Острый гепатит А у взрослых. Острый гепатит a (ГА) у взрослых Кодирование по Международной статистической классификации
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Утверждены __ __________201_ г. Клинические рекомендации Острый гепатит A (ГА) у взрослых Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B15 – Острый гепатит A Год утверждения: 2019 Разработчик клинической рекомендации: Некоммерческое партнерство « Национальное научное общество инфекционистов » (ННОИ) Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2 Оглавление Ключевые слова ............................................................................................................................. 3 Список сокращений ....................................................................................................................... 4 Термины и определения ................................................................................................................ 5 1.Краткая информация по заболеванию ...................................................................................... 6 2. Диагностика заболевания, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики ................................................................................................................... 13 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения ......................................................................................................................................... 32 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации ................................................................................................................ 39 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики ...................................................... 40 6. Организация оказания медицинской помощи ..................................................................... 44 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) ............................................................................................................................. 46 Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым больным ГА ........................... 47 Список литературы ...................................................................................................................... 49 ПриложениеА1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций. .............................................................................................................................. 59 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .............................. 60 Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата............................................................................... 64 Приложение Б. Алгоритм действий врача ................................................................................ 66 Приложение В. Информация для пациента .............................................................................. 67 Приложение Г1. ........................................................................................................................... 69 Приложение Г2. ........................................................................................................................... 70 3 Ключевые слова 4 Список сокращений АлАТ- аланинаминотрансфераза АсАТ- аспартатаминотрансфераза ВГА - вирус гепатита А ВОЗ- всемирная организация здравоохранения ГА - гепатит А ГВ - гепатит В ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ГС - гепатит С Д.м.н.- доктор медицинских наук ДНК - дезоксирибонуклеиноваякислота К.м.н. - кандидат медицинских наук КТ - компьютерная томография МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 - международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНО - международное нормализованное отношение ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой ПТИ -протромбиновый индекс РНК - рибонуклеиновая кислота РФ - Российская Федерация СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС -фиброгастродуоденоскопия ЩФ - щелочная фосфатаза HBcAb- антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В HАV -вирус гепатита A HEV - вирус гепатита E IgG-иммуноглобулинG IgМ-иммуноглобулинМ WHO -World Health Organization 5 Термины и определения Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. 6 1. Краткая информация по заболеванию 1.1 Определение заболевания Острый гепатит А (ГА) - острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающаяся повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [1,2,3,8,9]. 1.2 Этиология и патогенез заболевания Возбудителем заболевания являются РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА, Hepatitis А virus, HAV). ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus [1,2,3,8,9]. По своим размерам (27-32 нм в диаметре) является мелким РНК-содержащим вирусом. Геном ВГА составляет 5-7 кб в длину. Поверхность вируса состоит из 32 капсомеров величиной 8-12 нм. Капсид ВГА не имеет внешней оболочки и сердцевинного компонента в составе вириона. Как и у других представителей семейства, геном ВГА представлен тремя функциональными участками – P1, P2 и P3. Участок Р1 кодирует четыре капсидных полипептида (VP1, VP2, VP3 и VP4) с молекулярными массами: 30 – 33 000, 24 – 27 000, 21 – 23 000 и 7 – 14 000 соответственно. Участки Р2 и Р3 кодируют неструктурные полипептиды, необходимые для вирусной репликации [1, 2, 3, 8]. Исследования разных авторов доказали, что вирус имеет только один вирус специфический антиген белковой природы. В настоящее время известно множество штаммов вируса, выделенных на различных территориях. Все они имеют высокую степень антигенного родства, определяющего наличие одного серотипа вируса [1, 2, 3, 8]. Выделено 6 генотипов вируса: 1, 2, 3 изолированы от больных людей; 4, 5 и 6 – от обезьян Старого Света, которые не инфекционны для человека. В различных географических регионах циркулируют различные генотипы [1, 2, 3, 4, 8]. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (+121°С, 20 мин), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям рH (стабилен при рH 3,0-9,0). Погибает при воздействии дезинфицирующих 7 средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО [5, 6, 7, 8, 15]. ВГA проникает в организм человека с контаминированной вирусом пищей или водой через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 5, 8]. Первичная репликация вируса происходит в эндотелии тонкого кишечника и мезентеральных лимфатических узлах, после чего вирус попадает в кровь (кратковременная виремия) и достигает печени [1, 2, 3, 8]. ВГА является вирусом с прямым цитопатическим действием [1, 2, 3, 8]. В гепатоцитах и клетках ретикулогистиоцитарной системы происходит вторичная репликация вируса, что приводит к нарушению функции клеточных мембран с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Формируются участки некроза, обычно небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже – зональный некроз) [1, 2, 3, 8, 9]. Второй механизм повреждения гепатоцитов вызывается Т-клеточным иммунным ответом на инфекцию [1, 2, 3, 8]. Затем ВГА с желчью попадает в кишечник и выделяется с фекалиями [1, 2, 3, 8, 9]. В результате морфологических изменений печеночной ткани развиваются патогномоничные синдромы ГА – цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический [1, 2, 3, 8]. ВГА обладает высокой иммуногенностью. Быстрый и мощный иммунный ответ прекращает репликацию возбудителя и не дает распространяться на неинфицированные гепатоциты. Элиминации вируса из организма способствует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами к ВГА. Чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем сильнее желтуха Гуморальный иммунный ответ характеризуется ранним синтезом антител к вирусу [1, 2, 3, 8]. Простое строение ВГА, наличие единственного антигена позволяет иммунной системе человека быстро распознать и элиминировать возбудителя из организма. Иммунитет после перенесенного ГА прочный и длительный, практически пожизненный [1, 2, 3, 8]. 