Острый гепатит А у взрослых. Острый гепатит a (ГА) у взрослых Кодирование по Международной статистической классификации
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Приложение Г1.[1,2, 3]. Легкая форма характеризуется удовлетворительным состоянием пациента в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожных покровов (через 2-3 недели), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а ПТИ составляет более 60%. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой. Среднетяжелая форма характеризуется удовлетворительным состоянием пациента в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 недели и повышенной активностью АлАТ до 1,5 месяцев. Состояние средней тяжести характеризуется симптомами интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, ПТИ - от 50 до 60%. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 месяц, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой. При тяжелой форме в разгаре заболевания длительность желтухи превышает 4 недели, повышение активности АлАТ - более 1,5 мес. Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей. При тяжелом состоянии больного симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т. д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 50%. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 месяцев, заболевание следует расценивать как тяжелое. 13 Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4-5-й день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа "кофейной гущи". Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии. 2. Диагностика заболевания, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендовано обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ГА в период, соответствующий инкубационному периоду всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендовано обратить внимание на поездки в районы с высокой эндемичностью ГА без предварительной иммунизации в период, соответствующий инкубационному периоду всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания[14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 38]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендовано обратить внимание на наличие эндемичной вспышки ГА (водного или пищевого характера) всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания[1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендовано обратить внимание на характерную сезонность ГА (осенне-зимний период) с максимумом заболеваемости в сентябре-ноябре всем пациентам с 14 подозрением на ГА, учитывая характерные эпидемиологические особенности эпидемического процесса ГА [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГА человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию ГА всем пациентам с подозрением на ГА с целью выявления источников инфекции, путей и факторов передачи заболевания[1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 13]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ГА [1, 2, 3, 6, 7, 8,10, 36, 37, 38, 39, 52]. Уровень убедительности рекомендацийB (уровень достоверности доказательств – 3) 2.2 Физикальное обследование Рекомендовано начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики степени тяжести и формы заболевания [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики гепатолиенального синдрома [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано проведение определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром) всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики степени тяжести заболевания и осложнений [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 36, 37, 38, 39]. 15 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендована оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго у пациентов с признаками печеночной комы для своевременного перевода в ОРИТ для проведения интенсивной терапии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: критерии оценки степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго представлены в Приложении Г2. 2.3 Лабораторная диагностика На этапе постановки диагноза Рекомендовано выполнение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы всем пациентам с подозрением на ГА для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний [ 1 , 2 , 1, 2, 3, 12, 15, 28, 30, 32, 33, 34, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: при неосложненном течении ГА характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. Рекомендовано выполнение общего анализа мочи всем пациентам с подозрением на ГА для выявления признаков нарушения пигментного обмена [1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 34, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. 1 Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011). 2 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2825-10 "Профилактика вирусного гепатита А" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 декабря 2010 г. N 190) 16 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде. Рекомендовано выполнение биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма- глютамилтранспептидаза (ГГТП) всем пациентам с подозрением на ГА для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [1, 2, 3, 8, 19, 15, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 38, 40, 41, 43, 44, 50, 51, 54]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП. Рекомендовано выполнение протеинограммы всем пациентам с подозрением на ГА для выявления снижения синтетической функции печени [1, 2, 3, 8, 19, 15, 28, 30, 31, 32, 33,34,35, 37, 39, 38, 40, 41, 43, 44, 50,51, 54]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: характерна диспротеинемия. Рекомендовано исследование системы гемостаза (выполнение коагулограммы): определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ пациентам с наличием геморрагического синдрома для оказания своевременной помощи [1, 2, 3,15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: выявляется снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ [1, 2, 3, 15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Рекомендовано определение антител к ВГА класса IgM методом иммуноферментного анализа пациентам с любым вариантом течения ГА для 17 этиологического подтверждения диагноза [ 1 , 2 , 1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: при любом варианте течения ГA образуются специфические иммуноглобулины классов M и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG). Выявление специфических маркеров HAV является этиологическим подтверждением диагноза ГА. Anti-HAVIgM появляются в крови с конца инкубационного периода - первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес. (в среднем 3 мес.). Необходимо учитывать возможность обнаружения anti-HAV IgM в ближайшие недели после вакцинации против ГА. Anti-HAVIgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также Anti- HAVIgG выявляются после вакцинации против ГА [1, 2, 3, 15, 28, 30,32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 53, 54]. Рекомендовано проведение полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для выявления РНК ВГА у пациентов с клиническими проявлениями ГА, но при отсутствии антител к ВГА класса IgM для этиологического подтверждения диагноза [ 1 , 2 , 1, 2, 3, 8, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 54]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1) Комментарии: РНК-HАV - показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10-14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6-9 и более месяцев [1, 2, 3, 8, 46, 47, 48, 49, 50, 54]. Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV (Анти-НВсIgM, IgG, HBsAg), антител к антигенам HCV (HCV IgM, 1 Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011). 2 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2825-10 "Профилактика вирусного гепатита А" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 декабря 2010 г. N 190) 18 IgG) и антител к антигенам HEV (HEV IgM, IgG) методом ИФА всем пациентам с подозрением на острый гепатит c целью дифференциальной диагностики гепатита ГА и определения микст-инфицирования [1, 2, 3, 8, 9, 37]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1) Рекомендовано определение основных групп крови (А, В, 0) и резус- принадлежности у пациентов с тяжелыми и фульминантными формами для возможного оказания неотложной помощи [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) На этапе патогенетической и симптоматической терапии Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы пациентам с тяжелыми, осложненными формами и при наличии сопутствующей патологии для оценки динамического контроля показателей [1, 2, 3,15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: при наличии клинических показаний. Рекомендовано проведение биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, выполнение протеинограммы, определение ПТИ всем пациентам с ГА для оценки динамического контроля показателей [1, 2, 3, 8, 15, 28, 30, 32, 33, 37, 38, 43, 44, 50, 54]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: выполняется с периодичностью в 7-10 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения биохимического анализа крови на усмотрение лечащего врача. 2.4 Инструментальная диагностика Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства всем пациентам с ГА для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, 19 исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: для ГАхарактерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [1, 2, 3,28, 30, 31, 32, 39]. Рекомендовано компьютерная или магнитно-ядерная томография брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости, для уточнения выявленной патологи [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) для диагностики осложнений и сопутствующей патологии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: для больных в остром периоде ГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца [1, 2, 3]. Рекомендовано выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [1, 2, 3, 28, 30, 31, 32, 39]. |