ШИГЕЛЛЕЗЫ.сальмонеллез .пти. Шигеллезы (бактериальная дизентерия, dysenteria)
 Скачать 115.36 Kb.
|
|
Эпидемиологический надзор Ведущее значение в профилактике сальмонеллеза принадлежит сочетанному эпидемиолого-эпизоотологическому надзору, осуществляемому ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службами. Ветеринарная служба ведет постоянное наблюдение за заболеваемостью животных, частотой инфицирования кормов и мясопродуктов, осуществляет микробиологический мониторинг за серологической структурой выделяемых сальмонелл и их биологическими свойствами. Санитарно-эпидемиологическая служба проводит наблюдение за заболеваемостью людей, ее тенденциями и особенностями в определенный отрезок времени и на данной территории, осуществляет слежение за серотиповой структурой возбудителя, выделяемого от людей и из пищевых продуктов, изучение биологических свойств сальмонелл. Большое значение имеют разработка надежных методов диагностики и стандартизация процедур учета и уведомления о случаях заболевания, а также контроль за поступающими в реализацию пищевыми продуктами, особенно завезенными из других регионов страны или из-за рубежа. Сочетанный анализ заболеваемости населения и эпизоотического процесса сальмонеллеза среди животных и сельскохозяйственных птиц позволяет осуществлять своевременную эпидемиологическую диагностику, планирование и организационно-методическое обеспечение профилактических и противоэпидемических мероприятий. Профилактические мероприятия Основу профилактики сальмонеллеза среди людей составляют ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на обеспечение надлежащих условий в процессе убоя скота и птицы, соблюдение режима убоя животных, технологии обработки туш, приготовления и хране-
ния мясных и рыбных блюд. Большое значение имеют регулярный выборочный контроль кормов и кормовых ингредиентов, плановое осуществление дезинфекционных и дератизационных мероприятий на мясоперерабатывающих предприятиях, пищевых и сырьевых складах, холодильниках, вакцинация сельскохозяйственных животных. В общественном питании и личной домашней практике следует строго соблюдать санитарно-гигиенические правила приготовления пищи, раздельной обработки сырого мяса и вареных продуктов, условия и сроки хранения готовой пищи. Сигналы к проведению специальных противоэпидемических мероприятий: - нарастание числа выделений штаммов сальмонелл одного и того же серовара; - появление новых или увеличение числа выделений сальмонелл редко встречающихся на данной территории сероваров; - увеличение доли штаммов, устойчивых к действию антибиотиков; - возникновение вспышки сальмонеллеза. Для профилактики ВБИ следует соблюдать все требования санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ. Лица, впервые поступающие на работу в ДДУ и ЛПУ, на предприятия пищевой промышленности и приравненные к ним учреждения подлежат обязательному бактериологическому обследованию. Средства специфической профилактики отсутствуют. Мероприятия в эпидемическом очаге Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям. Обязательной госпитализации и диспансерному наблюдению за переболевшими подвергаются только работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные. Выписку из стационара осуществляют после клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевой промышленности и лиц, к ним приравненных, выписывают после отрицательных результатов двукратного бактериологического обследования. Лиц, не выделяющих возбудитель, допускают к работе. При установлении бактерионосительства в течение 3 мес этих лиц как хронических носителей сальмонелл отстраняют от работы по специальности на срок не менее 1 года. Детей - хронических
носителей сальмонелл не допускают в детские ясли (дома ребенка). Таких детей, посещающих детские сады и общеобразовательные школы, в том числе школы-интернаты, допускают в коллективы, но им запрещают дежурить на пищеблоках. В отношении лиц, общавшихся с больным сальмонеллезом, в случае оставления больного на дому разобщение не применяют. Работников пищевых и приравненных к ним предприятий, детей, посещающих детские учреждения, а также детей из детских домов и школ-интернатов подвергают однократному бактериологическому обследованию. В случае возникновения внутрибольничного заражения сальмонеллезом больных, а в случае заболевания детей - и матерей, ухаживающих за ними, переводят в инфекционную больницу; при групповых заболеваниях возможна временная организация специального отделения на месте с привлечением для обслуживания больных врача-инфекциониста. Прием новых больных в это отделение до купирования вспышки прекращают. Дезинфекционные мероприятия в отделениях осуществляют как и при других острых кишечных инфекциях, обращая особое внимание на обеззараживание выделений больных, постельных принадлежностей и посуды. Проводят систематическую обработку предметов ухода за больными, ванн, уборочного инвентаря и т.д. В детских отделениях дезинфекции подлежат пеленальные столы после каждого пользования. Единственным средством экстренной профилактики в очаге инфекции в случае возникновения длительных внутрибольничных вспышек сальмонеллезов является лечебный бактериофаг сальмонеллезный групп ABCDE. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ ПТИ - острые инфекционные заболевания, вызываемые преимущественно условно-патогенными бактериями, продуцирующими экзотоксины. При попадании микроорганизмов в пищевые продукты в них накапливаются токсины, которые могут вызывать отравления человека.