1.3 Эпидемиология заболевания ГА – строгий антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. При манифестном варианте течения заболевания вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно уже в конце инкубационного, в течение всего 8 продромального (преджелтушного) и в первую неделю желтушного периодов. ВГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных частиц [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50]. ГА – типичная кишечная инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Употребление в пищу сырых овощей или моллюсков также может явиться фактором риска заражения в эндемичных районах. Длительная вирусемия (в среднем до 5 недель), наблюдающаяся при ГА является причиной реализации неестественной парентеральной передачи вируса ГА, особенно в среде лиц, использующих внутривенное введение психотропных препаратов[1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50]. По данным ВОЗ (2012) в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания [8]. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится, как минимум пять - десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются [1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 33, 50]. В России ГА сохраняет важное социально-экономическое значение, остается распространенным, стойко занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Рост актуальности проблемы ГА в последние десятилетие определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу [10, 11, 13, 28]. Заболеваемость ГА в Российской Федерации в многолетней динамике характеризуется тенденцией к снижению, а также циклическими колебаниями с подъемами заболеваемости в 2014 и 2017 гг. заболеваемость с 2007 г. по 2018 г. снизилась в 3,8 раза .Минимальный показатель был зарегистрирован в 2011 г. и составил 4,3 на 100 000 населения. Небольшой подъем произошел в 2014 г. (7,3 на 100 000 населения), прирост по сравнению с 2013 г. составил 21,0% и в 2017 г. (5,6 на 100 000 населения) прирост по сравнению с 2016 г. – 25,0% [9, 11]. 9 В субъектах РФ (2016 – 2017 гг.) зарегистрировано 34 эпидемических очагов ГА разной интенсивности, с общим числом пострадавших 582 человека. В 2016 г. доля заболевших во время вспышек составила 2,3%, а в 2017 году 3,8%. Доля детей в возрасте до 14 лет, вовлеченных в групповую или вспышечную заболеваемость, составила половину от взрослых – (50,7%) на 2016 год, и (50,0%) на 2017 год. В период 2016 – 2017гг. в РФ зарегистрировано две крупные вспышки ГА (50 и более человек) с общим числом пострадавших 106 человек, из них детей до 14 лет – 41 человек. Доля детей во вспышечной заболеваемости в среднем составила 38,7%. В 2016 г. вспышки зарегистрированы в – Пермском и Красноярском краях, а в 2017 году вспышки не были зарегистрированы. В России ГА является заболеванием, которое может быть как аутохтонным, так и завозными. Особое внимание необходимо обращать на пациентов, прибывших из эндемичных регионов. Изучение генетического разнообразия изолятов ГА способствует расследованию очагов ГА и выявлению источника инфекции, установлению эпидемиологической связи между различными случаями заболевания и идентификации завозных случаев инфекции [9, 12, 14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 38]. 1.4 Особенности кодирования заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем B15 – Острый гепатит A B15.0 – Гепатит A с печеночной комой B15.9 – Гепатит A без печеночной комы Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ 1.5 Классификация заболевания [1, 2, 3, 8, 9, 12, 13] По типу: 1. Типичная (манифестная (желтушная)) 2. Атипичная: 2.1. Безжелтушная; 2.2. Стертая; 2.3. Субклиническая (латентная); 2.4. Бессимптомная (инаппарантная). По тяжести: 1. Легкая; 2. Среднетяжелая; 3. Тяжелая 10 4. Фульминантная (молниеносная) По длительности течения: 1. Острая; 2. Затяжная; По характеру течения: 1. Гладкое 2. Негладкое: 2.1. С осложнениями; 2.2. С обострениями; 2.3. С наслоением вторичной инфекции; 2 .4. С обострением хронических заболеваний. 1.6 Клиническая картина заболевания Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней (минимум – 7, максимум – 50 дней), в среднем – 20 дней. Манифестные формы ГА протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Продромальный (преджелтушный) период: длительность - от 4 до 7 дней, характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Гриппоподобный вариант: острое начало, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих уровнях 2-3 дня. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, ломоту в мышцах и суставах. Иногда появляются катаральные симптомы- насморк и болезненные ощущения в ротоглотке. Диспепсический вариант: снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Возможна диарея (стул до 2-5 раз в сутки). Астеновегетативный вариант: постепенное начало, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение. Смешанный вариант: признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. В конце преджелтушного периода (за 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают потемнение, а испражнения - более светлыми (гипохоличными). Период разгара (желтушный период) проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в 11 большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения - бесцветными. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода становятся менее выраженными и у значительной части больных исчезают, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда - чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ), снижен протромбиновый индекс (ПТИ). Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Выраженное снижение концентрации билирубина крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи. Одновременно наблюдается снижение активности аминотрансфераз. К 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы. Период реконвалесценции: улучшение общее состояние, ослабление симптомов нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина. Период реконвалесценции длится около 2-3 месяцев. Общее состояние больных хорошее. Клинические проявления отсутствуют, изредка возможно появление тошноты, болей в животе. Возможны явления астении. Печень длительное время может быть увеличенной, слегка болезненной. При лабораторной диагностике периодически выявляется диспротеинемия, небольшое увеличение уровня печёночных ферментов. Осложнения ГА возникают крайне редко. Возможны сохранение в период реконвалесценции гепатомегалии за счёт фиброза печени, а также поражение жёлчевыводящих путей, чаще в форме дискинезии. Также возможны внепеченочные проявления в виде редких случаев острого рассеянного энцефаломиелита, миелита, острой моторной и сенсорной невропатии, менингоэнцефалита, острого холестатического синдрома, холецистита, панкреатит, крапивницы, плеврального выпота или асцита, 12 острого гломерулонефрита или почечной недостаточности, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и рабдомиолиза [1, 2, 3, 8, 13, 30, 32, 52,70-98]. Критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени – |