заболевание органов дыхания. Заболевания органов дыхания у детей. Острый бронхит воспалительное поражение бронхов любого калибра, различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени.
![]()
|
1. Заболевания органов дыхания у детей: цель, задачи, план лекции, определение, этиопатогенез. Острый бронхит. Определение. Этиопатогенез. Острый бронхит – воспалительное поражение бронхов любого калибра, различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Чаще всего этиологический фактор острого бронхита – различные вирусы, реже бактерии. Бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Этиология острых бронхитов
Патогенез. Механизм развития бронхита обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой — анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. Классификация.Острый бронхит; Острый обструктивный бронхит; Острый бронхиолит; Рецидивирующий бронхит. Острый бронхит (простой) — острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции. Клиническая картина. Ø Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На 2ой неделе становится влажным, продуктивным и постепенно исчезает; При осмотре детей не выявляются признаки дыхательной недостаточной и симптомы интоксикации; Ø При пальпации и перкуссии изменения в легких отсутствуют; Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, хрипы выслушиваются с обеих сторон в разных отделах легких, при кашле изменяются. В начале болезни хрипы сухие, а затем появляются незвучные, влажные мелко-, средне-, и крупнопузырчатые хрипы соответственно диаметру пораженных бронхов. Данные дополнительных методов обследования. Изменения гемограммы непостоянные, могут проявляться ускорением СОЭ при нормальном или пониженном содержания лейкоцитов; На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, нечеткая. Принципы лечения.1. Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка, обогащенная витаминами, высококалорийная. 2. Противовирусные препараты эффективны в первые 2-3 суток заболевания (ремантадин, амиксин, интерфероны и др.); 3. Антибактериальную терапию назначают только по строгим показаниям: при подозрении на бактериальную этиологию (фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более, воспалительные изменения в анализах периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности); возраст ребенка до 6 месяцев; выраженная асимметрия физикальных данных; дети с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, недоношенность и др.) 4. Антигистаминные препараты (кларитин) - при атопии 5. Витамины 6. Симптоматические: Отхаркивающие и муколитические препараты синтетического и растительного происхождения (N-ацетилцистеин, бромгексин, лазолван, амброгексал, пертусин, корень солодки, корень алтея и др.) Препараты применяются энтерально и в ингаляциях; Противокашлевые препараты назначаются только при навязчивом, малопродуктивном, сухом кашле (глауцин, либексин, бронхолитин); 7. Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С (парацетамол, ибуфен); Острый бронхиолит - острое воспаление мелких бронхов и бронхиол протекающее с выраженной дыхательной недостаточностью и бронхиальной обструкцией. Заболевание является вариантом острого обструктивного бронхита у детей первых двух лет жизни (чаще всего болеют дети первого года жизни в возрасте 5-6 месяцев). Наиболее часто бронхиолит вызывают аденовирусы, РС вирусы, реже - вирусы парагриппа. Клиническая картина. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника; Признаки нарушения бронхиальной проходимости (расширенный передне-задний размер грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы); При перкуссии отмечается коробочный звук; При аускультации выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Острый бронхиолит у ребенка 4-х месяцев На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легких за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов. ![]() Принципы лечения.1. Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка 2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (40%), каждые 2 часа, или 2-3 раза в сутки, в зависимости от состояния ребенка; 3. Муколитические и отхаркивающие препараты синтетического и растительного происхождения: ·энтерально (проспан, лазолван, гербион); ·ингаляционно (ацетилцистеин, эвкабал, алтей); 4. Антибактериальные препараты. 