Аппендицит. Острый аппендицит российский национальный научноисследовательсий медицинский
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
БЫСТРОЕ появление симптомов РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ значительно повышение ТЕМПЕРАТУРЫ тела возрастание количества ЛЕЙКОЦИТОВ 76 ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ РЕЗЧАЙШИЕ БОЛИ в правой подвздошной области после мнимого стихания болей в период развития гангрены БОЛЬ в правой подвздошной области постоянная, нарастающая НЕОДНОКРАТНАЯ рвота, связанная с раздражением брюшины и с эндотоксикацией ТАХИКАРДИЯ СУХОЙ обложенный коричневатым налетом язык БРЮШНАЯ стенка снова напряжена (вначале локально, в зоне распространения гнойного выпота) ЖИВОТ вздут ПЕРИСТАЛЬТИКА отсутствует РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ ВСЕ СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ значительное повышение ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА число ЛЕЙКОЦИТОВ повышено или снижено с резким НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ формулы крови. 77 ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА • морфологическая близость к флегмонозному аппендициту; • существенное отличие клинического течения; БОЛИ в животе не имеют характерного смещения ( отрицательный симптом Кохера-Волковича ), начинаются непосредственно в правой подвздошной области, тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3 - 5 дню заболевания; ПУЛЬСИРУЮЩИЙ характер; ОДНОКРАТНАЯ или двукратная рвота; СОСТОЯНИЕ больного удовлетворительное; ТЕМПЕРАТУРА тела нормальная или незначительно повышена; ОЗНОБ с повышением температуры до 38—39°С.; БРЮШНАЯ стенка не напряжена, значительная болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации; СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ ОТСУТСТВУЮТ; симптом РОВЗИНГА; симптом СИТКОВСКОГО; симптом БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА; Число ЛЕЙКОЦИТОВ в первые сутки нормальное, в последующем увеличение до 20х109/л с нарастанием нейтрофильного сдвига. 78 РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ НАЧИНАЕТСЯ с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области (СИМПТОМ КОХЕРА- ВОЛКОВИЧА) • ТОШНОТА И РВОТА редко; • полужидкий кашицеобразный СТУЛ со слизью; • ДИЗУРИЧЕСКИЕ расстройства; • ПАЛЬПАЦИЯ живота - болезненность в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости; симптомы раздражения брюшины ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ; НАПРЯЖЕНИЕ мышц в треугольнике ПТИ; симптом ОБРАЗЦОВА; ТЕМПЕРАТУРА тела и ЛЕЙКОЦИТОЗ повышены. 79 ТАЗОВЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ • БОЛИ начинаются в эпигастральной области или по всему животу, через несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой справа (симптом КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА); • тошнота и рвота НЕ ХАРАКТЕРНЫ; • ЧАСТЫЙ стул со слизью; • ДИЗУРИЧЕСКИЕ симптомы; • симптом КОУПА; • ТЕМПЕРАТУРНАЯ И ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ РЕАКЦИИ НЕ ВЫРАЖЕНЫ. 80 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ встречается в 0,7 — 1,2% случаев ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЮ В ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ при беременности: • смещение вверх и кнаружи слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой (перегибы и растяжение червеобразного отростка) • нарушение опорожнения отростка • ухудшение кровоснабжения отростка • наклонность к запорам 81 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ • БОЛИ В ЖИВОТЕ, РВОТА, ЛЕЙКОЦИТОЗ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ОБЫЧНОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ; • В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЧТИ НЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ВАЖНО: • НАЧАЛО БОЛЕЙ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ПОСТЕПЕННОЕ СМЕЩЕНИЕ ИХ К МЕСТУ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ( СИМПТОМ КОХЕРА —ВОЛКОВИЧА ); • СЛАБОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ; • ПСОАС-СИМПТОМ ОБРАЗЦОВА; • СИМПТОМ СИТКОВСКОГО; • СИМПТОМ БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА; • ТЕМПЕРАТУРНАЯ РЕАКЦИЯ ВЫРАЖЕНА СЛАБЕЕ; • У БЕРЕМЕННЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ ДО 12Х109/Л. 82 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ • ПРОТЕКАЕТ БОЛЕЕ БУРНО , ЧЕМ У ВЗРОСЛЫХ • НЕДОСТАТОЧНАЯ СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА К ИНФЕКЦИИ • СЛАБЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДЕТСКОЙ БРЮШИНЫ • НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ САЛЬНИКА • БОЛИ В ЖИВОТЕ НЕРЕДКО НОСЯТ СХВАТКООБРАЗНЫЙ ХАРАКТЕР • НЕТ ТОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ БОЛИ • РВОТА ЧАЩЕ ВСЕГО БЫВАЕТ МНОГОКРАТНОЙ • СТУЛ НЕ ИМЕЕТ ТЕНДЕНЦИИ К ЗАДЕРЖКЕ • ПОЗА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА (ЛЕЖИТ НА ПРАВОМ БОКУ ИЛИ НА СПИНЕ, ПРИВЕДЯ НОГИ К ЖИВОТУ И ПОЛОЖИВ РУКУ НА ПРАВУЮ ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ, ЗАЩИЩАЕТ ЕЕ ОТ ОСМОТРА ВРАЧОМ) • ГИПЕРЕСТЕЗИЯ КОЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ • НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ И ЗОНА НАИБОЛЬШЕЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ • В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫРАЖЕНЫ СИМПТОМЫ ЩЕТКИНА — БЛЮМБЕРГА, ВОСКРЕСЕНСКОГО, БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА. • ТЕМПЕРАТУРА ДОСТИГАЕТ И ПРЕВЫШАЕТ 38°С • КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ ПОВЫШЕНО С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ 83 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА • ПРЕОБЛАДАЮТ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ • СНИЖЕННИЕ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА • ПЕРВИЧНО-ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ: • ТОШНОТА И РВОТА ВСТРЕЧАЮТСЯ ЧАЩЕ • ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕНДЕНЦИЯ К ЗАПОРАМ • УМЕРЕННАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ДАЖЕ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ • СИМПТОМ ЩЁТКИНА – БЛЮМБЕРГА • СИМПТОМ ВОСКРЕСЕНСКОГО • СИМПТОМ СИТКОВСКОГО • ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ПОВЫШАЕТСЯ УМЕРЕННО ИЛИ ОСТАЕТСЯ НОРМАЛЬНОЙ • ЧИСЛО ЛЕЙКОЦИТОВ 10Х109 — 12Х109/Л, НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ СДВИГ НЕ ВЫРАЖЕН 84 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ: • АНАМНЕЗ И ОБЩИЙ ОСМОТР; • ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: осмотр живота; пальпация живота; • ВАГИНАЛЬНОЕ И РЕКТАЛЬНОЕ исследования; • ИЗМЕРЕНИЕ температуры тела; • ОПРЕДЕЛЕНИЕ лейкоцитарной реакции. • СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 85 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: • острый гастроэнтерит; • острый панкреатит; • прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки; • острый холецистит; • правосторонняя почечная колика; • правосторонний пиелит (пиелонефрит); • терминальный илеит (болезнь Крона); • дивертикулит Меккеля. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 86 ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ДИАГНОЗ НЕ ЯСЕН: • госпитализация в хирургическое отделение; • динамическое наблюдение; • лабораторные исследования; • инструментальные исследования; • для исключения острого аппендицита – 24 часа; • нельзя исключить – лапароскапия (лапаротомия) . ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 87 ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ВОЗМОЖНО БОЛЕЕ РАННЕМ УДАЛЕНИИ ВОСПАЛЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА. P.S . Если диагноз не вызывает сомнений! ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 88 АППЕНДЭКТОМИЯ • АППЕНДЭКТОМИЮ предпочтительнее выполнять под общей анестезией; • при невозможности наркоза ДОПУСТИМО выполнение операции под местной анестезией. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 89 А – косой переменный (Мак-Бернея) Б – параректальный (Ленандера) В – нижний срединный Г – надпаховый («бикини») А В Б Г ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 90 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ доступы I триместр II триместр III триместр ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 91 РАСШИРЕНИЕ КОСОГО ПЕРЕМЕННОГО ДОСТУПА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ (доступ Риделя) Часто производится при забрюшинно расположенном червеобразном отростке ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 92 А Б В Г АНТЕГРАДНАЯ (ТИПИЧНАЯ) АППЕНДЭКТОМИЯ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 93 А Б РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 94 5 4 3 2 1 АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ЗАБРЮШИННОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 95 АППЕНДЭКТОМИЯ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 96 А Б ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (схема) ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 97 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение 98 ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ УДАЛЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИКСА: лигирование a.appendicularis и удаление мезоаппендикса вместе с лимфоузлами и червеобразным отростком. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ • НЕЛЬЗЯ УДАЛЯТЬ червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нем не являются вторичными и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах; • РЕВИЗИЯ подвздошной кишки (убедиться в отсутствии терминального илеита, воспаленного дивертикула Меккеля и более редких причин воспаления). Ревизия близлежащих отделов толстой кишки (с целью исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения); • РЕВИЗИЯ внутренних половых органов у женщин • ПРИ ОТСУТСТВИИ основного воспалительного очага в окружающих органах, выполняют АППЕНДЭКТОМИЮ. 