Краткие исторические сведения На протяжении многих веков человечеству было известно, что употребление в пищу недоброкачественных продуктов, прежде всего мясных, может приводить к развитию рвоты и поноса. После описания П.Н. Лащенковым (1901) клинической картины стафилококковой пищевой интоксикации было установлено, что заболевания с синдро- мами диареи и интоксикации могут вызывать условно-патогенные бактерии. В результате работ отечественных исследователей эти заболевания отнесены к группе ПТИ. Несмотря на отсутствие единого мнения среди инфекционистов нашей страны о классификации ПТИ, следует поддержать мнение К.В. Бунина о том, что в эту группу должны быть внесены заболевания, вызываемые как патогенными, так и условнопато генными микроорганизмами. Этиология ПТИ вызывает большая группа бактерий: - Staphylococcus aureus; - Proteus vulgaris; - Bacillus cereus; - Clostridium perfringens; - Clostridium difficile; - Klebsiella; - Enterobacter; - Citrobacter, Serratia; - Enterococcus и др. Возбудители широко распространены в природе, обладают выраженной устойчивостью, способны размножаться в объектах внешней среды. Все они постоянные представители нормальной микрофлоры кишечника человека и животных. Нередко у заболевших не удается выделить возбудитель, так как клиническую картину ПТИ в основном определяет действие микробных токсических субстанций. Под действием различных факторов внешней среды условно-патогенные микроорганизмы изменяют такие биологические свойства, как вирулентность и устойчивость к антибактериальным препаратам. Эпидемиология Источник инфекции - различные животные и люди. Наиболее часто это лица, страдающие гнойными заболеваниями (панариции, ангины, фурункулезы и др.). Среди животных - коровы и овцы, болеющие маститами. Все они выделяют возбудители (обычно стафилококки), попадающие в пищевые продукты в процессе их обработки, где и происходит размножение и накопление бактерий. Эпидемиологическую опасность представляют как больные, так и носители возбудителей. Период заразности больных небольшой. Относительно сроков бактерио-
носительства данные противоречивы. Возбудители других токсикоинфекций (C. perfringens, B. cereus и др.) люди и животные выделяют во внешнюю среду с испражнениями. Резервуаром ряда возбудителей могут быть почва, вода и другие объекты внешней среды, загрязненные испражнениями животных и человека. Механизм передачи - фекально-оральный, основной путь передачи - пищевой. Для возникновения ПТИ, вызываемых условнопатогенными бактериями, необходима массивная доза возбудителей либо определенное время для его размножения в пищевых продуктах. Чаще всего ПТИ связаны с контаминацией молока, молочных продуктов, рыбных консервов в масле, мясных, рыбных и овощных блюд, а также кондитерских изделий, содержащих крем (торты, пирожные). Основным продуктом, участвующим в передаче клостридий, служит мясо (говядина, свинина, куры и др.). Приготовление некоторых мясных блюд и изделий (медленное охлаждение, многократное подогревание и др.), условия их реализации способствуют прорастанию спор и размножению вегетативных форм. В эстафетной передаче возбудителя участвуют различные объекты внешней среды: - вода; - почва; - растения; - предметы быта и ухода за больными. Продукты, содержащие стафилококковый и другие энтеротоксины, по внешнему виду, запаху и вкусу не отличаются от доброкачественных. Заболевания протекают в виде спорадических случаев и вспышек. Их чаще регистрируют в теплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения возбудителей и накопления их токсинов. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей высокая. Обычно заболевает большая часть лиц, употреблявших контаминированную пищу. Помимо свойств возбудителя (достаточная доза, высокая вирулентность), для развития заболевания требуется ряд способствующих факторов со стороны как микроорганизма, так и макроорганизма (сниженная сопротивляемость, сопутствующие заболевания и др.).