5. Противовирусные препараты (арбидол, интерфероны); 6. Топические стероиды (пульмикорт) 7. Бронхоспазмолитики (β2-агонисты) Острый обструктивный бронхит — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни. Клиническая картина. удлиненный свистящий выдох "wheezing" вздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков дыхательная недостаточность; кашель навязчивый; перкуторно коробочный оттенок легочного звука; аускультативно жесткое дыхание, выдох удлиненный, много сухих свистящих хрипов, могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочного рисунка в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема). Принципы лечения.Диета соответственно возрасту ребенкаБронхоспазмолитики через небулайзер: β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), импратропиум, комбинированные препараты;Топические стероиды (пульмикорт)Муколитики ( лазолван, проспан)Рецидивирующий бронхит. Клиническая картина. Принципы лечения. Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого (простого) бронхита, которые повторяются 3 и более раз в год. Ø Длительный (более 2-х нед.) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет самый различный характер (сухой, чаще влажный), грубый. Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. Ø В период рецидива общее состояние ребенка нарушен мало. Нет признаков дыхательной недостаточности. Перкуторный звук над легкими не изменен. Ø Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, отмечаются сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, изменяются по характеру и локализации, менее длительные, чем кашель. На рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии. Принципы лечения. муколитические и отхаркивающие препараты (лазолван, ацетитицистеин, проспан, гербион, корень алтея, солодки и др); иммунокорректоры (рибомунил, бронхомунал, ИRS-19); массаж и лечебная гимнастика ПневмонияПневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся инфильтративными изменениями легочной ткани, физикальными данными и дыхательной недостаточностью. классификация.1. Группы пневмоний: – первичные – патологический процесс изначально развивается в леrочной ткани и классифицируется как основное заболевание; –вторичные – осложняют течение невоспалительных заболеваний легких или других органов. 2. Формы пневмоний: –очаговая (очагово – сливная); – сегментарная (моно– или полисегментарная); – крупозная; – интерстициальная. 3. Локализация процесса: – легкое; – доля легкого; – сегмент легкого; – односторонняя; –двусторонняя. 4. Течение пневмонии: –острое (2 – 6 недели); –затяжное (более 6 недель); – рецидивирующее (при условии исключения реинфекций). 5. Виды пневмоний: –внебольничиая ("домашняя"); –внутрибольничная, госпитальная (нозокомиальная); – при перинатальном инфицировании (у новорожденных); – аспирационная; – у больных с иммунодефицитными состояниями; – неосложненная; – с осложнениями: а) легочные: плеврит, легочная деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс; б) внелёгочные: инфекционно – токсический шок, сердечно – сосудистая недостаточность, ДВС – синдром, надпочечниковая недостаточность, нейротоксикоз, менингит, отит, пиелонефрит и др. 6. Характер возбудителя: – вирусы; –грамположительные кокки; –грамотрицательная микрофлора; –«атипичные» возбудители (хламидии, микоплазма, уреоплазма, легионелла) – облигатные анаэробы; – пневмоцисты; – грибы. 7. Тяжесть течения: –легкая; – средней тяжести; – тяжелая. 8. Степень дыхательной недостаточности: ДН0, ДНI, ДНII, ДНIII. Классификация дыхательной недостаточности
этиология.Возбудителями пневмонии могут быть микробы, вирусы, микоплазмы, анаэробные бактерии, а также их ассоциации. Наиболее часто возбудителями являются пневмококки, гемофильная палочка, энтеробактерии и стафилококки, в ряде случаев – грамотрицательная флора (протей, клебсиелла и др.). Атипичное течение пневмонии могут вызывать вирусы (у детей раннего возраста цитомегаловирус, вирус герпеса, респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа, аденовирус, у детей старшего возраста вирус гриппа, пикорнавирус), внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии). Этиология типичной внебольничной пневмонии
Этиология типичной нозокомиальной пневмонии
* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация (анаэробы); кома, травма головы, диабет, хроническая почечная недостаточность, грипп, «в / в наркоманы» (St. aureus); высокие дозы стероидов, цитостатики, нейтропения (Legionella p., P. aeroginosa , Aspergillus spp.) длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз (P. aeroginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.). патогенез.Основные фазы патогенеза пневмонии: 1. Проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция верхних дыхательных путей. В результате возникает нарушение функции мукоцилиарного клиренса и возникновение гиперсекреции вязкого трахеобронхиального секрета. 2. Стадия неспецифического воспаления. Проникшие в легочную ткань микроорганизмы, выделяют токсины и ферменты, которые вызывают альтерацию интерстициальной и альвеолярной ткани. 3. Активация процессов свободно-радикального окисления. Это способствует снижению содержания сурфактанта, нарушению поверхностного натяжения альвеол и возникновению микро– и макроателектазов. 4. Нарушение патофизиологических механизмов регуляции дыхания и развитие гипоксии. 5. Дыхательная недостаточность и нарушение недыхательных функций легких. 6. Метаболические и функциональные нарушения органов и систем. Клинические симптомы: |
Симптомы | Острый бронхиолит | Острый бронхит | Очаговая пневмония |
Связь с ОРВИ | Это проявление ОРВИ | Это проявление ОРВИ | Это осложнение бронхита |
Катаральные явления | Ярко выражены | Ярко выражены | Слабо выражены |
Интоксикация | Слабо выражена | Слабо выражена | Ярко выражена |
Одышка | Экспираторная | Нет | Смешанная |
Перкуссия лёгких | Коробочный оттенок лёгочного звука | Ясный лёгочный звук | Локальное укорочение лёгочного звука |
Аускультация лёгких | Жесткое дыхание, масса мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон | Жесткое дыхание. Рассеянные сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон | Ослабленное дыхание, затем-жесткое. Локальные влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения |
Рентгенологические данные | Признаки эмфиземы | Инфильтрации лёгочной ткани нет | Инфильтрация лёгочной ткани |
Анализ крови | Чаще лейкопения с лимфоцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилёзом | Лейкопения и лимфоцитоз (чаще) | Лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорена СОЭ |
принципы лечения
Лечение пневмонии проводится на дому или в условиях стационара.
Критерии для госпитализации больных:
1. Возраст до 3-х лет.
2. Осложненное течение заболевания.
3. Наличие ДН2, 3ст. и нестабильной гемодинамики.
4. Неблагоприятный преморбидный фон (рахит, иммунодефицитное состояние и т.п.).
5.Наличие сопутствующих хронических заболеваний.
6. Неблагоприятные социально-бытовые условия.
7. Неэффективность проводимой терапии в течение 24-48часовлечения на дому.
Питание должно соответствовать возрасту. В остром периоде болезни− механически химически щадящая пища. Количество жидкости увеличивают на 20% по сравнению с возрастными нормами (морсы, соки, чай с лимоном ).
Этиотропная терапия.
Антибактериальная терапия.
Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям.
Основные группы антибиотиков, применяемые для лечения пневмонии:
полусинтетические пенициллины
полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой
цефалоспорины II-III поколений
макролиды
аминогликозиды I I-III поколений
производные метронидазола (метронидазол, метрогил и проч.),
в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни – фторхинолоны (детям с 12 лет).
Для стартовой эмпирической терапии среднего и средне-тяжелого течения пневмонии у детей рекомендовано:
- Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.
Курс антибиотикотерапии- 7-14 дней. Критерием отмены антибиотиков является полная ликвидация клинических и диагностических признаков пневмонического процесса.
При тяжелом течении пневмонии терапия должна начинаться с парентерального введения антибиотика, однако, при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).
При нозокомиальной пневмонии: ингибиторозащищенные пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды или цефалоспорины II и III генерации вместе с аминогликозидами II-III генерации или фторхинолонами по жизненным показаниям. При неэффективности терапии через 36-48 ч. – цефалоспорины IV генерации.
При вирусно- бактериальной этиологии пневмонии рекомендуется применение интерферонов.
При атипичных пневмониях применяют макролиды.
критерии эффективности антибиотикотерапии
Полный эффект от антибиотикотерапии :
снижение температуры тела до уровня ниже 38˚ С за 24-48 час при неосложненной и через 2-4 суток – при осложненной пневмонии
улучшение общего состояния больного
восстановление аппетита
уменьшение одышки
нормализации лабораторных показателей крови
При этом антибиотик не меняют, а парентеральное введения препарата заменяют на пероральный приём.
Частичный эффект:
сохранение лихорадки дольше указанных сроков
клиническое улучшениe
отсутствие отрицательной рентгенологической динамики
При этом менять антибиотики не нужно.
