КУрсовая работа Острый гангренозный перфоративный аппендицит, осложненный перитонитом. Лодырева О.Н. 18ЛЛ4. Реферат. Острый деструктивный аппендицит, о. Острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом

• Название: Острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом
• Анкор: КУрсовая работа Острый гангренозный перфоративный аппендицит, осложненный перитонитом
• Дата: 22.06.2022
• Размер: 0.88 Mb.
• Имя файла: Лодырева О.Н. 18ЛЛ4. Реферат. Острый деструктивный аппендицит, о.docx
• Тип: Курсовая; #609467

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра Хирургии


Курсовая работа

по дисциплине «Факультетская хирургия»

на тему «Острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом»

Специальность – 31.05.01 Лечебное дело
Выполнил студент: Лодырева О. Н.

Группа: 18ЛЛ4
Руководитель: д.м.н., профессор

Никольский В. И.
Работа защищена с оценкой__________________
Дата защиты_____________


2021

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЗАДАНИЕ

на курсовую работу по дисциплине «Факультетская хирургия, урология»

Тема: «Острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом»

Необходимо:

а) провести аналитико-синтетический обзор информационных ресурсов по заданной теме;

б) выделить основные проблемные вопросы;

в) представить информацию о курируемом больном в виде академической истории болезни

г) в среде пакета реферата выполнить отчет о работе, сформулировать основные выводы, при необходимости снабжая иллюстрациями

Руководитель работы, Никольский В.И

Должность д.м.н., профессор подпись Ф.И.О.


СОДЕРЖАНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 4

КЛАССИФИКАЦИЯ 4

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 5

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 7

ЛЕЧЕНИЕ 11

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 16

ОСЛОЖНЕНИЯ 18

ПРОГНОЗ 19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 20

ОПРЕДЕЛЕНИЕ………………………………………………………………….4

КЛАССИФИКАЦИЯ………………………………………………………….....4

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ………………………………………………….5

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ……………………………………………...7

ЛЕЧЕНИЕ ……………………………………………………………………....11

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА …………………………...……15

ОСЛОЖНЕНИЯ……………………………………………………………..…18

ПРОГНОЗ……………………………………………………………………….18

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..19

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый аппендицит – распространенное хирургическое заболевание, в основе которого лежит воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый деструктивный аппендицит – аппендицит, характеризуемый разрушением ткани аппендикса за счет их гнойного расплавления или некроза и гнилостного распада.

Перитонит – острое хирургическое заболевание, которое возникает в результате воспаления брюшины.

Аппендикулярный перитонит – перитонит как осложнение аппендицита.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого аппендицита:

1. 
   Неосложненный острый аппендицит:
   

• 
  катаральный (простой);
  
• 
  деструктивный (флегмонозный, гангренозный);
  
• 
  перфоративный.
  

2. 
   Осложненный острый аппендицит:
   

• 
  перитонит;
  
• 
  перфорация;
  
• 
  аппендикулярный абсцесс;
  
• 
  забрюшинная флегмона;
  
• 
  пилефлебит.
  

Классификация перитонита:

1. 
   По этиологическому фактору:
   

• 
  первичный;
  
• 
  вторичный;
  
• 
  третичный.
  

2. 
   По распространенности:
   

• 
  местный (неотграниченный, отграниченный);
  
• 
  распространенный (диффузный, разлитой).
  

3. 
   По характеру содержимого брюшной полости:
   

• 
  серозно-фибринозный;
  
• 
  фибринозно-гнойный;
  
• 
  гнойный;
  
• 
  каловый;
  
• 
  желчный;
  
• 
  геморрагический;
  
• 
  химический.
  

4. 
   По тяжести клинического течения:
   

• 
  отсутствие признаков сепсиса;
  
• 
  сепсис;
  
• 
  тяжелый сепсис;
  
• 
  инфекционно-токсический шок.
  

5. 
   Осложнения:
   

• 
  внутрибрюшные;
  
• 
  раневая инфекция;
  
• 
  инфекция дыхательных путей;
  
• 
  ангиогенная инфекция;
  
• 
  уроинфекция.
  

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе этиологии и патогенеза острого аппендицита классически выделяют несколько теорий:

1. 
   Механическая теория. Обтурация каловыми камнями, гиперплазированными лимфоидными фолликулами, инородными телами, опухолью, паразитами приводит к накоплению слизи в просвете отростка, что создает условия для размножения микроорганизмов, которые влекут за собой воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбоз сосудов, некроз стенки червеобразного отростка.
   
