ШИГЕЛЛЕЗЫ.сальмонеллез .пти. Шигеллезы (бактериальная дизентерия, dysenteria)
 Скачать 115.36 Kb.
|
|
ШИГЕЛЛЕЗЫ (БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ, DYSENTERIA) Шигеллезы - это антропонозные инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи. Вызываются бактериями рода Shigella, протекают в острой и хронической формах. Характеризуются проявлениями общей интоксикации с лихорадкой и признаками воспаления ЖКТ (преимущественно дистального отдела толстой кишки в виде спастического гемоколита).
Краткие исторические сведения Клинические описания болезни впервые приведены в трудах сирийского врача Аретея Каппадокийского (I в. до н.э.) под названием кровавый, или натужный, понос и в древнерусских рукописях (утроба кровавая, мыт). В медицинской литературе XVIII-XIX вв. подчеркнута склонность заболевания к широкому распространению в виде эпидемий и пандемий. Свойства основных возбудителей дизентерии описаны в конце XIX в. (Раевский А.С., 1875; Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888; Кубасов П.И., 1889; Григорьев А.В., 1891; Шига К., 1898), позже были открыты и описаны некоторые другие виды возбудителей заболевания. Этиология Возбудители - грамотрицательные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 подгруппы (A, B, C, D) и, соответственно, на 4 вида - S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зоне, включает несколько сероваров. В подгруппе S. dysenteriae различают 16 самостоятельных сероваров (1-16), в том числе Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера-Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа-Сакса (S. dysenteriae 3-7). S. flexneri включает 8 сероваров (1-6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S. flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1-18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера - возбудители так называемых больших нозологических форм. На территории РФ также в основном доминируют поражения, вызванные этими бактериями. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, 1b и серо-
вар 6, среди S. boydii - серовары 4 и 2, среди S. dysenteriae - серовары 2 и 3. Среди S. sonnei преобладают биохимические варианты Не, IIg и fe. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах. Температурный оптимум 37 °С, бактерии Зонне могут размножаться при 10-15 °С. Возбудителей различают по антигенной структуре, биохимической активности, патогенности и вирулентности. Основные Аг шигелл - соматический О-Аг и поверхностный К-Аг. Патогенность возбудителей определяется способностью к образованию экзотоксинов (в том числе Шига-токсина), обладающих энтеротоксической активностью, ЛПСкомплекса (эндотоксина), цитотоксинов и нейротоксинов. Наибольшую энтеро-, нейро-, цитотоксическую активность, а также гемолитические свойства проявляет Шига-токсин возбудителей подгруппы S. dysenteriae, особенно шигелла Григорьева-Шиги (S. dysenteriae 1). Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Она довольно высока у шигелл Флекснера, особенно подсеротипа 2а, наименее выражена у шигелл Зонне. Один из важнейших показателей вирулентности бактерий - белкиинвазины, обусловливающие способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию в колоноцитах, энтероцитах (в меньшей степени) и макрофагах. Степень биохимической активности шигелл обратно пропорциональна их вирулентности. Дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред и скорость размножения в инфицированном субстрате. Шигеллы Зонне также отличаются выраженным антагонизмом по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Для накопления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны - для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1-3 ч.
В процессе гибели шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный ЛПС-комплекс (эндотоксин), способный вызывать тяжелые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. Важная особенность шигелл Зонне - их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Устойчивость шигелл вне организма человека умеренная и неодинаковая у разных видов возбудителей. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: - при 60 °С - в течение 10 мин; - при кипячении - мгновенно. Наименее устойчивы S. flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - человек (больной острой или хронической формой дизентерии, носитель-реконвалесцент или транзиторный носитель). Наибольшую опасность представляют больные с легкой и стертой формами дизентерии, особенно работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица. Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения - 7-10 дней и период реконвалесценции (в среднем 2-3 нед). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Склонность к хронизации инфекционного процесса в наибольшей степени свойственна дизентерии Флекснера, в наименьшей - дизентерии Зонне. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Григорьева-Шиги основным путем передачи бывает контактнобытовой, который обеспечивает передачу высоковирулентных возбудителей. При дизентерии Флекснера главный путь передачи - вода, при дизентерии Зонне - пища. Бактерии Зонне обладают биологическими преимуществами перед другими видами шигелл. Уступая им по вирулентности, они более устойчивы во внешней среде, при благоприятных условиях могут даже размножаться в молоке и молочных продуктах, что повышает их опасность. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру заболевания дизентерией. В свою очередь преобладание разных путей передачи зависит от социальной среды, условий жизни населения. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически небезопасную воду.
Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, видоспецифичный и типоспецифичный, возможны повторные заболевания, особенно при дизентерии Зонне. Иммунитет населения не служит фактором, регулирующим развитие эпидемического процесса. Вместе с тем показано, что после дизентерии Флекснера формируется постинфекционный иммунитет, способный предохранять от повторного заболевания в течение нескольких лет. Основные эпидемиологические признаки Бактериальную дизентерию (шигеллезы) относят к повсеместно распространенным болезням. Составляя основную часть так называемых острых кишечных инфекций (или диарейных болезней, по терминологии ВОЗ), шигеллезы - серьезная проблема здравоохранения, особенно в развивающихся странах. Широкое распространение кишечных инфекций обусловлено нищенским уровнем существования людей в антисанитарных жилищных условиях, обычаями и предрассудками, противоречащими элементарным санитарным нормам, недоброкачественным водоснабжением, неполноценным питанием на фоне крайне низкого уровня общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения. Распространению кишечных инфекций способствуют также конфликтные ситуации разного рода, миграционные процессы и стихийные бедствия. Динамика заболеваемости дизентерией в последние годы характеризуется снижением, показатель заболеваемости в 2007 г. составил 22,2 на 100 000 населения (в 2005 г. - 42,7 , в 2006 г. - 25,1). Сохраняется неравномерное распределение заболеваемости по субъектам РФ, что в значительной степени зависит от социально-экономических условий жизни населения. Наиболее высокие уровни заболеваемости на 100 000 населения зарегистрированы в Ставропольском крае (73,62), Республике Алтай (80,32), Астраханской области (82,61), Республике Тыва (125,0), Чукотском автономном округе (152,1), что в 3-6 раз превышает среднероссийский показатель (22,24). Заболеваемость детей до 17 лет в 2007 г. почти в 3 раза превысила заболеваемость взрослых. Как и в предыдущие годы, более трети случаев заболеваний дизентерией приходится на возрастную группу детей 3-6 лет, в основном посещающих ДДУ, где зачастую реализуется контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заболевания дизентерией подтверждаются бактериологически в среднем в 76% случаев, что выше по сравнению с предыдущим
периодом. В этиологической структуре возбудителей на долю шигелл Зонне приходится 54%, шигелл Флекснера - 43%. На фоне практически повсеместного снижения заболеваемости дизентерией остается высокой вспышечная заболеваемость, как пищевого, так и водного характера, в том числе в детских организованных коллективах. В 2007 г. наиболее крупные вспышки дизентерии имели место в Ставропольском крае с числом пострадавших свыше тысячи человек, в том числе 3 вспышки, связанные с употреблением населением инфицированной продукции, выработанной на местных молокоперерабатывающих предприятиях. Развитие эпидемического процесса дизентерии определяется активностью механизма передачи возбудителей инфекции, интенсивность которого прямо зависит от социальных (уровень санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов и санитарной культуры населения) и природно-климатических условий. В рамках единого фекально-орального механизма передачи активность отдельных путей (водного, бытового и пищевого) при разных видах шигеллезов различна. Согласно разработанной В.И. Покровским и Ю.П. Солодовниковым (1980) теории этиологической избирательности главных (основных) путей передачи шигеллезов, распространение дизентерии Григорьева- Шиги осуществляется главным образом контактно-бытовым путем, дизентерии Флекснера - водным, дизентерии Зонне - пищевым. С позиции теории соответствия главными становятся пути передачи, обеспечивающие не только широкое распространение, но и сохранение соответствующего возбудителя в природе как вида. Прекращение активности главного пути передачи обеспечивает затухание эпидемического процесса, неспособного постоянно поддерживаться только активностью дополнительных путей. Характеризуя эпидемический процесс при шигеллезах, следует подчеркнуть, что эти инфекции включают большую группу самостоятельных в эпидемиологическом отношении заболеваний, в том числе так называемых больших (шигеллезы Зонне, Флекснера, Ньюкасл, Гри- горьева-Шиги) и малых (шигеллезы Бойда, Штутцера-Шмитца, Лард- жа-Сакса и др.) нозологических форм. Большие нозологические формы постоянно сохраняют широкое распространение, эпидемиологическое значение малых форм невелико. Вместе с тем следует упомянуть о том, что на протяжении последнего столетия значимость отдельных шигеллезов в патологии человека менялась. Так, в начале ХХ в., в годы Гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой
обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые формы и летальность были связаны с распространением дизентерии Григорьева-Шиги. В 40-50-е годы до 90% заболеваний было вызвано шигеллами Флекснера, тогда как вторая половина столетия отмечена преимущественным распространением дизентерии Зонне. Указанную закономерность детерминировали биологические свойства возбудителя и социальноэкономические изменения человеческого общества на разных этапах его развития. Так, изменение социальной среды и условий жизни населения оказались главным регулятором этиологии дизентерии. В последние годы внимание вновь привлекла дизентерия Григорьева-Шиги. В мире сформировалось три крупных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и участились случаи ее завоза в другие страны. Однако для ее укоренения нужны определенные условия, имеющиеся на территории государств Средней Азии. Неконтролируемый поток мигрантов из республик СНГ делает возможным занос дизентерии Григорьева-Шиги и в Россию. Мировой опыт свидетельствует о возможности распространения шигеллезов и второстепенными путями. Так, известны крупные водные вспышки дизентерии Григорьева-Шиги, возникшие во многих развивающихся странах на протяжении конца 60-80-х годов на фоне ее глобального распространения. Однако это не меняет существа эпидемиологических закономерностей отдельных шигеллезов. По мере нормализации ситуации дизентерия Григорьева-Шиги опять получила преимущественное распространение бытовым путем. Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала более распространенной дизентерию Зонне среди городского населения, особенно в ДДУ и коллективах, объединенных единым источником питания. Тем не менее шигеллез Зонне по-прежнему остается преимущественно детской инфекцией. Удельный вес детей в структуре заболеваемости составляет более 50%. Это объясняется тем, что дети больше, чем взрослые, употребляют в пищу молоко и молочные продукты. При этом чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Существует мнение, что высокая заболеваемость детей, выявляемая значительно полнее, - прямое следствие широкого распространения невыявленной инфекции среди взрослого населения. Детям, более восприимчивым к инфекции по сравнению со взрослыми, для развития заболевания необходима гораздо меньшая доза возбудителя. Невыявленные больные и бактерионосители формируют массивный и достаточно постоянный резервуар возбудителя инфекции среди населения,
определяющий распространение шигеллезов как в виде спорадических случаев, так и в форме эпидемической заболеваемости. Большинство вспышек дизентерии Зонне, связанных с инфицированием молока и молочных продуктов (сметаны, творога, кефира и др.), возникает в результате их загрязнения невыявленными больными на различных этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации этих продуктов. Горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей. Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность заболевания. Природный (температурный) фактор опосредует свое воздействие через социальный, способствуя созданию в теплое время года наиболее благоприятных (термостатных) условий для накопления шигелл Зонне в загрязненных молочных продуктах. Аналогично тепло обеспечивает усиление интенсивности эпидемического процесса и при дизентерии Флекснера, опосредуя свое воздействие через главный путь передачи этой нозологической формы - водный. В жаркое время года резко увеличивается потребление воды, приводящее на фоне недоброкачественного водоснабжения населения и к активизации водного фактора, преимущественно реализующегося в виде хронических эпидемий. В последние годы на большинстве территорий РФ отмечают снижение заболеваемости дизентерией Зонне и рост - дизентерией Флекснера. В Москве на фоне выраженного снижения заболеваемости дизентерией Зонне аналогичную тенденцию в отношении дизентерии Флекснера не прослеживают уже 2-3 десятилетия. Существуют данные, что снижение заболеваемости дизентерией Зонне происходит на фоне резкого спада производства и потребления молока и молочных продуктов. Активизация эпидемического процесса при дизентерии Флекснера, очевидно, связана с изменившимися в последние годы социально-экономическими условиями жизни населения. Распространение шигеллеза Флекснера происходит преимущественно вторичным пищевым путем посредством самых разнообразных продуктов питания (действует хронический децентрализованный пищевой путь передачи, реализуемый без предварительного накопления возбудителей, отличающихся высокой вирулентностью и крайне низкой инфицирующей дозой). Высокий уровень заболеваемости и летальности в основном регистрируют среди взрослых из группы социально необеспеченного и неблагополучного населения.
В последние годы при дизентерии Зонне, как и при других кишечных антропонозах, отмечают увеличение удельного веса взрослых. Это связано с тем, что в новых социально-экономических условиях жизни значительная часть населения вынуждена приобретать наиболее деше- вые продукты, особенно молочные, далеко не гарантированного качества - фляжное молоко, развесные творог и сметану, все еще реализуемые в городе в условиях несанкционированной уличной торговли. Кроме того, на эпидемический процесс оказывают выраженное влияние неблагоприятные социальные факторы последних лет, в том числе появление обширных контингентов асоциальных групп населения (лиц без определенного места жительства, бродяг и т.п.). Как следствие, среди больных значительно увеличился удельный вес старших возрастных групп населения, в том числе пенсионеров, на этом фоне заметно снизилась удельная значимость детского населения. Это однозначно доказывает, что среди взрослого населения указанного контингента развивается своего рода независимый эпидемический процесс, фактически не затрагивающий детей, как результат наиболее выраженного неблагоприятного социального воздействия на распространение дизентерии именно среди этого контингента взрослых. Детальное изучение эпидемического процесса и особенностей клинического течения бактериологически подтвержденной дизентерии у социально незащищенных групп населения (лиц без определенного места жительства), выполненное в Санкт-Петербурге, свидетельствует о значительной роли этих контингентов в распространении дизентерии, так как ее течение в данном случае сопровождают длительная нормализация стула и медленное бактериологическое очищение организма от возбудителя. Это связано с поздним поступлением больных в стационар, сопутствующими заболеваниями и алиментарной недостаточностью.
|