Отсутствие эффекта:
сохранение лихорадки
ухудшение общего состояния
нарастание патологических изменений в легких при объективном обследовании
на рентгенографии легких появление новых очагов инфильтрации, их слияние
возникновения плеврально-легочных осложнений
Необходимо провести замену антибиотика. Это желательно сделать с учетом результатов бактериологического исследование мокроты.
Показанием к применению других антибиотиков является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 часов при неосложненной и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отмены антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, есть тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.
Профилактика осложнений антибиотикотерапии предусматривает назначение витаминов, пробиотиков (мультипробиотиков).
лечение (патогенетическая, симптоматическая терапии)
антиоксиданты и стабилизаторы мембран (витамины, особенно А, Е, димефосфон, эссенциале и др. 7-10 дней);
оксигенотерапия
отхаркивающие средства: корни алтея, листья мать-и-мачехи, калия йодид, трипсин, химотрипсин, амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин; противокашлевые препарати- пакселадин, тусин, кодтерпин
антигистаминные препараты при выраженном экссудативном компоненте, поскольку они обладают «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны при наличии и вязкого секрета
жаропонижающие средства(по показаниям):парацетамол и ибупрофен
при сердечной недостаточности: сердечные гликозиды (строфантин или коргликон), а также панангин и кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота
при отёке лёгких: оксигенотерапия, поддержание проходимости дыхательных путей, нейролептики, диуретики (фуросемид )
при острой сосудистой недостаточности: преднизолон или гидрокортизон, плазма (5% альбумин), при неэффективности - допамин (дофамин)
дезинтоксикационная терапия (при отсутствии сердечной недостаточности): 5% р-р глюкозы и солевые растворы. Объем жидкости в час рассчитывается: диурез предыдущего часа + потери на перспирацию (1 мл / кг) + объем патологических суточных потерь (20 мл / кг при рвоте и диарее + 10 мл / кг на каждый градус повышенной температуры).
физиотерапевтическое лечение.
В остром периоде назначают УВЧ 5 - 7 сеансов (не назначать при деструктивной пневмонии). Применяют микроволновую терапию - сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ), мощность излучения - 10 - 15 Вт, продолжительность процедуры - 5 - 7 мин., 10 - 12 сеансов. У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности 30 - 40 Вт), длительность сеанса - от 5 до 10 мин. (В зависимости от возраста). Курс лечения 10-12 сеансов.
По окончании курса УВЧ и СВЧ проводят 10 - 15 сеансов амплипульсофореза с никотиновой кислотой, хлоридом кальция, магнием и эуфиллином. При преобладании выраженных фиброзных изменений в легких показано применения индуктотермии, диатермии, амплипульсофорез с 3% раствором йодида калия, лидазой. При гнойных очагах, сформировавшиеся в легких, проводят лечение УВЧ, амплипульсофорезом с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами.
Лечебная физкультура начинается после нормализации температуры или снижение ее до субфебрильной, выхода ребенка из состояния токсикоза и включает дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки (вибромассаж, баночный массаж).
Целесообразным проведение тепло-влажных ингаляций и ингаляций с муколитиками, отварами трав, физиологическим раствором.
профилактика.
Первичная:
-закаливание ребенка с первых месяцев жизни
- рациональное питание и уход
- достаточное пребывание на свежем воздухе
- предотвращать возникновение и своевременно санировать очаги хронической инфекции
- лечение заболеваний, способствующих развитию пневмонии (внутричерепная родовая травма, рахит, анемия, гипотрофия и т.д.)
-для профилактики госпитальных пневмоний: меры по предотвращению перекрестного инфицирования в стационаре и нозокомиального инфицирования.
Вторичная:
-своевременное и адекватное лечении острой пневмонии до полного выздоровления
- предотвращение реинфицирования (особенно в течение первых двух месяцев после пневмонии)
-общеукрепляющая терапия не менее 2-4 недели после выписки из стационара (курсы витаминов в сочетании с растительными адаптогенами).