ШИГЕЛЛЕЗЫ.сальмонеллез .пти. Шигеллезы (бактериальная дизентерия, dysenteria)
 Скачать 115.36 Kb.
|
|
Лечение При удовлетворительных санитарно-бытовых условиях больных шигеллезами в большинстве случаев можно лечить дома. Госпитализации подлежат лица с тяжелым, затяжным и хроническим течением дизентерии, а также люди пожилого возраста, дети до 1 года, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Госпитализацию также проводят и по эпидемиологическим показаниям. Необходима диета с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Больному назначают стол ? 4 до стихания острых признаков заболевания. Затем назначают диету ? 2 на 3-5 дней и в последующем стол ? 13 на срок до 4-6 нед (средние сроки морфологической репарации слизистой оболочки кишечника). В среднетяжелых и тяжелых случаях назначают полупостельный или постельный режим. При среднетяжелом и тяжелом течении острой дизентерии назначают этиотропное лечение, его основу составляют антибактериальные препараты в средних терапевтических дозах с курсом лечения 5-7 дней. Рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 3-го поколения, а также комбинированные сульфаниламиды (ко-тримоксазолР). В связи с ограниченностью применения фторхинолонов в детской практике можно использовать нитрофураны, невиграмон*, неграм* в средних возрастных дозах. Антибиотики применяют с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению пробиотиков (бифидумбактерин*, бификол*, колибактерин*, лактобакте- рин* и др.) по 5-10 доз в сутки в течение 3-4 нед. Кроме того, следует учитывать нарастающую устойчивость возбудителя к левомицетину, тетрациклиновым препаратам, ко-тримоксазолуР, препаратам нитрофуранового ряда и налидиксовой кислоты (невиграмон*, неграм*). Применение антибактериальных препаратов не показано при гастроэнтеритическом варианте заболевания из-за задержки сроков клинического выздоровления и санации, возможного развития дисбактериоза, снижения активности иммунных реакций. В случаях бактерионосительства целесообразность проведения этиотропной терапии сомнительна.
По показаниям проводят дезинтоксикационное, регидратационное и симптоматическое лечение. Назначают иммуномодуляторы (при хронических формах заболевания под контролем иммунограммы), ферментные комплексные препараты (панзинорм*, мезим-форте*, фестал* и др.), энтеросорбенты (смекта*, энтеросорб*, энтерокат-М* и др.), спазмолитики, вяжущие средства. В период реконвалесценции у больных с выраженными воспалительными изменениями и замедленной репарацией слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки положительный эффект оказывают лечебные микроклизмы с настоями эвкалипта, ромашки, масел шиповника и облепихи, винилина и т.д. В случаях хронической дизентерии лечение бывает сложным и требует индивидуального подхода к каждому больному с учетом его иммунного статуса. В связи с этим лечение больных в стационаре значительно эффективнее амбулаторного. При рецидивах и обострениях процесса применяют те же средства, что и при лечении больных острой дизентерией. Вместе с тем применение антибиотиков и нитрофуранов менее эффективно, чем при острой форме. Для максимального щажения ЖКТ назначают диетотерапию. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры, лечебные клизмы, эубиотики. Эпидемиологический надзор Эпидемиологический надзор включает контроль за санитарным состоянием пищевых объектов и ДДУ, соблюдением должного технологического режима при приготовлении и хранении пищевых продуктов, санитарно-коммунальным благоустройством населенных пунктов, состоянием и эксплуатацией водопроводно-канализационных сооружений и сетей, а также за динамикой заболеваемости на обслуживаемых территориях, биологическими свойствами циркулирующих возбудителей, их видовой и типовой структурой. Профилактические мероприятия В профилактике дизентерии решающая роль принадлежит гигиеническим и санитарно-коммунальным мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населенных мест и охрана водоемов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Большое значение в профилактике шигеллезов имеет гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни. Гигиенические навыки следует прививать детям в семье, детских учреждениях и школе.
