Аппендицит. Острый аппендицит российский национальный научноисследовательсий медицинский
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
часть, длинные оранжевые нити) и Fusobacterium nucleatum (нижняя часть, короткие оранжевые палочки) при гнойном аппендиците . Swidsinski A, Dörffel Y, Loening-Baucke V. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum. Gut 2011;60:34-40. А Б 37 1. Сценарий «сверху вниз» или ворсинчатый ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Дисбиоз ЧО Повышение концентрации ЭТ в слое муцина ЭТ + Toll 4 рецепторы Нарушение микробно-химического барьера СО Нарушение физического барьера СО Бактериальная транслокация на верхушке ворсины Синтез провоспалительных цитокинов Дисфункция сосудистого и лимфатического эндотелия Первичное острое воспаление ЧО Острое воспаление ЧО Разрешение воспаления ЧО 38 2. Сценарий «снизу вверх» или криптогенный ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Дисбиоз ЧО Повышение концентрации ЭТ в слое муцина ЭТ + Toll 4 рецепторы Нарушение микробно-химического барьера СО Нарушение физического барьера СО Бактериальная транслокация в крипте Либеркюна Дисфункция клеток Паннета, цитокинокинез в собственной пластинке СО Классическое воспаление Тромбоз артериол посдслизистого слоя Острое воспаление ЧО Ишемия тканей 39 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Бактерии симбиотики Бактерии патогены ЛПС ЛПС (Bacteroidaceae) Контроль воспалительного процесса в стенке ЧО («иммунное молчание») (Fusobaterium) 40 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ «Скорая помощь» организма для разрешения первичного воспаления ЧО («иммунное молчание» -1) 1. Доставка макрофагов через фенестры сосудистого эндотелия; 2. Фагоцитоз возбудителей макрофагами; 3. Синтез цитокинов и факторов роста эндотелия; 4. Удаление через лимфатические капилляры в ЛУ. «Сброс» макрофагов со свободными и фагоцитированными бактериями в ЛУ для предотвращение чрезвычайного иммунного ответа и прогрессирования воспаления. Watson Ng WS, Hampartzoumian T, Lloyd AR. Mouse appendicitis model and the effect of inflammation on lymphocyte appendicitis components. Clin Exp Immunol. 2007 Oct; 150 (1): 169-78. Belkaid Y 1, Rouse BT. Natural regulatory T cells in infectious diseases. Nat Immunol. April 2005; 6 (4): 353-60. 41 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1. Бактерии Bacteroidacae – доминирующие грам. – комменсалы; 2. Антогонистическая продукция изоформ ЭТ; 3. Блокирование рецепторов Toll-4 4. Ограничение синтеза ИЛ-10; увеличение синтеза ИЛ-1 и 23; «Иммунное молчание», прерывание воспалительной реакции в ЧО «Скорая помощь» организма для разрешения первичного воспаления ЧО («иммунное молчание» - 2) d’Hennezel Eva, Abubucker Sahar, Murphy Leon O. Total Lipopolysaccharide from the Human Gut Microbiome Silences Toll-Like Receptor Signaling. American Society for Microbiology Journals . 2017 November 14; 2 (6). 42 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ «Скорая помощь» организма для разрешения первичного воспаления ЧО («иммунное молчание» - 3) 1. Дифференцировка ПКВ в венулы с высоким эндотелием; 2. Формирование третичного лимфатического органа в подслизистом слое ЧО (сайт активных иммунных реакций); 3. Рекрутирование наивных Т – лимфоцитов, Т- клеток памяти, В – лимфоцитов; 4. Экспрессия рецептора акцептора макрофагов (рецептора-мусорщика); 5. Поглощение макромолекул с кластерными отрицательными зарядами (ЭТ); 6. Архивирование АГ в ЛУ, ограничение воспаления. Ager A. High endothelial venules and other blood vessels: critical regulators of the development and functioning of lymphoid organs. Front Immunol. 2017; 8:45. Posted 2017 February 3. 43 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ «Скорая помощь» организма для разрешения первичного воспаления ЧО («иммунное молчание» - 4) ЛИМФОУЗЕЛ Архивирование АГ – поглощение и удаление АГ, поступающих с лимфой из зоны воспаления СОХРАНЕНИЕ ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ В ЛУ ПРИ ГНОЙНОМ ВОСПАЛЕНИИ ЧО А Б МЕЗОАППЕНДИКС (БРЫЖЕЕЧКА ЧО) При повышенной проницаемости лимфатических капилляров мезоаппендикса, происходит образование третичной лимфоидной структуры в брыжеечке ЧО Воспаление жировой ткани мезоаппендикса (брыжеечки ЧО) 44 ЛУ 3 1 2 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Экстравазация антигена из лимфатического сосуда мезоаппендикса Собирательный (афферентный) лимфатический сосуд Антиген Перинодулярная жировая ткань Kuan E.L., Ivanov S., Bridenbaugh E.A. Collecting Lymphatic Vessel Permeability Facilitates Adipose Tissue Inflammation and Distribution of Antigen to Lymph Node –Homing Adipose Tissue Dendritic Cells. J Immunol June 1, 2015, 194 (11) 5200-5210 45 Предотвращение генерализации воспалительного процесса ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Парадокс: ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА СВЯЗАНА С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ОТВЕТОМ «ХОЗЯИНА», А НЕ С ИНФЕКЦИОННЫМ АГЕНТОМ! Иммунная система разработала много непересекающихся механизмов контроля потенциальных вредных последствий иммунного ответа на инфекцию. Pinkoski MJ, Brunner T, Green DR, Lin T .Fas and Fas ligand in the intestine and liver. Am J Physiol Gastrointestinal Liver Physiol. March 2000; 278 (3): G354-66. 