Гастроэнтерология ситуационная задача 17
 Скачать 46.33 Kb.
|
|
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Ситуационная задача № 17. Валерий Д., 6 лет болен в течение месяца. Родился в срок, масса тела при рождении 3,5 кг. Рос и развивался удовлетворительно. В прошлом отмечались частые острые респираторные инфекции. Стул всегда был нормальным. Настоящее заболевание началось после перенесенного гриппа 2 недели назад, с появлением жидкого слизисто-кровянистого стула 3-4 раза в день и болей в животе, независимо от акта дефекации. Температура не повышалась. Заболевание расценили как кишечную инфекцию и ребенка госпитализировали в инфекционную больницу по месту жительства. Исследование кала на дизентерию и сальмонеллы - отрицательное. Проводилось лечение фуразолидоном, антибиотиками, однако без положительного эффекта. Стул продолжал оставаться жидким и частым, с примесью крови и слизи, появилась субфебрильная температура. При ректороманоскопии обнаружены: гиперемия, отечность, зернистость слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок с множественными эрозиями, отмечена выраженная контактная кровоточивость. Для дальнейшего обследования и лечения ребенка перевели в областную детскую больницу. Объективно: при поступлении состояние ребенка тяжелое. Бледен. Выражены симптомы интоксикации. Язык обложен грязно-белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Живот вздут. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в левом подреберье и левой подвздошной области. При пальпации восходящего отдела толстой кишки - урчание, шум плеска. Печень пальпируется на 1,5см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул учащенный, жидкий с прожилками крови. На фоне проводимой терапии через 7 дней в стуле исчезли патологические примеси: слизь, кровь, хотя частота его по-прежнему 3-4 раза в сутки. ОАК: Эр - 3,7 х 1012 /л, Нв - 96 г/л, ц.п. – 0,8, лейк – 12,0 х 109 /л, п/я – 7%, с/я – 43%, э – 5%, л – 36%, м – 9%, СОЭ- 18 мм/час. ОАМ: плотность – 1018, белок, сахар – отр., л – 2-3 в п/з, эр – отр. Биохимическое исследование крови: общий белок - 68 г/л, альбумины – 53%, глобулины: α-1 – 6%, α-2 – 14%, β – 13%, γ – 14%, холестерин- 5,5 ммоль/л, билирубин- 15 ммоль/л, АЛТ- 28 Ед/л, АСТ- 20 Ед/л, ЩФ - 162Ед/л, СРБ 15 мг/л (норма – до 5 мг/л). Задание: Поставить и обосновать предварительный диагноз. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение. Возможные осложнения. Прогноз заболевания Диспансеризация. Эталон ответа к ситуационной задаче № 17Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит, дистальный (левосторонний?). Острое течение. средняя степень тяжести. Колонофиброскопия, ректороманоскопия, морфологические исследования толстой кишки. УЗИ толстого кишечника. При невозможности проведения колоноскопии - рентгенологическое исследование толстого кишечника. Лечение: Диета: стол № 4а безмолочная по Певзнеру препараты 5-аминосалициловой кислоты (салазопиридазин, сульфасалазин 50-100 мг/кг/сут, салофальк 500 мг в свечах пене клизме для подвздошной кишки, месакол) в течение 5-6 месяцев. биопрепараты. Биологические агенты ингибиторы ФНО Ремикей для морфологической ремиссии мембраностабилизаторы. гидрокортизон (преднизолон) из расчета на преднизолон 0,5 -1,0 мг/кг - в клизме утром № 7-10. Будесонид 3мг - 3 раза в день Иммуносупрессия - Азотиоприн 2 мг/кг(печень!) 