2. 
   Инфекционная теория. Возбудители брюшного тифа, йерсениоза, тубекулеза, паразитарных инфекций, амебиаза способны самостоятельно аппендицит. Важную роль, при этом, играют неклостридиальные анаэробы.
   
3. 
   Сосудистая теория. Пожилые люди более склонны к атеросклерозу, на фоне которого может возникнуть тромбоз аппендикулярной формы, что также непосредственно ведет к развитию гангренозных форм аппендицита. Системные васкулиты также могут провоцировать острый аппендицит.
   

Острый гангренозный аппендицит с разлитым перитонитом возникает в результате перфорации отростка и распространения инфекции на брюшную полость. Эндотоксины грамотрицательных бактерий приводят к высвобождению цитокинов, которые индуцируют клеточные и гуморальные каскадные реакции, вызывающие повреждение клеток, септический шок и синдром полиорганной недостаточности.

Процессы, влияющие на развитие перитонита:

1. 
   Выпадение фибрина в экссудате. Является важной частью иммунной защиты, поскольку фибринные комплексы могут поглотить и адсорбировать большое количество бактерий. В результате системное распространение внутрибрюшинной инфекции может замедлиться, что уменьшает раннюю смертность от сепсиса. Однако одновременно с этим в фибринных комплексах бактерии, защищенные от механизмов иммунной защиты, могут размножаться, что приводит к развитию оставшейся инфекции и процессов абсцедирования. Таким образом, выпадение фибрина в конечном итоге может приводить как к локализации процесса, так и к развитию инфекции.
   
2. 
   Степень перитонеального бактериального загрязнения. В настоящее время средний уровень обсеменения при разлитом перитоните оценивают как 8х10^8 КОЕ/мл. Высокая степень обсемененности может истощать иммунную систему защиты.
   
3. 
   Вирулентность. Бактериальные факторы вирулентности (способность к образованию капсулы, факультативно-анаэробный рост, возможность адгезии, продукция янтарной кислоты) мешают фагоцитозу бактерий нейтрофилами и опосредованному клеточному ответу. В результате инфекция сохраняется и формируются абсцессы. Синергия между определенными бактериями и грибками может также играть важную роль в ослаблении иммунной защиты хозяина.
   
4. 
   Наличие энтерококков в качестве возбудителя.
   
5. 
   Наличие микробных и микробно-грибковых ассоциаций в качестве возбудителя.
   

Факторы риска развития гангренозного аппендицита, осложненного перитонитом:

• 
  пожилой возраст;
  
• 
  иммунодефицитное состояние пациента;
  
• 
  поздное обращение в ЛПУ за помощью;
  
• 
  ятрогенные ошибки.
  

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Гангренозный аппендицит характеризуется деструкцией нервных окончаний, интоксикацией и понижения реактивности организма. При этом местные проявления могут быть слабо выражены: слабая боль, болезненность, слабое напряжение мышц брюшной стенки. В клинической картине преобладают явления тяжелой интоксикации, которая влечет за собой повреждение других органов и систем.

Признаки ССВР (синдрома системной воспалительной реакции) и ПОН (полиорганной недостаточности) необходимо учитывать для корректной оценки клинической картины перитонита.

Диагностические критерии ССВР:

• 
  гипертермия более 38 градусов по Цельсию или гипотермия ниже 36 градусов по Цельсию;
  
• 
  тахикардия свыше 90 уд. в мин.;
  
• 
  тахипноэ больше 20 уд. или pCO2 меньше 32 мм Hg;
  
• 
  лейкоцитоз более 12х10^9/л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов.
  

О наличии ССВР следует говорить при наличии трех признаков из вышеперечисленных и установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса.

Диагностические критерии ПОН:

• 
  респираторная система: тахипноэ, ортопноэ, цианоз, необходимость ИВЛ;
  
• 
  почечная система: снижение диуреза <400 мл/сут., креатинин >176 мкмоль/л;
  
• 
  сердечно-сосудистая система: тахикардия > 90 уд/мин., гипотензия <90 мм рт.ст. (или снижение АД на 40 мм рт.ст. и ниже от изначального), необходимость гемодинамической поддержки;
  
• 
  система гемокоагуляции: кровотечения, тромбоцитопения <90х10^9/л, снижение гематокрита < 0,2 л/л.
  

При нарушении в двух и более системах и установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса говорят о наличии ПОН.