Более восприимчивы индивидуумы из группы риска: - новорожденные; - ослабленные лица; - пациенты после хирургических вмешательств либо длительно получавшие антибиотики и др. Основные эпидемиологические признаки Заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, распространены повсеместно. Вспышки носят семейный характер или при контаминации пищи на предприятиях общественного питания, заболевания могут быть рассеяны среди населения. Число заболевших определяется количеством лиц, употреблявших контаминированный пищевой продукт, и может существенно варьировать. В частности, весьма характерны групповые заболевания среди пассажиров морских судов, туристов и членов детских и взрослых организованных коллективов. Вспышки обычно носят взрывной характер. Каких-либо особенностей по социально-возрастному и половому составу не выявлено. Заболевания чаще регистрируют в летнее время. В зависимости от вида пищевого продукта среди заболевших преобладают дети или взрослые. Кроме пищевых, возможны и бытовые вспышки, в большинстве случаев возникающие в больничных условиях. Вспышки ВБИ, вызываемые C. difficile, связаны с длительным применением антибиотиков. При водных вспышках как следствие фекального загрязнения одновременно с условно-патогенными микроорганизмами выделяют и другие возбудители острых кишечных инфекций. Патогенез Общее свойство всех возбудителей ПТИ - это способность вырабатывать различные типы экзотоксинов (энтеротоксинов) и эндотоксинов (ЛПС-комплексов). Именно благодаря особенностям действия этих токсинов отмечают определенное своеобразие в клинических проявлениях ПТИ, обусловленных различными возбудителями. На исключительно важную роль бактериальных токсинов в развитии ПТИ указывает и относительно короткий инкубационный период заболевания.
В зависимости от типов токсины различают по основным механизмам действия. Они могут вызывать гиперсекрецию жидкости в просвет кишечника за счет активации аденилат-гуанилатциклазной системы (энтеротоксины), повреждение клеток и клинические проявления гастроэнтерита (цитотоксины и гемолизины), активацию арахидонового каскада и выработку шокогенных цитокинов, что обусловливает системные проявления заболевания в виде синдрома интоксикации (ЛПС-комплексы и супер-Аг). Вместе с тем синергизм действия токсинов возбудителей обеспечивает сходство патогенетических механизмов ПТИ различной этиологии, клинических проявлений заболеваний и общность основных принципов в подходах к лечебным мероприятиям. Клиническая картина Клиническая классификация ПТИ предусматривает выделение тех же вариантов гастроинтестинальной формы и бактерионосительства, что и при сальмонеллезе (см. раздел «Сальмонеллезы»). Генерализованная форма ПТИ не развивается. Инкубационный период длится несколько часов, однако в отдельных случаях он может укорачиваться до 30 мин или, наоборот, удлиняться до 24 ч и более. Несмотря на полиэтиологичность ПТИ, основные клинические проявления синдрома интоксикации и водно-электролитных нарушений при этих заболеваниях сходны между собой и мало отличимы от таковых при сальмонеллезе. Для заболеваний характерно острое начало с тошноты, повторной рвоты, жидкого стула энтеритного характера от нескольких до 10 раз в сутки и более. Боли в животе и температурная реакция могут быть незначительными, однако в части случаев наблюдают сильные схваткообразные боли в животе, кратковременное (до 1 сут) повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, общую слабость, недомогание, головную боль. При осмотре больных отмечают бледность кожного покрова, иногда периферический цианоз, похолодание конечностей, болезненность при пальпации в эпигастральной и пупочной областях, изменения частоты пульса и снижение АД. Степень выраженности клинических проявлений дегидратации и деминерализации зависит от объема жидкости, теряемой больными при рвоте и диарее (см. раздел «Сальмонеллез»). Течение заболевания короткое и в большинстве случаев составляет 1-3 дня.
Вместе с тем клинические проявления ПТИ имеют некоторые различия в зависимости от вида возбудителя. Стафилококковой инфекции свойственны короткий инкубационный период и бурное развитие симптомов заболевания. В клинической картине доминируют признаки гастрита: - многократная рвота; - резкие боли в эпигастральной области, напоминающие желудочные колики. Характер стула может не меняться. Температура тела в большинстве случаев остается нормальной или кратковременно повышается. Выраженное снижение АД, цианоз и судороги можно наблюдать уже в первые часы заболевания, но в целом течение болезни кратковременное и благоприятное, поскольку изменения сердечной деятельности и гемодинамики не соответствуют степени водно-электролитных расстройств. В случаях ПТИ, вызванных Clostridium perfringens, клиническая картина, сходная с таковой при стафилококковой инфекции, дополняется развитием диареи с характерным жидким кровянистым стулом, температура тела остается нормальной. При ПТИ, вызванных вульгарным протеем, стул приобретает зловонный характер. Дифференциальная диагностика ПТИ следует отличать от сальмонеллеза и других острых кишечных инфекций - вирусных гастроэнтеритов, шигеллезов, кампилобактериоза, холеры и других инфекций (см. соответствующие нозологии), а также от хронических заболеваний ЖКТ, хирургической и гинекологической патологии, инфаркта миокарда. Поскольку основные патогенетические механизмы и клинические проявления ПТИ мало отличимы от таковых при сальмонеллезе, в клинической практике часто ставят обобщенный предварительный диагноз ПТИ, а выделение сальмонеллеза из этой общей группы проводят в случае его бактериологического или серологического подтверждения. Лабораторная диагностика Основу составляет выделение возбудителя из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений. При высеве возбудителя необходимо изучение его токсигенных свойств. Однако в большинстве случаев выделяемость незначительна, а обнаружение конкретного микроорганизма у больного еще не позволяет считать его виновником заболевания. При этом необходимо доказать его этиологическую роль либо с помощью серологических реакций с аутоштаммом, либо установлением идентичности возбудителей, выделенных из зараженного продукта и от лиц, употреблявших его.
Осложнения и исходы Редко наблюдают гиповолемический шок, острую сердечно-сосудистую недостаточность, сепсис. Лечение Аналогично таковому при сальмонеллезе; показаны промывание желудка, сифонные клизмы, раннее назначение энтеросорбентов (активированный уголь и др.), витаминов. При необходимости проводят регидратационное лечение (см. раздел «Сальмонеллез»). Этиотропное лечение при неосложненном течении ПТИ не показано. Эпидемиологический надзор Следует проводить в рамках надзора за кишечными инфекциями и ВБИ. Профилактические мероприятия В основе профилактики заболеваний лежит соблюдение санитарногигиенического и технологического режима, норм и правил заготовки, приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Необходимо обеспечить ветеринарно-санитарный контроль над животными, способными контаминировать почву, воду и окружающие предметы возбудителями. Для предупреждения стафилококковых отравлений проводят мероприятия, направленные на уменьшение носительства стафилококков у работников пищевых предприятий (санация носителей стафилококка в носоглотке и на кожном покрове, лечение хронических воспалительных заболеваний миндалин и верхних дыхательных путей). Необходимо отстранение от работы, непосредственно связанной с обработкой пищевых продуктов и их изготовлением, лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, фарингитами, ангинами и другими проявлениями стафилококковой инфекции. Большое значение имеют контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях и ЛПУ, соблюдение правил личной гигиены, постоянное проведение гигиенического воспитания. Важно правильно хранить пищевые продукты, исключить размножение в них возбудителей ПТИ. Чрезвычайно важны термическая обработка пищевых продуктов и соблюдение сроков их реализации, кипячение молока.
Мероприятия в эпидемическом очаге Аналогичны таковым при других острых кишечных инфекциях. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. |