46 Защита – 1: система Fas\FasL ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1. Fas – гликопротеин, член семейства ФНО, цитотоксический лиганд, синтезирующийся на клетках тканей при бактериальном воспалении; 2. FasL – природный лиганд, член семейства ФНО; 3. Fas + FasL = инициация апоптоза Т- лимфоцитов; 4. «очистка» тканей и ЛУ от Т- лимфоцитов при воспалении («иммунное молчание»). Pinkoski MJ, Brunner T, Green DR, Lin T .Fas and Fas ligand in the intestine and liver. Am J Physiol Gastrointestinal Liver Physiol. March 2000; 278 (3): G354-66. 47 Защита – 2: FasL в ЛУ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ЭКСПРЕССИЯ FasL ПАРАКОРТИКАЛЬНЫМИ ВЫСОКОЭНДОТЕЛИАЛЬНЫМИ ВЕНУЛАМИ В ЛУ ГИБЕЛЬ Т-ЛИМФОЦИТОВ В ПАРАКОРТЕКСЕ ЛУ Предотвращение попадания Т-лимфоцитов в паренхиму ЛУ Блокирование генерализации воспалительного процесса Kokkonen TS, Karttunen TJ. Fas / Fas-ligand-mediated apoptosis in various cell lines and functional compartments of human lymph nodes. J Histochem Cytochime. 2010 February; 58 (2): 131-40. 48 Защита – 3: собственная система «иммунного молчания» в ЧО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1. ЭКСПРЕССИЯ FASL В ВЫСОКОМ ЭНДОТЕЛИИ ПОСТКАПИЛЛЯРНЫХ ВЕНУЛ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЧО. Концентрация FasL в ЧО – 12,1/кв.мм; Концентрация FasL в толстой кишке – 4,17/кв.мм Kokkonen T.S., Karttunen T.J. Endothelial Fas-Ligand in Inflammatory Bowel Diseases and in Acute Appendicitis.. Journal of Histochemistry & Cytochemistry 2015, Vol. 63(12) 931 –942. 2. ВОКРУГ ЛИМФОИДНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ ЧО РАСПОЛАГАЮТСЯ КОРЗИНОПОДОБНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ ИЗ ПКВ С ВЫСОКИМ ЭНДОТЕЛИЕМ, В НИХ ЭКСТРАВАЗИРУЮТ Т-ЛИМФОЦИТЫ И ЭКСПРЕССИРУЕТ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО FasL. Azzali G, Arcari ML, Caldara GF (2016). The “mode” of lymphocyte extravasation through HEV of peyer’s patches and its role in normal homing and inflammation. Microvasc Res 75:227-237. 49 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: новая концепция этиологии и патогенеза 50 Длительная инокуляция толстой кишки комменсальными штаммами из ЧО для ликвидации толстокишечной нозосимбионтности Дисбиоз толстой кишки «Банкротство банка» комменсальной микробиоты ЧО Локальная нозосимбионтность ЧО, повышение концентрации ЭТ грамотрицательных бактерий Эндотоксиновая агрессия слизистой оболочки ЧО Увеличение числа патобионтов на поверхности слизистой оболочки ЧО Нарушение динамического барьера слизистой оболочки ЧО Апикальная или криптогенная бактериальная транслокация Провоспалительный цитокинокинез Дисфункция сосудистого и лимфатического эндотелия Воспаление червеобразного отростка эт ио л оги я пат оге нез ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Часть II. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 51 Классификация : НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ: • КАТАРАЛЬНЫЙ; • ФЛЕГМОНОЗНЫЙ; • ГАНГРЕНОЗНЫЙ; • ПЕРФОРАТИВНЫЙ; • ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Классификация : ОСЛОЖНЕНИЯ: • АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ; • РАСПРОСТРАНЁННЫЙ ПЕРИТОНИТ; • ЛОКАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: АБСЦЕСС ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ, МЕЖКИШЕЧНЫЙ И ДР.; • ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА; • ПИЛЕФЛЕБИТ. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 53 • отросток утолщен, cерозная оболочка гиперемированная; • слизистая оболочка отечная. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ: поверхностный аппендицит 54 • отросток утолщен, серозная оболочка и брыжеечка отечны, гиперемированы; • фибринозные наложения на отростке, • в брюшной полости мутный инфицированный выпот; • множественные эрозии и свежие язвы на слизистой оболочке. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ флегмонозно-язвенная форма 55 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ • отросток колбовидно вздут и резко напряжен; • серозная оболочка отростка тусклая, гиперемирована, без • наложений фибрина; • при вскрытии червеобразного отростка изливается большое • количество зловонного гноя. ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА замкнутая полость, заполненная гноем 56 • некротизированный участок грязно-зеленого цвета; • фибринозные наложения; • в брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ стадия некротических изменений 57 ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ • перфорации в одном или нескольких участков отростка, • массивные фибринозные наложения на брюшине; • в брюшной полости содержится обильный гнойный выпот. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 58 СРОКИ РАЗВИТИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: • КАТАРАЛЬНАЯ стадия длится 6 - 12 часов; • ФЛЕГМОНОЗНЫЙ развивается через 12 - 24 часа от начала заболевания; • ГАНГРЕНОЗНЫЙ - спустя 24 - 48 часов; • ПРОБОДЕНИЕ червеобразного отростка наступает обычно через 48 часов. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 59 КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА • симптомокомплекс острого аппендицита претерпевает ИЗМЕНЕНИЯ по мере развития воспалительного процесса; • червеобразный отросток - МОБИЛЬНЫЙ ОРГАН , симптомы заболевания зависят от его конкретной локализации; • в ТИПИЧНЫХ случаях острого аппендицита каждая из последовательных стадий характеризуется определенной семиотикой. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 60 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ • СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (патогномоничные) для ОА; • ОБЩИЕ (интоксикация, перитонеальные). ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 61 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Осмотр живота ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 62 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Кохера - Волковича ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика Первичная локализация боли Через 3 – 4 часа боль смещается в правую подвздошную область 63 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Раздольского ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 64 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Ровсинга ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 65 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Ситковского ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 66 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Бартомье - Михельсона ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 67 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Образцова ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 68 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Коупа ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 69 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Воскресенского ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 70 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Щёткина - Блюмберга ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 71 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Напряжение мышц в зоне треугольника Пти ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика 72 КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ • симптом Раздольского; • симптом Ровзинга; • симптом Ситковского; • симптом Бартомье – Михельсона; • повышение температуры тела в пределах 37°— 37,5 °С; • повышение числа лейкоцитов в пределах 10х109— 12х109/л. 73 ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ БОЛИ интенсивные и постоянные, четко локализуются в правой подвздошной области; постоянное чувство тошноты; ПУЛЬС учащен до 80—90 ударов в минуту; ЯЗЫК обложен; ОСМОТР живота: умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области; ПОВЕРХНОСТНАЯ пальпация: защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (симптом раздражения брюшины); ГЛУБОКАЯ пальпация затруднена; симптом Щеткина — Блюмберга; симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»); симптом Ровзинга; симптом Ситковского; симптом Бартомье—Михельсона; ТЕМПЕРАТУРА тела 38°—38,5ºС; число лейкоцитов 12х109—20х10 9 /л. 74 ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ БОЛЬ значительно снижается ВСАСЫВАНИЕ из брюшной полости бактериальных токсинов нарастание симптомов системной воспалительной реакции повторная рвота. УМЕНЬШЕНИЕ напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области РЕЗКОЕ усиление болей при глубокой пальпации ЖИВОТ умеренно вздут, перистальтика ослаблена симптом Ровзинга симптом Ситковского симптом Бартомье — Михельсона симптом Щеткина — Блюмберга симптом Воскресенского ТЕМПЕРАТУРА тела нормальная или ниже нормы Число лейкоцитов снижается (10х109 — 12х109/л) или находится в пределах нормы (6х109 — 8х109/л) с воспалительным сдвигом в формуле белой крови в виде увеличения юных форм нейтрофилов 75 ПЕРВИЧНО-ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ РЕЗУЛЬТАТ первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеросклероза или тромбоза ИНФАРКТ червеобразного отростка минуя катаральную и флегмонозную форму острого аппендицита переходит в гангрену отростка, возможна самоампутация отростка НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РЕЗКИЕ боли в правой подвздошной области |