Острый гепатит А у взрослых. Острый гепатит a (ГА) у взрослых Кодирование по Международной статистической классификации
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия Не рекомендовано применение противовирусных препаратов для лечения пациентов с ГА не зависимо от тяжести течения заболевания [1, 2, 3, 8, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4). 3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [1, 2, 3, 28, 39, 51] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ГА по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [1, 2, 3, 28, 39, 51]. 34 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести пациента: Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод. Средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5% растворадекстрозы** внутривенно капельно. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальцияхлорид+Натрия хлорид]**, раствора калия хлорида+натрия ацетата+натрия хлорида**, раствора натрия ацетата+натрия хлорида, раствора калия хлорида+натрия гидрокарбоната+натрия хлорида, 0,9% раствора натрия хлорида**в суточной дозе – 5–20 мл/кг, при необходимости может быть увеличена до 30–50 мл/кг. Длительность курса – 5 дней. Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем введения декстрана, 10% раствора альбумина**, плазмы крови. Рекомендовано назначение глюкокортикостероидов пациентам с любыми проявлениями фульминантной формы ГА (прекома, кома, признаки массивного некроза печени), при тяжелых формах гепатита, при наличии признаков отека - набухания головного мозга, с тяжелыми формами ГА без признаков печеночной прекомы - комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию с целью подавления иммунопатологических, воспалительных реакций и предотвращения отека-набухания головного мозга [1, 2, 3, 28, 39, 51, 58]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: абсолютных противопоказаний для назначения глюкокортикостероидов нет. Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении данных препаратов пациентам с относительными противопоказаниями проводится 35 дополнительное лечение, направленное на предупреждение или купирование их побочного действия. Препаратами выбора являются: преднизолон** по 60 мг/сут. внутрь или 120 мг/сут. парентерально, дексаметазон** - в эквивалентных преднизолону дозах. Терапия проводится 2–3 суток. Рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) пациентам с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии с включением глюкокортистероидов для выведения токсических продуктов из организма путем их извлечения непосредственно из крови [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Пациентам с острой печеночной недостаточностью рекомендовано лечение согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ для возможности оказания своевременной интенсивной терапии и неотложной помощи [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: в коматозном состоянии для улучшения легочной вентиляции рекомендовано использование аппарата искусственного дыхания. Рекомендовано назначение седативных препаратов пациентам с наличием повышенной возбудимости и отсутствием признаков печеночной недостаточности для купирования психомоторного возбуждения [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: осуществляется седативными препаратами: оксибутират натрия** 20% раствор 10-20 мл внутривенно медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 0,5% раствор – 2 мл внутримышечно. Рекомендовано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза [1, 2, 3, 28, 39]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) 36 Комментарии: назначение5% раствора эпсилон - аминокапроновой кислоты** в дозе по 200 мл два раза в сутки, апротинина**– по 100-200 ЕД или апротинина** по 800-1200 ЕД через каждые 3-4 часа. Рекомендовано внутривенное капельное введением препаратов калия пациентам с наличием гиперкалиемического алкалоза для его купирования [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: введение до 6г калия хлорида** в сутки при отсутствии энтерального поступления. Рекомендовано назначение средств метаболической терапии пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2–4 таблетки в день,глицирризиноваякислота+фосфолипиды**по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин0,6-0,8г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Рекомендовано назначение глицирризиновой кислоты в сочетании с фосфолипидами пациентам, с отсутствием клинических и лабораторных признаков холестаза, для снижения активности синдрома цитолиза [1, 2, 3, 28, 39, 40, 41, 51, 56]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: назначается глицирризиноваякислота+фосфолипиды**: по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды. 37 Рекомендовано назначение спазмолитиков пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: использование дротаверина** - 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверина** 40 мг 2-3 раза в сутки. Рекомендовано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты**в комбинации с парентеральным введением адеметионина**пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью [1, 2, 3, 28, 39, 40, 41,51, 56]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес. Рекомендовано назначение витаминов пациентам, в независимости от формы тяжести, для обеспечения суточной потребности [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота**, витамины группы В (пиридоксин**, тиамин**), препараты никотиновой кислоты. Использование ретинола** и альфа- токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза. Рекомендовано всем больным ГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55]. 