Важно обеспечить действенную разъяснительную работу среди населения по предупреждению употребления для питья воды сомнительного качества без термической обработки и купания в загрязненных водоемах. Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определенных профессий (работники пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, ДДУ и др.). При устройстве на такие места работы необходима предварительная сдача санитарных минимумов. Лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний людей не допускают к работе и направляют на лечение. Детей, вновь поступающих в ясельные группы ДДУ в период сезонного подъема заболеваемости дизентерией, принимают после однократного обследования на кишечную группу инфекций. Детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, принимают по справке с указанием диагноза или причины болезни. Мероприятия в эпидемическом очаге Больные подлежат госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Если больного оставляют дома, ему назначают лечение, проводят разъяснительную работу о порядке ухода за ним и выполняют текущую дезинфекцию в квартире. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела при отрицательном результате контрольного однократного бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, выписывают после двукратного отрицательного контрольного бактериологического исследования и допускают к работе по справке врача. Детей младшего возраста, посещающих и не посещающих детские учреждения, выписывают с соблюдением тех же требований, что и для работников питания, и допускают в коллективы сразу после выздоровления. После выписки реконвалесценты должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. За лицами, страдающими хронической дизентерией и выделяющими возбудитель, а также бактерионосителями устанавливают диспансерное наблюдение на 3 мес с
ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенесшие острую дизентерию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес, а перенесшие хроническую дизентерию - 3 мес с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении данного срока при полном клиническом выздоровлении эти лица могут быть допущены к работе по специальности. Переболевшие дизентерией дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, детские оздоровительные учреждения, также подлежат наблюдению в течение 1 мес с двукратным бактериологическим обследованием и клиническим осмотром в конце этого срока. За лицами, контактировавшими с больным дизентерией или носителем, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При положительном результате обследования их отстраняют от работы. Детей, посещающих ДДУ и проживающих в семье, где имеется больной дизентерией, допускают в детское учреждение, но за ними устанавливают медицинское наблюдение и проводят однократное бактериологическое обследование. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (SALMONELLESIS) Сальмонеллез - острая зооантропонозная кишечная инфекция, характеризующаяся поражением органов пищеварения в виде гастрита, гастроэнтерита, энтероколита с развитием синдрома интоксикации и водно-электролитных нарушений, реже - тифоподобным или септикопиемическим течением. Краткие исторические сведения Первых представителей рода обнаружил К. Эберт (1880) в пейеровых бляшках, селезенке и лимфатических узлах человека, погибшего от брюшного тифа. Чистую культуру возбудителя заболевания выделил Г. Гаффки (1884). Позднее Д.Е. Сэльмон и Дж. Т. Смит (1885) во время вспышки чумы свиней и А. Гертнер (1888) из говядины и селезенки погибшего человека выделили сходные бактерии. В начале ХХ в. для возбудителей был организован отдельный род в составе семейства Enterobacteriaceae, получивший в честь Сэльмона название Salmonella. Сальмонеллы представляют собой большую группу бактерий, систематика которых претерпевала значительные изменения по мере совершенствования знаний об их антигенной структуре и биохимических свойствах. В начале 1930-х годов Ф. Кауффманн и П. Уайт предложили разделять сальмонеллы на группы в соответствии с их антигенной структурой; в настоящее время ее применяют для дифференцировки сальмонелл.
Этиология Возбудители - грамотрицательные подвижные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Несмотря на обилие обнаруживаемых серологических вариантов сальмонелл, основная масса заболеваний сальмонеллезами и случаев носительства у людей обусловлена относительно небольшим числом сероваров (10-12). Последняя классификация сальмонелл (1992) выделяет 2 вида: - S. enterica; - S. bongori. В свою очередь виды подразделяют на 7 подвидов (подродов), обозначаемых номерами или собственными именами: - S. enterica (I); - S. salamae (II); - S. arizonae (Ша); - S. diarizonae (IIIb); - S. houtenae (IV); - S. indica (V); - S. bongori (VI). Основные возбудители сальмонеллезов входят в состав I и II подродов. Деление на подвиды имеет определенное эпидемиологическое значение, так как естественным резервуаром сальмонелл I подвида служат теплокровные животные, а для представителей остальных подвидов - холоднокровные животные и окружающая среда. Бактерии растут на обычных питательных средах, обладают сложной антигенной структурой: - соматический термостабильный О-Аг; - жгутиковый термолабильный Н-Аг. У многих представителей выявляют: - поверхностный Vi-Аг; - капсульный К-Аг; - слизистый М-Аг. Некоторые серотипы поддаются фаготипированию. Сальмонеллы способны продуцировать энтеротоксин (экзотоксин) и липополисахарадный комплекс (эндотоксин). Большинство сальмонелл патогенно как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько из них. S. typhimurium, S. enteritidis, S.panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и некоторые другие вызывают 85-91% случаев сальмонеллезов. При этом на долю первых двух приходится 75% всех изолятов, выделяемых в настоящее время от больных людей.
