Хирургия Л1. Острый аппендицит Острый аппендицит

• Название: Острый аппендицит Острый аппендицит
• Дата: 06.03.2023
• Размер: 45.46 Kb.
• Имя файла: Хирургия Л1.docx
• Тип: Документы; #972105
• страница: 4 из 4

3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота».

Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не тупой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может

смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита локальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.

Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается острым повышением температуры до 38-39°С. Лихорадка сопровождается выраженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой локализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раздражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х10⁹/л) и значительное увеличение СОЭ.

При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпации живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию очага света в течение некоторого времени.

Правосторонний базальный плеврит и пневмония, особенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагностике. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный цианоз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры.

Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагностике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминируют жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляются тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локализации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой - он может достигать 30х10⁹/л, а

СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания особенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и ягодицах.

При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

Правильной диагностике способствует тщательно собранный анамнез и клиническое обследование, привлечение при необходимости опытных специалистов и врачей смежных специальностей. Если в течении 2 ч от момента поступления в стационар исключить острый аппендицит не удалось, необходимо провести лапароскопическое исследование, которое при подтверждении диагноза и технических возможностях можно продолжить в виде лапароскопической аппендэктомии.

При лапароскопии не всегда можно осмотреть червеобразный отросток. Часто приходится ставить диагноз аппендицита по косвенным признакам (наличие выпота в правой половине живота, гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, большой сальник, тампонирующий правую подвздошную область).

Осложнения острого аппендицита

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (локальные скопления гноя) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей).

Все тяжелые осложнения острого аппендицита возникают либо из-за позднего обращения больного к врачу, либо из-за ошибок в диагнозе.

Аппендикулярный инфильтрат - защитная реакция организма на воспаление червеобразного отростка, проявляющаяся конгломератом спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Он возникает у 3-5% больных, как правило, спустя 3-5 сут от начала острого аппендицита. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне угасающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает пальпироваться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала прощупываемое образование имеет нечеткие контуры, при пальпации определяется болезненность. Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль» рассасывается за 1,52,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и показатели крови становятся нормальными.

Аппендикулярный абсцесс. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются и/или усиливаются боли в правой подвздошной области, температура тела повышается до фебрильной и выше - принимая гектический характер, наблюдаются озноб и тахикардия, появляются клинические и лабораторные признаки интоксикации. Пальпаторно определяется резкая болезненность «опухоли» в правой подвздошной области, границы ее расширяются, становятся нечеткими. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других отделах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса, что приводят к развитию тазовых, межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. С целью выявления абсцессов применяются УЗИ и компьютерная томография. Тазовый абсцесс можно диагностировать также при ректальном и/или вагинальном исследовании.

Другие осложнения острого аппендицита - перитонит, тромбоз вен малого таза, пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит с переходом на воротную вену и ее ветви), сепсис встречаются редко.

Распространенный гнойный перитонит встречается у 1% больных, однако при пер-форативном аппендиците он наблюдается у 8-10% больных. Перитонит является основной причиной летальности при остром аппендиците.

Пилефлебит - самое редкое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита. С первого дня после аппендэктомии нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка - аппендэктомии. При диагнозе «острый аппендицит» экстренная аппендэктомия выполняется у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность зависят в первую очередь от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность. Так, именно при остром аппендиците давностью более 2-х сут. возникают осложнения.

На догоспитальном этапе и в период диагностического процесса запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопе-немы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопеницилин.

У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоцитов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобулинов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов).

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным наркозом) или под местным обезболиванием лапароскопическим или открытым способом.

В последние десятилетия успешно внедряется малоинвазивная хирургия: лапароскопическая и транслюминальная. Методики позволяют удалять аппендикс через небольшие проколы брюшной стенки или полых органов с помощью специальных инструментов.

При лапароскопической аппендэктомии делается, как правило, 3 прокола брюшной стенки (многопортовая аппендэктомия).

В последние годы появились однопортовые инструменты, позволяющие делать 1 прокол (однопортовая аппендэктомия или аппендэктомия единым доступом).

При транслюминальной аппендэктомии инструменты вводят через прокол стенки желудка или свода влагалища. Преимущество ее заключается в отсутствии косметических дефектов, относительно быстром выздоровлении и сокращении сроков послеоперационной реабилитации.

При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ, методика удаления отростка такая же, как при открытой операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реабилитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3-5 %) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традиционную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выраженного

ожирения. Стоимость операции при использовании видеоэндоскопической техники в 4 раза больше, чем при открытой аппендэктомии. Противопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использовании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную полость) она проста и безопасна.

Открытая аппендэктомия при отсутствии явлений разлитого перитонита выполняется через косой переменный доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова.

При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость.

Доступ Макбурнея малотравматичен, апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу волокон, внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо по ходу волокон. При напряжении брюшной стенки все слои раны сближаются. Разрез крайне редко осложняется послеоперационной грыжей. Недостаток разреза - значительные трудности и травматичность при необходимости расширить его.

Второй разрез, применяющийся реже, параректальный. Проводится по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Его легко перевести при необходимости в лапаро-томный. Недостаток разреза-возможность образования послеоперационной грыжи в связи с пересечением нервов, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки.

Длина разреза лимитируется требованиями эстетики, но не должна влиять на технику

проведения операции - возможности выведения в рану илеоцекального угла и проведения

ревизии правой подвздошной области. Выведение в рану илеоцекального угла, а не купола слепой кишки, важно для безопасного погружения культи червеобразного отростка в купол слепой кишки, ибо в этот момент имеется опасность сдавления Баугиниевой заслонки и развития непроходимости. Особенно это важно учитывать при оперировании детей.

Если видимые изменения в червеобразном отростке и брюшной полости не соответствуют клинической картине заболевания, то обязательно надо вывести в рану до 1 м подвздошной кишки и провести ее ревизию для выявления заболеваний, манифестирующих острый аппендицит (дивертикул Меккеля, болезнь Крона).

Типичная аппендэктомия  заключается в мобилизации червеобразного отростка путем перевязки и пересечения его брыжейки. На этом этапе необходимо учитывать, что в брыжейке проходит a. appendicularis - ветвь a. ileocolica. Кровотечение из нее может быть опасным. Поэтому брыжейка перевязывается с прошиванием не рассасывающимся шовным материалом. После этого отросток пережимается у основания зажимом, перевязывается тонким рассасывающимся материалом и отсекается.

Культя погружается в стенку слепой кишки кисетным серозно-мышечным и Z-образным серо-серозным швом и, попадая в замкнутую полость, может вызвать образование абсцесса (так называемый культит или «аппендицит без аппендикса»). Профилактикой этого осложнения и является рассасывание лигатуры через сутки, и погруженная в стенку слепой кишки культя червеобразного отростка открывается в просвет кишки.

У детей до 10 лет культю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йода. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При лапароскопической аппенд-эктомии на основание отростка накладывают металлическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не производят.

Если червеобразный отросток в рану не выводится из-за выраженного спаечного процесса или атипичного расположения производится ретроградная аппендэктомия: червеобразный отросток пересекается у основания и погружается в купол слепой кишки, как и при типичной операции. Червеобразный отросток вместе с припаянными к нему тканями и органами выводится в рану и поэтапно выделяется, мобилизуется, отделяется от брыжейки с ее перевязкой, как и при типичной операции.

При остром простом аппендиците рана послойно зашивается.

При деструктивном флегмонозном аппендиците после аппендэктомии из раны и подвздошной области удаляется экссудат, рана промывается раствором антисептика, осушива-ется и зашивается наглухо.

Если рану и подвздошную область осушить полностью не удалось, рана и подвздошная область дренируются силиконовой трубкой. Рана зашивается до дренажа. Последний удаляется через 2-3 сут если по дренажу отделяемого нет и клинически нет признаков воспаления.

При гангренозном аппендиците, после всех манипуляций, описанных выше, рана зашивается редкими швами до кожи. На кожу накладываются провизорные швы на 4-5 сут с целью профилактики анаэробной инфекции. Из раны обязательно берется посев для идентификации флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Существует мнение, согласно которому не следует тампонировать брюшную полость. В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких двухпросветных дренажей устанавливают тампон при:

•  невозможности удалить отросток или его часть из инфильтрата;

•  вскрытии периаппендикулярного абсцесса;

•  забрюшинной флегмоне;

•  неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю отростка. 

Лечение осложнений острого аппендицита

В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата до операции - при пальпации и УЗИ, то хирургическое лечение не проводится, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2-4 сут больному назначают постельный режим, локально - на правый нижний квадрант живота прикладывают холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, температурной тела, напряжением мышц брюшной стенки, количеством лейкоцитов. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при пальпации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). При положительной динамике на 7-10 сут больной выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга с рекомендацией госпитализации через 2-3 мес для планового оперативного лечения с диагнозом хронического резидуального аппендицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Если инфильтрат выявлен во время операции, важно установить характер инфильтрата. Если он плотный, спайки легко не разделяются, вмешательство ограничивается дренированием брюшной полости и ушиванием операционной раны наглухо. Послеоперационная тактика аналогична лечению инфильтрата, выявленного до операции, но дополняется введением антибиотиков по дренажу в брюшную полость. Если инфильтрат рыхлый, свободно без повреждения соседних органов разделяются спайки, червеобразный отросток и его брыжейка выделяются из инфильтрата и проводится типичная аппендэктомия с дренированием брюшной полости.

Необходимо срочное вскрытие, санация и дренирование аппендикулярного абсцесса и абсцессов брюшной полости. Вскрытие проводится внебрюшинно. Опорожняется гнойник, удаляются только свободно лежащие фрагменты распавшегося червеобразного отростка, полость дренируется толстой силиконовой трубкой и тампонируется.

В процессе лечения может сформироваться каловый свищ, который обычно самостоятельно закрывается через 3-4 нед. Если этого не происходит необходимо искать опухоль слепой кишки или туберкулез.

После заживления раны через 3-4 мес больной госпитализируется для плановой аппендэктомии. Удаляются оставшиеся части отростка.

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии - пункцию и дренирование отграниченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При относительно медленном развитии пилефлебита необходимо выполнить резекцию всей брыжейки гангренозно измененного аппендикса с тромбированными венами.

При осложненном течении послеоперационного периода профилактическое введение антибиотиков заменяется антибиотикотерапией с учетом чувствительности флоры.

Прогноз

При своевременной операции прогноз благоприятный.

Общая летальность за последние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1-0,25 %. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4-6 %, при диффузном локальном перитоните равна 5-10 %, а на фоне диффузного распространенного перитонита достигает 25-30%. Чаще всего летальные исходы наблюдаются у детей и больных старческого возраста. При неосложненном аппендиците летальность у беременных составляет 0,5%, фетальная смертность при этом - 1-6 %. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выраженностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты лечения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИДа летальность достигает 50%.

Поздняя госпитализация больных - основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07-0,1 %. При более поздней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,60,8%.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4-10 % больных). Среди других осложнений встречаются более редкие, но более опасные для жизни - послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5-6 %), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5-2,0 %), кишечные свищи (0,3-0,8 %), эвентрация (0,3-0,6 %), острая кишечная непроходимость (0,20,5%), кровотечения и гематомы (0,03-0,2 %).

У больных с ВИЧ-инфекцией вероятность гнойных осложнений зависит в первую очередь от уровня СЭ4-лимфоцитов. При увеличении их количества (более 500/мкл) эти осложнения наблюдают у 4-8 % больных, при снижении до уровня 200/мкл и менее - уже в 60-80% случаев.

В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как послеоперационные грыжи (15 %), лигатурные свищи, спаечная болезнь, инфертильность (вследствие спаечной непроходимости маточных труб). Следует подчеркнуть, что у 70% больных, страдающих хронической частичной спаечной кишечной непроходимостью, первой операцией была аппендэктомия, выполненная по поводу «простого» аппендицита. Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30-55% оперированных по поводу «катарального» аппендицита в сроки более 1 года после операции. Предполагают, что существует связь между аппендэктомией и возникновением карциномы ободочной кишки.  

Профилактика

Первичная профилактика: рациональное питание с преобладанием растительной пищи, отказ от бесконтрольного применения антибиотиков; при первых признаках дисбиоза применение про- и эубиотиков, борьба с запорами.

Вторичная профилактика: своевременная диагностика и хирургическое лечение, строгое соблюдение алгоритма хирургической помощи, раннее выявление послеоперационных осложнений и их полноценная коррекция.