Клиническая картина и лечение острого гангренозного аппендицита, осложненного перитонитом зависят от фазы развития патологического процесса:

• 
  отсутствие сепсиса – клинические проявления перитонита, нет синдрома системной воспалительной реакции (ССВР);
  
• 
  сепсис – проявления перитонита и ССВР;
  
• 
  тяжелый сепсис – признаки перитонита, ССВР и полиорганной недостаточности (ПОН);
  
• 
  инфекционно-токсический шок – клинические проявления перитонита, ССВР, ПОН и неуправляемая гипотония ниже 90мм рт.ст.
  

Перитониту на фоне гангренозного аппендицита предшествует перфорация червеобразного отростка, что влечет за собой попадание вирулентных микроорганизмов в брюшную полость. Как результат – развитие воспалительного процесса в брюшной полости, от характера и быстроты которого зависят клинические проявления. При этом, острая боль при перфорации полых органов может отсутствовать, но общее состояние больного ухудшается, отчетливее выявляются местные симптомы перитонита.

Особенность клинических проявлений разлитого перитонита на фоне острого гангренозного аппендицита заключается в бурном течении, быстром нарастании местных и общих клинических симптомов.

Жалобы. Слабость, утомляемость, тяжелое состояние вследствие тяжелой интоксикации. Болевой синдром приступообразный, носит умеренный характер; болезненность из правой подвздошной области распространяется по всему животу. Тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения; на поздних стадиях рвота может быть застойным содержимым.

Осмотр. Пациенты апатичны, принимают вынужденное положение: стараются лежать на правом боку с приведенными к животу ногами. Наблюдается facies Hyppocratika: лицо осунувшееся, серо-землянистого цвета. Язык сухой, обложен. Живо не принимает участие в акте дыхания.

Физикальные методы обследования. Определяется на большом протяжении напряжение мышц передней брюшной стенки. Во всех отделах живота определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Живот равномерно вздут. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультативно выслушиваются вялые перистальтические звуки.

Лабораторные методы диагностики. В крови обнаруживается значительный лейкоцитоз до 20х10^9/л со сдвигом влево, имеются признаки анемии, повышено содержание креатинина и мочевины вследствие нарушения функции почек, повышено содержание С-реактивного белка; в анализе мочи определяется олигоурия, протеинурия.

Инструментальные методы диагностики. Определяются тахикардия, тахипноэ и гипотермия; с помощью УЗИ могут быть выявлены растянутые неперестальтирующие петли кишечника вследствие его пареза и жидкость свободная или осумкованная в брюшной полости или между петлями кишечника; по рентгенографии брюшной полости можно обнаружить выраженные признаки паралича кишечника.

Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания применяют шестибалльную систему – Мангеймский индекс перитонита (MPI):



Рис.1. Мангеймский индекс перитонита (MPI)

MPI предполагает три степени тяжести перитонита:

• 
  I степень тяжести, индекс составляет 20 баллов, летальность – 0%;
  
• 
  II степень тяжести, индекс составляет 20-30 баллов, летальность – 29%;
  
• 
  III степень тяжести, индекс составляет более 30 баллов, летальность – 100%;
  

ЛЕЧЕНИЕ

Все формы перитонита лечатся хирургическим путем.

Показания к операции:

• 
  установленный диагноз «перитонит» — операция должна быть выполнена не позднее чем через 2–4 часа с момента госпитализации пациента после кратковременной предоперационной подготовки;
  
• 
  невозможность исключить перитонит в течение 6–8 часов.
  

Противопоказания к операции:

• 
  отказ от операции;
  
• 
  нахождение пациенты в пред- или агональном состоянии.
  

В этих случаях проводят симптоматическое лечение, включающее антибактериальную и детоксикационную терапию.

Предоперационную подготовку начинают сразу после установления диагноза и завершают в операционной, последовательно переходя к анестезиологическому обеспечению операции.

Цель предоперационной подготовки — создание достаточных жидкостных резервов, которые обеспечивают стабильность гемодинамики и снижение операционно-анестезиологического риска.

Задачи предоперационной подготовки:

• 
  устранение тканевой дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений;
  
• 
  медикаментозная коррекция нарушений, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями;
  
• 
  обеспечение раннего начала антибактериальной терапии.
  