38 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ - слабительные (лактулоза**30–60 мл/сутки внутрь, домперидон** 10 - 20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** 20 мг 1-3 раза в сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1 - 2 г - 3 или 4 р./сут., смектитдиоктаэдрический** по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, диоксид кремения коллоидный –средняя суточная доза у взрослых 0,1- 0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в 1/4-1/2 стакана воды). Длительность курса 3-5 дней при лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный [1, 2, 3, 28, 39, 51, 55]. Рекомендовано пациентам с наличием симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов с заместительной целью [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: панкреатин**- 0,5г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней. Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии:цефалоспорин (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 1000мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол** 250 – 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола[1, 2, 3, 28, 39, 51]. 39 При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена** в дозе 10 мг/кг с антипиретической целью [1, 2, 3, 28, 39, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сут. 3.2 Хирургическое лечение Не проводится [1, 2, 3, 28, 39, 51]. 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с ГА [1, 2, 3, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с ГА [1, 2, 3, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с ГА [1, 2, 3, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с ГА [1, 2, 3, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. 40 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами). 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Профилактика ГА должна быть комплексной, только сочетание методов неспецифической и специфической профилактики обеспечивают снижение заболеваемости [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 28, 54, 59, 65]. 5.1 Специфическая профилактика Рекомендовано проведение вакцинации [ 1 , 2 ,1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 28,30, 52, 53, 59, 60, 61, 62, 63, 64,65, 66,67, 68, 69, 100]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1). Комментарии: проводится с помощью вакцин против гепатита А, которые представляют собой инактивированный вирус ГА, адсорбированный на гидроокиси алюминия. В большинстве стран вакцина рекомендована для иммунизации групп риска, перечень которых определяется органами здравоохранения. Лица с повышенным риском инфицирования гепатитом А: o дети, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГA; o медицинские работники; o воспитатели и персонал детских дошкольных организаций; 1 Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011). 2 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2825-10 "Профилактика вирусного гепатита А"(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 декабря 2010 г. N 190) 41 o работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей; o выезжающие в эндемичные по ГA регионы и страны; o контактные в очагах по эпидемическим показаниям; o военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущие боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями или негарантированным водоснабжением; o лица с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (лица с хроническими вирусными гепатитами; хронические носители вирусов гепатитов B, C и D; лица, страдающие хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза; лица с болезнью Вильсона-Коновалова, гепатозами и гепатопатиями и др.); o пациенты с заболеваниями крови и лицам, находящимся на гемодиализе; o лица с поведенческим риском заражения ГA (мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица, употребляющие инъекционные наркотики; пациенты наркологических диспансеров); o ВИЧ-инфицированные при их выявлении. Почти у 100% людей в течение одного месяца после введения одной дозы вакцины развиваются защитные уровни антител к вирусу. Даже в случае воздействия вируса одна доза вакцины способна защитить провакцинированного человека, если ее аппликация проведена в течение двух недель после контакта с вирусом. Для формирования длительного и устойчивого иммунитета (20 и более лет) производители рекомендуют вводить две дозы вакцины с интервалом от 6 месяцев до 6 лет. Как правило, схема вакцинации включает в себя две внутримышечные инъекции. Некоторые производители вакцин против ГА предлагают считать второе введение вакцины не составной частью схемы вакцинации, а бустерным введением препарата, определяющим длительное сохранение анти-ВГА у привитого. Возраст, с которого можно вводить вакцину против ГА, составляет 1–2 года. До 16–18 лет применяется детская дозировка вакцины, содержащая половинную дозу вакцины, применяемой для взрослых. Продемонстрирована эффективность однократной массовой |