Хирургия Л1. Острый аппендицит Острый аппендицит

• Название: Острый аппендицит Острый аппендицит
• Дата: 06.03.2023
• Размер: 45.46 Kb.
• Имя файла: Хирургия Л1.docx
• Тип: Документы; #972105
• страница: 2 из 4

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика зависит от многих факторов: пола, возраста, состояния организма, анатомических особенностей, синтопии внутренних органов, расположения отростка, сопутствующих заболеваний.

Основной симптом острых хирургических заболеваний, в том числе острого аппендицита - боль, по началу не выражена у взрослых, и особенно у пожилых людей.

Больной может спокойно спать, но во время поворота на левый бок просыпается от появления боли в правом боку (симптом Бартомье-Михельсона). Это необходимо выявлять уже на этапе сбора анамнеза.

Боль в животе, сначала в эпигастральной или околопупочной области, возникает примерно у половины больных. Нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). Через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область -симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича).

Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, интенсивность их, как правило, умеренная.

По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита.

Температура тела редко поднимается выше 37-37,4 °С (субфебрильная лихорадка).

Возможны также жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение артериального давления (очень редко).

Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и беременных.

При клиническом обследовании больного с подозрением на острый аппендицит очень важно правильно провести поверхностную пальпацию с целью выявления локального напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области.

Как только появляется выпот в животе при переходе воспаления на серозную оболочку аппендикса именно этот симптом может быть решающим для правильной постановки диагноза и своевременной операции.

Пальпация не должна вызывать болезненных ощущений и кисть, как бы «порхает» над животом.

При глубоком дыхании и покашливании в правой подвздошной области наблюдается усиление боли.

Определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, что проявляется следующими характерными симптомами:

•     симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

•     симптом Воскресенского - врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения), затем, во время вдоха больного, кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

•     симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) - боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 ч перемещается в правую подвздошную область;

•     симптом Крымова - появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

•     симптом Образцова - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

•     симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) - при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

•     симптом Ровзинга (Rovsing) - появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

•     симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

•     симптом Щёткина-Блюмберга - обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией.

Мы привели лишь наиболее используемые в отечественной медицине симптомы. Каждый врач в своей практике доверяет определенному набору симптомов, которые он считает достоверными. В связи с этим еще раз необходимо подчеркнуть, что абсолютно достоверных (патогномоничных) симптомов острого аппендицита нет.

Большое значение имеет пальцевое исследование через прямую кишку и вагинальное исследование у женщин. При исследовании прямой кишки необходимо обращать внимание на состояние передней стенки ампулярного отдела, где может скапливаться пери-тонеальный экссудат, определяемый по флюктуации и болезненности. При вагинальном исследовании определяется нависание и болезненность сводов, усиление болезненности при движении матки за шейку. В редких случаях удается прощупать инфильтрированный червеобразный отросток.

Острый аппендицит у беременных. Острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных составляет 1 случай на 700-2 000 беременных.

Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, вплоть до прерывания беременности и гибели плода. Хирургическая тактика - ранняя аппендэктомия у беременных позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

В то же время ряд осложнений течения беременности могут манифестировать клиническую картину острого аппендицита и приводить к ненужным оперативным вмешательствам, прерывающим желаемую беременность. В связи с этим диагностика острого аппендицита при беременности проводится только совместно с акушером-гинекологом и, зачастую, требует при необходимости специальной медикаментозной и анестезиологической поддержки для сохранения беременности.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:

1)   стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений;

2)   прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения, смещение внутренних органов растущей маткой. Аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.

У беременных боль в животе при аппендиците приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечается положительный симптом Тараненко - усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.

Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных. Причиной острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных является или оппортунистическая инфекция (цитомегаловирус, микобак-терии туберкулеза, пневмококки, криптоспоридии), или окклюзия отростка опухолью, характерной для стадии СПИДа (саркома Капоши, неходжкинская лимфома).

Существенных особенностей клинической картины аппендицита при вирусоноситель-стве (I и II стадия болезни) нет, они появляются на стадиях вторичных заболеваний (III стадия) и собственно СПИДа (IV стадия). Именно для этих больных характерны выраженный дефицит массы тела, низкий уровень сывороточных белков. При фоновой цитомегаловирус-ной инфекции приступу острой боли в животе может предшествовать длительная, упорная, ноющая хроническая боль в правой подвздошной области. Развертывание локальной картины острого аппендицита не сопровождается лейкоцитозом у 80-100% больных. Как правило, значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают гангренозный и перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс. Считают, что масками острого аппендицита у этой категории больных часто бывают вирусный мезаденит и туберкулезный абсцесс.

Лабораторное исследование. При клиническом обследовании больных с подозрением на «острый аппендицит» в обязательном порядке проводятся лабораторные и инструментальные исследования. Достоверных лабораторных изменений крови, мочи и других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

Гематологтческие изменения не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90%) обнаруживают лейкоцитоз - более 10х10⁹/л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12х10⁹/л и более. Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75% нейтрофилов. Однако у 10 % больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения. Также наблюдается повышение СОЭ и увеличение уровня С-реактивного белка после первых 12 ч. Есть сообщения, что при деструктивных формах острого аппендицита может быть характерным повышение общего билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л вследствие всасывания токсических продуктов из червеобразного отростка в вены, поступления их по портальной системе в печень и токсические изменения гепатоцитов.

В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов («токсические изменения мочи»), что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Инструментальное исследование. При наличии стертой клинической картины острого аппендицита, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз, прежде всего у женщин детородного возраста, лиц пожилого и старческого возраста, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.

При остром аппендиците УЗИ не всегда специфично и воспаленный отросток идентифицируют на УЗИ более чем у 90% больных. Эхогенная жировая ткань, окружая аппендикс, делает его более заметным и облегчает его поиск (физиологическое контрастирование аппендикса).

Лоцирование червеобразного отростка обычно удается при наличии его обтурации, увеличения в диаметре, наличия в просвете копролитов.

Непосредственными УЗИ признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). К косвенным УЗИ признакам острого аппендицита относятся ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, правой подвздошной ямке и (или) в полости малого таза (наиболее частый эхопризнак острого аппендицита). Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%.

При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. Прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки: наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибрина, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области часто виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностическая точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95-98%.

Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна, возможно выявление лишь косвенных признаков патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой петли»).

Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, признаки свободной жидкости в брюшной полости. Она используется в первую очередь при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя (абсцессов).

Возможно радионуклидное исследование с лейкоцитами, меченными 99Тс.