительной реакции. Характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, иногда присоединяется кашель из-за раздражения диафрагмы. При осмотре можно отметить болезненность при пальпации нижних ребер, выбухание межреберных промежутков, расширение печеночной тупости. При рентгенографии отмечается высокое стояние купола диафрагмы, возможно наличие жидкости в плевральной полости. При УЗИ и КТ брюшной полости определяется жидкостное скопление под диафрагмой, плевральный выпот. Вскрывают поддиафрагмальный абсцесс чресплевральным или внеплевральным доступом. В настоящее время также применяют чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ. Диффузный перитонит является грозным осложнением острого аппендицита, обуславливающем большинство летальных исходов. Клиническая картина включает в себя клинические симптомы аппендицита, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины вначале в правых отделах, а затем и по всему животу, рвоту, лихорадку, тахикардию. При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, признаки пареза тонкой кишки. Из особенностей лечения следует отметить выполнение оперативного вмешательства из срединного доступа, который позволяет выполнить и аппендэктомию (устранить источник перитонита), и адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Послеоперационное лечение сходно с таковым при перитоните другой этиологии, включая массивную антибактериальную, инфузионную корригирующую терапию и т.д. Список литературы Бутырский А.Г. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники) / Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. // Таврический медико-биологический вестник. 2018.-Т.21.- №1.-28-35 с. Кириченко А.И. Хирургические болезни: учебное пособие. - ГЭОТАР-Медиа,2013.-192 с. Кузин М.И. Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 855 с. Майстренко Н.А. Современные тенденции в диагностике и лечении аппендицита /Майстренко Н.А. Ромащенко П.Н., Ягин М.В. // Вестник хирургии им. Грекова. 2017.- №3.- 67-73 с. Мерзликин Н.В. Хирургические болезни. В 2-х т. / Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 263 с. Никольский В. И. Факультетская хирургия: учебник: в двух томах / В. И. Никольский [и др.]; под ред. В. И. Никольского. - Пенза: Изд-во ПГУ, 2018. – Т.1.- 45-139 с. Никольский В. И. Аппендицит: учебное пособие для студентов медицинских институтов, клинических ординаторов и интернов / В. И. Никольский, А. В. Баулин. – Пенза: Информационно-издательский центр ПензГУ, 2008 – 144 с. Савельев В.С., Хирургические болезни. В 2 т.: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 387 с. Утешев Н.С. "Острый аппендицит", М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 124 с. МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Митрошин А.Н. Проверил: д.м.н., профессор, Никольский В.И. Курсовая работа Академическая история болезни Иванов Иван Иванович Клинический диагноз: Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом. Куратор: студент группы 18лл18 Аббясов А.Р. Дата начала курации: 20.09.2021 Дата окончания курации: 31.09.2021 Пенза, 2021 |