Сальмонеллы длительно сохраняются во внешней среде: - в воде - до 5 мес; - в мясе - около 6 мес (в тушках птиц более 1 года); - в молоке - до 20 дней; - в кефире - до 1 мес; - в сливочном масле - до 4 мес; - в сырах - до 1 года; - в яичном порошке - от 3 до 9 мес; - на яичной скорлупе - от 17 до 24 дней; - в пиве - до 2 мес; - в почве - до 18 мес. Экспериментально установлено, что при длительном (свыше 1 мес) хранении куриных яиц в холодильнике S. enterica может проникать внутрь яиц через неповрежденную скорлупу и размножаться в желтке. При 70 °С они погибают в течение 5-10 мин, в толще куска мяса выдерживают кипячение в течение некоторого времени, в процессе варки яиц сохраняют жизнеспособность в белке и желтке в течение 4 мин. В некоторых продуктах (молоко, мясные изделия) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах питания. Известны так называемые резидентные (госпитальные) штаммы сальмонелл, отличающиеся множественной устойчивостью к антибиотикам и дезинфектантам. Эпидемиология Резервуар и источники инфекции - многие виды сельскохозяйственных и диких животных и птиц. У них болезнь может протекать в виде выраженных форм, а также бессимптомного носительства. Важнейшим источником инфекции при сальмонеллезах служит крупный рогатый скот, а также свиньи, инфицированность которых может достигать 50%. Животные-носители наиболее опасны для людей. У здоровых животных сальмонеллы не вызывают заболевания, при ослаблении же организма сальмонеллы проникают из кишечника в ткани и органы, вследствие чего у них возникают септические заболевания. Заражение человека происходит при уходе за животными, вынужденном забое их на мясокомбинатах и употреблении прижизненно или посмертно инфицированного мяса, а также молока и молочных продуктов. Носительство сальмонелл отмечено у кошек и собак (10%), а также среди синантропных грызунов (до 40%). Сальмонеллез широко распространен среди диких птиц (голуби, скворцы, воробьи, чайки и др.). При этом птицы могут загрязнять пометом и тем самым контаминировать предметы внешней обстановки и пищевые продукты. В последние 30 лет в большинстве стран мира
отмечается резкое увеличение числа положительных находок сальмонелл у сельскохозяйственных птиц и в первую очередь кур. Человек может быть источником некоторых видов сальмонелл (S. typhimurium и S. haifa), особенно в условиях стационаров. Наибольшую опасность человек (больной или носитель) представляет для детей первого года жизни, отличающихся особой восприимчивостью к сальмонеллам. Длительность заразного периода у больных определяет срок и характер болезни. Он может продолжаться у животных месяцами, а у человека - от нескольких дней до 3 нед. Реконвалесцентное носительство у людей иногда может длиться до 1 года. Механизм передачи - фекально-оральный, основной путь передачи - пищевой, главным образом через продукты животного происхождения. Наиболее значимы мясные блюда, приготовленные из фарша, и мясные салаты, меньшее значение имеют рыбные и растительные продукты. Водный путь передачи играет роль в заражении животных в животноводческих комплексах и на птицефабриках. Контактно-бытовой путь передачи (через зараженные предметы обихода, полотенца, игрушки, горшки, пеленальные столики, манежи, руки медицинского персонала и матерей) играет наибольшую роль в стационарах, особенно в родильных, педиатрических и гериатрических отделениях. Факторами передачи могут оказаться медицинский инструментарий, оборудование (катетеры, эндоскопы и др.) при нарушении режима их стерилизации. Показана возможность воздушно-пылевого пути распространения сальмонелл в городских условиях при участии диких птиц, загрязняющих своим пометом места обитания и кормления. Естественная восприимчивость людей Естественная восприимчивость людей высокая, зависит от совокупности многих известных и неизвестных факторов, определяющих исход встречи человека с возбудителем:
