Аппендицит. Острый аппендицит российский национальный научноисследовательсий медицинский
 Скачать 4.22 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.Пирогова КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Л/Ф №1 им. С.И.Спасокукоцкого Профессор В.А.Петухов Москва, 2020 г. 1 Статистика : • ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: 5,7 - 57 человек на 100 тыс. населения; • ЗА ГОД выполняется в России: 270 тыс., в США – 250 тыс. АППЕНДЭКТОМИЙ; • ЛЕТАЛЬНОСТЬ: 0,7 – 2,4%; • ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: 10 – 30%. Определение : воспаление червеобразного отростка слепой кишки ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 2 Острый аппендицит признан мировым глобальным заболеванием (2017) Ferris, Mollie; Quan, Samuel; Kaplan, Belle; Molodecky. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Annals of Surgery; 2017 - Volume 266 - Issue 2 - p 237–241 . doi: 10.1097/SLA.0000000000002188. 3 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ История 1 период – описательный анатомический: • 1492 г. - рисунки Леонардо да Винчи (1); • 1543 г. - рисунки Андрея Везалия (2); • 1521 г. - первое описание в виде «червеобразного» отростка (Беренжарио Дакапри); • 1561 г. - предложен термин «червеобразный отросток» (Габриель Фаллопий). 2 1 4 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ История 2 период – описательный патологический: • 1544 г. - первое описание воспалённого ЧО (Жан Фернель); • 1711 г. – описание перфорации ЧО и аппендикулярного абсцесса (Лоренц Хайстер); • 1767 г. - описание гангренозного ЧО (Джон Хантер); • 1812 г. – описание перфорированного ЧО (Джон Паркинсон); • 1886 г. - введение термина «острый аппендицит» ( Реджиналд Фитц). 5 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ История 3 период – хирургическое лечение: • 1735 г. – первая АЭ при перфорации ЧО инородным телом и абсцессе мошонки и бедра (Амианд Клавдий); • 1827 г. - первое публичное предложение удаления ЧО (Франсуа Мелье); • 1839 г. – первое описание симптоматики ОА (Брайт и Эддиссон); • 1880 г. – первое удаление гангренозного ЧО у подростка ( Лойсон Тейт); • 1883 г. – Абрахам Гровс; 1884 г. – Микулич; 1885 г. – Кронлейн; 6 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ История 3 период – хирургическое лечение: • 1885 г. – первая АЭ из внебрюшинного доступа (Мохаммед); • 1895 г. – предложено погружение «культи» ЧО в манжету на куполе слепой кишки (Джордж Фовлер); • 1895 г. - предложено погружение «культи» ЧО в кисетный серо-серозный шов на куполе слепой кишки ( Дейборн). 7 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ История 4 период – лапароскопическое хирургическое лечение • 1983 г. - первая лапароскопическая аппендэктомия ( Семм К.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АЭ – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»: ВЫПОЛНЯЕТСЯ У 17,4%* - 97%** ПАЦИЕНТОВ. * Cesare Ruffolo, Alain Fiorot, Giulia Pagura. Acute appendicitis: What is the gold standard of treatment? World J Gastroenterol. Dec 21, 2013; 19(47): 8799-8807 ** Сажин А.В., Нечай Т.В., Тягунов А.Е. Аппендицит культи отростка, осложненный анаэробным перитонитом и забрюшинной флегмоной. Эндоскопическая хирургия. 2015. Т. 21. № 6. С. 69 - 71. 8 Анатомия и варианты расположения отростка ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 9 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Варианты расположения отростка и слепой кишки Ретроперитонеальная локализация отростка Варианты расположения слепой кишки 10 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ЧАСТЬ I. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ 11 Морфо-функциональные свойства ЧО • ЧО - не рудимент слепой кишки, а часть единого цеко-аппендикулярного комплекса; • ЧО в процессе эволюции человека приобрёл иммунную функцию; • ЧО тесно взаимодействует с микробиотой кишечника. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 12 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Морфо-функциональные свойства ЧО •ЖКТ следует рассматривать как расширение иммунной системы организма; •ЧО – важный иммунный орган организма; •ЧО - неотъемлемая часть иммунной системы организма. 13 Стратегическое расположение ЧО и иммунитет: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ АНАТОМИЧЕСКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ АППЕНДИКСА ЯВЛЯЕТСЯ СТРАТЕГИЧЕСКИ ВАЖНЫМ: ЗДЕСЬ ПРОИСХОДИТ ОТБОР КИШЕЧНЫХ АНТИГЕНОВ И ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ИХ ЛОКАЛЬНОЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЕ ОТРОСТКА. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК СЧИТАЕТСЯ «ГЛАЗОМ», СЕНСОРНЫМ ОРГАНОМ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА. 14 Строение стенки ЧО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1- мезоаппендикс; 2 - мышечный слой; 3 - подслизистый слой; 4 - лимфоидный фолликул; 5 - слизистая оболочка; 6 - просвет Отличие от стенки слепой кишки: наличие и состав лимфоидных фолликулов в слизистой и собственной оболочке ЧО. 15 Строение слизистой оболочки ЧО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Во р си н ка К р и п та Эндокринные клетки Клетки Гоблета Боковые столбчатые клетки Энтероциты Базовые столбчатые клетки Клетки Паннета Клетки усиленного перехода Крипты Либеркюна 16 Аппендикулярный лимфатический фолликул ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1 - внутриэпителиальные лимфоциты эпителия купола; 2 - смешанная клеточная зона (Т- лимфоциты, В-лимфоциты, макрофаги); 3 - зона мантии (маленькие В- лимфоциты); 4 - герминальный центр ( центробласты, центроциты, фолликулярные дендритные клетки, макрофаги); 5 - область Т-клеток (Т- лимфоциты, макрофаги) 17 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА – это гигантская химера, состоящая из 10% клеток человека и 90% клеток бактерий! Hooper L.V Gordon J.I . Commensal host-bacterial relationships in the gut. Science. 2001; 292: 1115-1118 18 Важные термины: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ •БАКТЕРИИ - СИМБИОНТЫ ( взаимовыгодные сожители) – коренная микробиота; •БАКТЕРИИ – КОММЕНСАЛЫ (от лат. com — «с», «вместе» и mensa — «стол», «трапеза») – не вступают в противоречия с симбионтами, программируют и поддерживают гомеостатический иммунитет (биопленка слизистой оболочки, первый рубеж» обороны»); •БАКТЕРИИ – ПАТОГЕНЫ - вызывают воспаление; •БАКТЕРИИ - ПАТОБИОНТЫ – симбиотические бактерии, ставшие патогенными при определённых условиях (антибиотики, диета, повреждение и пр.); •НОЗОСИМБИОНТНОСТЬ (от греч. νόσος — «болезнь»; συμ- βίωσις — «совместная жизнь») - заболевания, вызванные коренной, симбионтной микрофлорой. 19 Важные термины: микробиом человека ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ •1000 – 1150 распространённых видов бактерий; •до 160 видов в кишечном микробиоме, значительные варианты родов; •минимальный кишечный микробиом индивидуален для каждого человека. Qin J., Li R, Raes J. Catalog of human intestinal microbial genes, created by the method of metagenomic sequencing. Nature. 2010 March 4; 464 (7285): 59-65. 20 Важные термины: кишечная биоплёнка ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ •СЛОЙ КОММЕНСАЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ; •«СБРАСЫВАНИЕ» БАКТЕРИЙ СО СВОЕЙ ПОВЕРХНОСТИ (ИММУННОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ ПАТОГЕНОВ СО ВСЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ); •РЕКОЛОНИЗАЦИЯ КОММЕНСАЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ. 21 Механизмы колонизационной резистентности (устойчивости хозяина к проникновению и заселению патогенов) ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 1. Прямые взаимодействия между комменсалами и патогенами, конкуренция за питательные вещества и ниши обитания; 2. Усиление комменсалами защитных механизмов хозяина. 22 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И мм ун ны й ба р ь ер ф и зи че ски й ба р ь ер М и кр о б но -х и ми че ски й б ар ь ер К И Ш ЕЧ Н ЫЙ Э П И Т ЕЛ И А Л Ь Н ЫЙ Б А РЬ ЕР Клетка Паннета Клетка Гоблета Цитокины, иммунные медиаторы Макрофаг Плазматическая клетка Наружный слизистый барьер Внутренний слизистый барьер Эпителиально- кишечный барьер Собственная пластинка Динамический барьер кишечника 23 Управление микробиотой иммунной системой организма ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Hooper L.V., Littman D.R., Macpherson A.J. Interactions between the microbiota and the immune system. Science. 2012 Jun 8; 336(6086): 1268 –1273. 24 Бактериальная транслокация ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ •Прохождение жизнеспособных и нежизнеспособных бактерий и их продуктов; •Физиологический процесс отбора проб для представления иммунной системе; •Способствует развитию и «обучению» кишечно- ассоциированной лимфатический системы; •Формирование толерантности к симбионтной микрофлоре. 25 Бактериальная транслокация в неизменённом ЧО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Бактерия в лимфоидном фолликуле Интраэпителиальные бактерии Свободные бактерии Бактерия в лимфатическом капилляре Gebbers JO, Laissue JA. Bacterial translocation in a normal human appendix is parallel to the development of a local immune system. Ann NY Acad Sci. 2004 Dec; 1029: 337-43. DOI: 10,1196 / annals.1309.015 26 Обмен антигенами между комменсальными бактериями и эпителием ЧО (бактериальный адгезивный эндоцитоз) ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Мембрана бактерии Мембрана энтероцита Mark S. Ladinsky, Leandro P. Araujo, Xiao Zhang. Endocytosis of commensal antigens by intestinal epithelial cells regulates mucosal T cell homeostasis. Science 08 Mar 2019:Vol. 363, Issue 6431, eaat4042. 27 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Червеобразный отросток Идеальное убежище (сейф) для комменсальной микробиоты на случай бактериальной патогенной инвазии, сопровождающейся потерей биоплёнки толстой кишки и микробиома. •Randal Bollinger, R., Barbas, A.S., Bush, E.L. (2007) Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the humanvermiform appendix. J. Theor. Biol. 249, 826–831. 28 Инокуляция толстой кишки симбионтными бактериями из ЧО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Слепая кишка Инокулят Подвздошная кишка Бактерии Аппендикс Норм а Восстановление Диарея Инфекция «безопасный дом», «сейф» комменсалов Комменсальные бактерии Патогенные бактерии Норма 29 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В 1886 году проф. Р.Фитц в своей статье, посвящённой острому аппендициту, цитирует профессора А.Тренделенбурга (1802-1872): « …СЕГОДНЯШНЯЯ МЕДИЦИНА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ВЧЕРАШНЕМ ДНЕ…» Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1886; 92:321-346 30 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Академик И.В.Давыдовский (1938 г.): ПАТОГЕНЕЗ ЛАКУНАРНОЙ АНГИНЫ И ОА СХОДЕН: •ОБЩИЕ и МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ – основа воспаления; •ОБЩИЕ ФАКТОРЫ – нарушение иммунологического состояния организма; •ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА проявляются нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия ЧО; •МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ – аутоинфекция с участием в патологическом процессе микробов ЧО. 31 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В России принята концепция острого аппендицита, предложенная профессором. В.И.Колесовым (1959) Острый аппендицит. Под редакцией проф. В. И. Колесова. Государственное издательство медицинской литературы. М Е Д Г И З. Ленинградское отделение, 1959. 290 стр. 32 Этиопатогенез ( обструктивная теория): • обструкция червеобразного отростка; • повышение давления внутри отросткае; • спазм сосудов МКЦ русла; • ишемия стенки ЧО; • некроз ЧО. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 33 Стадии эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома © ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Стадия ЭЭДС РУБЕЖ ОБОРОНЫ УЧАСТНИКИ, ПРОЦЕССЫ I ПЕРВЫЙ - орган Слизистая оболочка, мукозоассоциированная лимфоидная ткань, лимфатические капилляры, сосудистые капилляры II ВТОРОЙ - орган Слизистая оболочка, мукозоассоциированная лимфоидная ткань, дисфункция и ремоделирование лимфатических и сосудистых капилляров, дисфункция высоких посткапиллярных венул органа III ТРЕТИЙ – орган + лимфоузлы Слизистая оболочка, мукозоассоциированная лимфоидная ткань, дисфункция и ремоделирование лимфатических и сосудистых капилляров, дисфункция высоких венул органа и лимфатических узлов, архивация антигена лимфатическими узлами, воспаление перинодулярной ткани IY ЧЕТВЁРТЫЙ - организм Организм, единая лимфоидная ткань организма, слизистая оболочка, мукозоассоциированная лимфоидная ткань, ремоделирование и дисфункция лимфатических и сосудистых капилляров, дисфункция высоких венул лимфатических узлов, дисфункция ретикуло- эндотелиальной системы организма, системная эндотелиальная дисфункция Н.А.Петухова. Эпителиально-эндотелиальная дисфункция и эпителиально-эндотелиальный дистресс-синдром: общепатологическая теория этиопатогенеза острых и хронических заболеваний человека © . Свидетельство РАО №23450 от 25.01.2016. 34 Факторы, способствующие развитию дисбиоза в ЧО и воспаления ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ 35 Схема воспаления слизистой оболочки ЧО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ А – «сверху вниз» Б – «снизу вверх» McElroy S.J. · Underwood M.A. · Sherman M.P. Paneth Cells and Necrotizing Enterocolitis: A Novel Hypothesis for Disease Pathogenesis. Neonatology 2013;103:10 –20 А Б 36 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Бактериальная трансплантация при ОА ЭЛЕКТРОННЫЕ МИКРОФОТОГРАФИИ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ГИБРИДИЗАЦИИ БАКТЕРИЙ IN SITU НА ОСНОВЕ РРНК С УНИВЕРСАЛЬНЫМ ЗОНДОМ EUB338 GREEN: А – при катаральном аппендиците (бактерии оранжевого цвета проникают в эпителиальный слой и начинают распространяться субэпителиально); Б – субэпителиальная инфильтрация Fusobacterium nucleatum (верхняя |