Хирургия Л1. Острый аппендицит Острый аппендицит

• Название: Острый аппендицит Острый аппендицит
• Дата: 06.03.2023
• Размер: 45.46 Kb.
• Имя файла: Хирургия Л1.docx
• Тип: Документы; #972105
• страница: 3 из 4

Дифференциальная диагностика

Аппендицит необходимо дифференцировать с рядом интра- и даже экстраабдоминальных заболеваний: вирусный мезаденит, правосторонний пиелонефрит, почечная колика справа, острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, прогрессирующая или прерванная внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония или выпотной плеврит, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха), пищевое отравление и др.

На практике чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с правосторонней почечной и гинекологической, желудочно-кишечной патологией.

Дифференциальную диагностику целесообразно проводить в следующей последовательности:

•  первый этап - исключаются сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции;

•  второй этап - острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи;

•  третий этап - исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота».

Разумеется, такая последовательность носит условный характер, поскольку анализ клинической симптоматики разных заболеваний проводят одновременно, а дополнительные методы исследования производят в определенной последовательности - от простых к сложным, стремясь отбирать наиболее информативные.

1. Острые заболевания, требующие срочной операции.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70-80%): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому, боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом «перемещения боли» (Кохера-Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрии в гипогастрии. При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при «миграции» боли и болезненности в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяется.

Острая кишечная непроходимость может напомнить атипично протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно избежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости («чаши Клойбера»). У детей причиной непроходимости могут быть инвагинация кишечника, его пороки развития, а также врожденные спайки в области илео-цекального угла.

Для нарушенной трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очередной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом «ваньки-встаньки»). Отличительным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты (живот остается мягким!). При положительных симптомах раздражения брюшины в отлогих местах живота при значительном скоплении крови в животе можно определить притупление перкуторного звука. Вагинальное исследование помогает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолщение и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-маточного углубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезненны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определяются темно-коричневые выделения. В анализе крови - картина нормохромной анемии.

При перекрутах и разрывах больших кист яичников, которые протекают как внематочная беременность, иногда удается при бимануальном вагинальном исследовании про-пальпировать округлое, объемное образование с плотной поверхностью.

2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.

Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения диеты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченоч-ного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максимальной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желчного пузыря.

Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается давящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае следует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу «обруча» или «полуобруча». Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мышечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаруживают характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перенапряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубоовариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80% больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключением случаев гонорейного сальпингоофорита).

Острый мезентериальный лимфаденит имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространением на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжейки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую передневерхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризуется монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией симптомов на фоне противовоспалительной терапии.