- дозы возбудителя; - его антигенной структуры; - особенностей биологических свойств; - индивидуальных особенностей человека; - его иммунного статуса и др. Наиболее чувствительны к сальмонеллам дети в первые месяцы жизни (особенно недоношенные), люди преклонного возраста и лица с неблагоприятным преморбидным фоном. Постинфекционный иммунитет носит видо- и типоспецифический характер и сохраняется менее 1 года. Основные эпидемиологические признаки Сальмонеллез относят к числу повсеместно распространенных (убиквитарных) инфекций. В последние годы отмечают тенденцию к дальнейшему росту заболеваемости. В отличие от большинства кишечных инфекций сальмонеллезы наиболее широко распространены в крупных благоустроенных городах, в странах, характеризующихся высоким уровнем экономического развития, что позволяет отнести их к группе болезней цивилизации. Увеличение распространения сальмонеллезов в глобальном масштабе связано с рядом причин, основные из которых: - интенсификация животноводства на промышленной основе; - централизация производства пищевых продуктов и изменившиеся способы их реализации; - увеличение выпуска полуфабрикатов; - процессы урбанизации; - активизация миграционных процессов; - расширение экспорта и импорта пищевых продуктов и кормов; - интенсивное загрязнение окружающей среды и др. Заболеваемость сальмонеллезом в РФ также имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. В 2007 г. показатель заболеваемости - 35,6 на 100 000 населения (в 2006 г. - 31,9), в том числе у детей до 17 лет - 86,8 на 100 000 населения (в 2006 г. - 73,3). В ряде регионов страны заболеваемость сальмонеллезом в 1,5-3 раза превышает общефедеральные показатели. Высоким остается уровень заболеваемости в Удмуртской Республике, Иркутской области, Красноярском крае, ХантыМансийском автономном округе, Еврейской автономной области - от 63 до 123 на 100 000 населения. В 2007 г. заболеваемость сальмонеллезом у детей до 17 лет превысила заболеваемость взрослых в 2,4 раза. Основной удельный вес среди заболевших детей составляют дети от 1 до 2 лет - 28,4%, показатель на 100 000 данной возрастной группы - 231,2. В этиологической структуре сальмонеллеза, как и в предыдущие годы, преобладают сальмонеллы группы D (86%) и прежде всего - сальмонелла энтеритидис.
Основным путем передачи инфекции по-прежнему остается пищевой, преобладающие факторы передачи: - мясо кур; - яйцепродукты. Сальмонеллезы регистрируют в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Довольно часто даже при тщательном эпидемиоло- гическом расследовании вспышки остаются нерасшифрованными. Их выявление затруднено в крупных городах вследствие сильно развитой инфраструктуры, интенсивной внутригородской миграции населения, широкой сети магазинов и предприятий общественного питания. Ежегодно в стране регистрируют до 30 крупных вспышек сальмонеллеза пищевого характера с числом пострадавших от 500 до 1500 человек, к причинам которых относят: - нарушения технологического процесса приготовления блюд; - правил и сроков хранения продукции; - мытья и обработки кухонного оборудования и инвентаря; - несоблюдения требований по содержанию функциональных помещений. Проявления эпидемического процесса при сальмонеллезах во многом определяет серовар вызвавшего его возбудителя. В последние годы отмечают значительный рост заболеваемости, связанной с распространением бактерий (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца, а также продуктов, приготовленных из них. В г. Москве, например, уже в течение длительного времени также наблюдают доминирование S. enteritidis - на ее долю приходится 85-90%. При заносе бактерий в крупные птицеводческие хозяйства они быстро инфицируют часть поголовья за счет способности к трансовариальной передаче. Распространение сальмонеллеза среди кур может происходить за счет вертикального, фекально-орального и аэрозольного (аспирационного) механизмов передачи возбудителя. Контаминация сальмонеллами куриных яиц может происходить эндогенным (трансовариальным) и экзогенным (через поврежденную и неповрежденную скорлупу) путями.
Среди заболевших людей преобладают взрослые (60-70%), хотя самый высокий интенсивный показатель заболеваемости отмечен среди детей раннего возраста. Высокая чувствительность детей раннего возраста к небольшим дозам возбудителя предопределяет возможность передачи его среди них не только пищевым, но и так называемым бытовым путем. Вспышки носят, как правило, взрывной характер. Заболеваемость сальмонеллезами возрастает в теплое время года. Своеобразной чертой сальмонеллезов стал их антропонозный характер. Чаще всего внутрибольничное распространение сальмонелл связано с контактно-бытовой передачей антибиотикоустойчивых штаммов S. typhimurium или S. haifa. Госпитальные штаммы бактерий отличает множественная устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам. Очаги (вспышки) внутрибольничного сальмонеллеза возникают в основном в детских стационарах (соматические и инфекционные больницы, отделения для недоношенных, новорожденных и др.). Вспышки часто отличаются высокой летальностью среди детей раннего возраста и могут продолжаться длительное время. |