Существенное значение в исходе лечения больных, особенно с разлитым гнойным перитонитом, имеет как можно более раннее (до операции) назначение адекватных антибактериальных препаратов широкого спектра действия для отграничения зоны воспаления. Это обусловлено тем, что хирургическое лечение перитонита всегда связано с разрушением существующих биологических барьеров и неизбежным в таких ситуациях попаданием микрофлоры как в системный кровоток, так и в различные органы и ткани, не вовлеченные в воспалительный процесс.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. 
   Введение назогастрального зонда и опорожнение желудка.
   
2. 
   Установку катетера в мочевой пузырь.
   
3. 
   Измерение внутрибрюшного давления.
   
4. 
   Освоение одной или нескольких центральных вен.
   
5. 
   Составление индивидуальной программы инфузионной терапии с целью устранения клеточной дегидратации, восполнения ОЦП, восстановления ионно-электролитных, коллоидно-осмотических, кислотно-основных отношений и проведения начальных метоприятий по детоксикации; для этого внутривенно струйно (при сердечно-легочной недостаточности – капельно) вводят низкоконцентрированные полионные кристаллоидные растворы, вводят также коллоидные растворы, внутривенно применяют антибиотики широкого спектра действия за 30-40 мин до начала операции.
   
6. 
   Устранение тканевой гипоксии, в связи с чем применяют протезирование внешнего дыхания с использованием аппаратов искусственноц и вспомогательной вентиляции легких.
   
7. 
   Пополнение энергетических и пластических ресурсов организма.
   

Обезболивание. Многокомпонентная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких является выбором обезболивания при остром гангренозной аппендиците, осложненным перитонитом.

Особенности проведения операции. Хирург при проведении операции больным острым гангренозным аппендицитом, осложненным перитонитом должен:

• 
  устранить источник перитонита;
  
• 
  провести интраоперационную санацию и адекватное дренирование брюшной полости;
  
• 
  обеспечить дренирование кишечника при его парезе и параличе;
  
• 
  создать условия для пролонгированной санации полости брюшины.
  

Основные этапы операции:

• 
  обеспечение оперативного доступа;
  
• 
  ревизия брюшной полости;
  
• 
  устранение источника перитонита – аппендэктомия;
  
• 
  санация брюшной полости;
  
• 
  интубация кишечника;
  
• 
  дренирование брюшной полости;
  
• 
  закрытие раны.
  

Операционный доступ. При разлитом перитоните операцию следует выполнять из срединного доступа. При необходимости возможно выполнение дополнительного разреза по Волковичу-Дьяконову, если слепая кишка фиксирована в правой подвздошной области и вывести ее в срединную рану, и соответственно, провести аппендэктомию, не удается.

Завершение операции. Выбор способа окончания операции зависит от морфологических изменений органов брюшной полости, характере и распространенности экссудата, тяжести клинических проявлений.

При серозно-фибринозном характере экссудата парез кишечника выражен умеренно, некротических и нежизнеспособных тканей в брюшной области не обнаруживаются, MPI при этом составляет не более 20 баллов, операцию следует расценивать как окончание хирургического лечения. Рану брюшной полости следует послойно зашить наглухо. Для точного обеспечения полной асептичности выполнения операции в подкожной клетчатке следует оставить резиновые выпускники или применить дренаж Редона.

В случае ярко выраженного перитонита, наличия паралича кишечника, нахождения MPI в пределах 20-30 баллов необходимо обеспечить релапаротомию в ближайшие 48 часов. В этой ситуации лапаротомную рану зашивают редкими швами оставляя между ними резиновые выпускники.

При обнаружении грубых морфологических изменений брюшины, гнойно-фиброзного характера экссудата, выраженного паралича кишечника, признаков неклостридиальной анаэробной инфекции (резкий неприятный запах из раны, серовато-зеленый пенистый экссудат), MPI больше 30 баллов и внутрибрюшинного давления свыше 30 мм рт.ст. хирургическое вмешательство следует закончить лапаростомией. Для этого по возможности петли кишечника укрываются сальником, полость раны заполняется тампонами, обильно пропитанными левомеколем, а краякожной раны сближают с помощью лейкопластыря. Профилактикой эвентрации является использование бандажа.

Операцию заканчивают наложением асептической повязки на рану. Затем пациентов переводят для леченияв отделение реанимации и интенсивной терапии.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде направлены на:

• 
  адекватное обезболивание;
  
• 
  программированные санации брюшной полости (по показаниям);
  
• 
  коррекцию гиповолемии, водно-электролитного баланса и метаболических нарушений;
  
• 
  обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции;
  
• 
  антибактериальную терапию;
  
• 
  обеспечение энергетических и пластических потребностей организма (парентеральное питание, а с восстановлением перистальтики кишечника — постепенный переход на энтеральное питание полноценными сбалансированными смесями);
  
• 
  профилактику легочных осложнений;
  
• 
  по возможности раннюю активизацию пациента; движение нижними конечностями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения больного после наркоза; начиная со второго дня после операции показана дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры; при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния пациента, возраст, дренирование брюшной полости и др.) вставать с постели разрешается на 2-е — 3-и сутки после вмешательства, предварительно надев бандаж (если нет показаний к программированным санациям брюшной полости);
  
• 
  детоксикационную терапию;
  
• 
  повышение естественной резистентности организма (иммуномодулирующая и иммунозаместительная терапия);
  
• 
  устранение функциональной недостаточности кишечника;
  
• 
  профилактику тромбоэмболических осложнений;
  
• 
  контроль за характером и объемом отделяемого по декомпрессионным зондам и дренажам брюшной полости.
  

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика перитонита проводится преимущественно в начальной фазе патологического процесса, когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов могут указать на другое заболевание.



Рис. 2. Тактико-диагностический алгоритм при перитоните

Псевдоперитонеальный синдром – совокупность симптомов, симулирующих острые заболевания органов брюшной полости, возникающих путем рефлекса с патологически измененных органов, расположенных вне брюшной полости при отсутствии заболеваний последней.

К числу заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся в ряде случаев развитием псевдоабдоминального синдрома, относятся:

• 
  заболевания органов дыхания (пневмония, плеврит);
  
• 
  заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, ревматизм, некоторые формы инфаркта миокарда, хронические нарушения кровообращения кишечника — так называемая angina abdominalis);
  
• 
  урологические заболевания (острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит, острая задержка мочеиспускания, мочекаменная болезнь, кортикальный некроз почек);
  
• 
  заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы (менингит, энцефалит, опухоли, субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мозга, острый пояснично-крестцовый радикулит, опоясывающий лишай, межреберная невралгия и др.);
  
• 
  геморрагические диатезы, некоторые инфекционные болезни (грипп, пищевая токсикоинфекция, корь, скарлатина, ветряная оспа);
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  хроническая свищевая интоксикация.
  

Также перитонит следует дифференцировать с заболеваниями брюшной полости:

• 
  гастрит, гастроэнтерит;
  
• 
  мезоаденит – острый мезентериальный лимфаденит;
  
• 
  глистная инвазия (аскаридоз);
  
• 
  геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Геноха);
  
• 
  мочекаменная болезнь.
  

Рис. 3. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома

ОСЛОЖНЕНИЯ

Перитонит – грозной заболевание. Если пациент своевременно не обратится за помощью, могут возникнуть тяжелые осложнения:

• 
  сепсис и синдром системной воспалительной реакции;
  
• 
  ДВС-синдром;
  
• 
  инфекционно-токсический шок;
  
• 
  полиорганная недостаточно, которой не всегда могут предшествовать острые нарушения функций отдельных систем (ОСН, ОДН, ОПН, ОПеН).
  

Вышеперечисленные осложнения могут провоцировать тромбоз глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболию легочной артерии, что приводит к летальному исходу.

ПРОГНОЗ

Прогноз при перитоните сомнительный, он зависит от характера и распространенности заболевания. Однако, несмотря на то, что медицина на сегодня шагнула вперед, летальность при распространенном перитоните составляет 20-30%, а при тяжелых его формах – 40-50%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   «Острый аппендицит. Клиника, лечение, осложнения»: учебнометодическое пособие для студентов V-VI курсов медицинского вуза. г. Краснодар, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2018г. – 64с.
   
2. 
   Алгоритмы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Ч. . Хирургические болезни брюшной полости: учеб. пособие / сост.: О.В. Галимов, Р.А. Зиангиров, Ю.В. Костина, В.О. Ханов. – Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2018. – 103 с.
   
3. 
   Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Острый аппендицит: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / А.В. Алекберзаде, Е.М. Липницкий. – М.: Изд-во ФГБОУ ВО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова. – 2017. – 38 с.
   
4. 
   Факультетская хирургия : учебник : в двух т. / В. И. Никольский [и др.] ; под ред. В. И. Никольского. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2019. – Т. 2. – 540 с.
   
5. 
   Факультетская хирургия : учебник : в двух томах / под ред. В. И. Никольского. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2018. – Т. 1. – 512 с.