99 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ • СОПРОВОЖДАЕТСЯ появлением выпота в правой подвздошной ямке • ВЗЯТЬ ЭКССУДАТ для посева на микрофлору • ТЩАТЕЛЬНО ОСУШИТЬ правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота • ЕСЛИ ЖИДКОСТЬ в брюшной полости мутная и имеет гноевидный характер, после аппендэктомии и осушения правых отделов живота парантерально ввести антибиотики • ПРИ УВЕРЕННОСТИ в тщательном и полном удалении флегмонозно-измененного червеобразного отростка и отсутствии заметного выпота, допустимо глухое зашивание операционной раны • ПРИ наличии МУТНОГО ВЫПОТА в брюшной полости для введения антисептиков в послеоперационном периоде на 3—4 дня оставляют ДРЕНАЖ через контрапертуру вне операционной раны 100 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЗМЕНЕНИЯ: • в отростке (некроз); • в брыжеечке отростка (рыхлая, легко рвется); • в окружающих тканях (сальнике, кишечнике, отек, спаивание с червеобразным отростком и изменение анатомических взаимоотношений в правой подвздошной области). ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: • широкий оперативный доступ; • тщательное осушивание брюшной полости от выпота; • обязательное оставление дренажа в брюшной полости; • при невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей, помимо дренажа вводят тампон в брюшную полость, который выводят вместе с дренажом через основную рану, частично ушивая ее. ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ! 101 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ • ДО ОПЕРАЦИИ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ перфоративной формы острого аппендицита (признаки перитонита в нижних отделах живот) - НИЖНЕСРЕДИННАЯ лапаротомия • ШИРОКИЙ ДОСТУП для полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости • обязательное ДРЕНИРОВАНИЕ брюшной полости • при полном удалении гноя и некротизированных тканей к ложу червеобразного отростка через контрапертуру вне операционной раны подводят ТРУБЧАТЫЙ ДРЕНАЖ • при ВЫРАЖЕННОМ МЕСТНОМ ПЕРИТОНИТЕ с затеканием выпота в сторону таза устанавливают два дренажа: один направляют к ложу червеобразного отростка, а другой — в сторону пространства малого таза • при образовании ограниченного ГНОЙНИКА вокруг перфорированного отростка, стенками которого служат сальник и окружающие органы - ДРЕНИРОВАНИЕ И ТАМПОНИРОВАНИЕ полости гнойника через основную рану в правой подвздошной области 102 1. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ; 2. ЛОКАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный); 3. РАСПРОСТРАНЁННЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ; 4. СЕПТИЧЕСКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ЕЕ ПРИТОКОВ (ПИЛЕФЛЕБИТ). ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения 103 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ : конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка (париетальная брюшина, большой сальник, слепая кишка и петли тонкого кишечника). • СЛЕДСТВИЕ ЗАЩИТНОЙ РЕАКЦИИ со стороны брюшинных образований; • РАЗВИВАЕТСЯ при ФЛЕГМОНОЗНО - ИЗМЕНЕННОМ червеобразном отростке; ПРИЧИНЫ : несвоевременное обращение больного к врачу; диагностическая ошибка на догоспитальном или стационарном этапе. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения УЗИ КТ 104 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ: КОНГЛОМЕРАТ РЫХЛО СПАЯННЫХ МЕЖДУ СОБОЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ, РАСПОЛАГАЮЩИХСЯ ВОКРУГ ВОСПАЛЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА (ПАРИЕТАЛЬНАЯ БРЮШИНА, БОЛЬШОЙ САЛЬНИК, СЛЕПАЯ КИШКА И ПЕТЛИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА) • СЛЕДСТВИЕ ЗАЩИТНОЙ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ БРЮШИННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ • РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ФЛЕГМОНОЗНО - ИЗМЕНЕННОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ • РЕДКО В ЦЕНТРЕ КОНГЛОМЕРАТА НАХОДИТСЯ ОТРОСТОК, ПОДВЕРГШИЙСЯ ПОЛНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПРИЧИНЫ: • НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОБРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО К ВРАЧУ • ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОШИБКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ИЛИ СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ 105 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ ПОЧТИ ПОЛНОСТЬЮ СТИХАЮТ СПУСТЯ 3 — 5 ДНЕЙ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ • ТЕМПЕРАТУРА СУБФЕБРИЛЬНАЯ • ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ УЛУЧШАЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА • НЕТ МЫШЕЧНОГО, НАПРЯЖЕНИЯ И И СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ • В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПЛОТНОЕ, МАЛОБОЛЕЗНЕННОЕ И МАЛОПОДВИЖНОЕ ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ • ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ РОВСИНГА И |