6-меркаптопурин 1мг/кг, циклоспорин А 4 мг/кг (быстрый эффект, печень!) В ремиссию пробиотики, Витамины 4. Кишечные осложнения: кишечные кровотечения, стенозирование толстой кишки, перфорация, токсический мегаколон, парапроктит, анальные трещины. Внекишечные осложнения: поражения кожи и слизистой полости рта, глаз, ОДА, печени. Прогноз серьезный. Рецидивирующее течение с частыми обострениями в течение 10 лет приводит к развитию рака толстой кишки, первичного склерозирующего холангита. Наблюдение у врача - гастроэнтеролога. При отсутствии эффекта от лечения в течение месяца смена препаратов 5-аминосалициловой кислоты, дача гормонов через рот (преднизолон). При отсутствии эффекта - хирургическое лечение: тотальная колонэктомия. Ситуационная задача № 18. Катя А., 15 лет поступила с жалобами на поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной области справа от срединной линии живота. Периодически появляется изжога, отрыжка кислым. Прием но-шпы или воды, как правило, уменьшает боль. Считает себя больной в течении года, но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и более интенсивнее, особенно спустя 1-1,5 часа после еды. Не обследовалась. Из анамнеза жизни: родилась доношенной, масса тела – 3500, до года развивалась соответственно возрасту. В три года перенесла острую кишечную инфекцию. Учится в английской и музыкальной школе. Отличница. Режим питания не соблюдает. У отца- заболевание желудка. Мать считает себя здоровой. Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая. Зев спокоен. Язык обложен грязно-белым налетом. Саливация сохранена. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. При поверхностной пальпации живота определяется мышечное напряжение в эпигастральной области, больше справа от срединной линии. Здесь же локальная болезненность при глубокой пальпации. Симптом Менделя положительный. Отмечается болезненность в т. Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, болезненная. Селезенка не пальпируется. Стул - склонность к запорам. Мочеиспускания безболезненные. ОАК: Эр. – 4,5 х 1012 /л, Hb – 120 г/л, ЦП – 0,97, Лк – 7,2 х109 /л, п/я – 3%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 7%, СОЭ -15мм/час ОАМ: уд. плотность - 1021, белка нет, лейкоциты – 2-3 в п/зр. Биохимическое исследование крови: белок - 62 г/л, альбумины - 58%, глобулины: α-1 – 4%, α-2 – 8%, β – 14%, γ – 16%, билирубин - 16 ммоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, АЛТ - 13 ммоль/л, АСТ - 12 ммоль/л. ФГС: Слизистая пищевода обычной окраски. Слизистая желудка гиперемирована, отечна в антральном отделе. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна с единичными мелкими эрозиями. На задней стенке ВД – язва 0,5 х 0,7 см., окруженная воспалительным валиком, дно язвы покрыто фибрином. Сделана биопсия слизистой антрального отдела желудка. Биоптат слизистой антрального отдела желудка: Слизистая желудка с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Биопсийный тест на НР – инфекцию – положительный. Задание: Поставить и обосновать предварительный диагноз. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение. Возможные осложнения. Прогноз заболевания Диспансеризация. Эталон ответа к ситуационной задаче № 18Клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы 12п. кишки, обострение. Язва задней стенки ВД, стадия свежей язвы. Хронический дуоденит, эрозивный. Хронический неатрофический гастрит, ассоциированный с геликобактер пилори. Оценка секреторной функции желудка – вентрикулярная рН-метрия Лечение: Диета №1 эрадикационная трехкомпонентная терапия 10 дней. ИПП+АБ+АБ или ИПП+АБ+Денол+Нифуратель15 мг/кг 1). Омез 1мг/кг 20мг х 2 раза или париет 20 мг х 2 раза в течение 6 недель (блокаторы протонной помпы) или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов: фамотидин 40 мг х 2 раза или ранитидин 150 мг х 2 раза, т.к. для заживления язвы необходимо в течение 6 недель поддерживать Ph=4 в желудке в течение 18-20 часов. 2). Антибиотик (амоксициллин 30 мг/кг, кларитромицин 15 мг/кг). 3). Фуразолидон (макмирор, метранидазол30 мг/кг) 4) Де-нол 8 мг/кг 240 мг х 2 раза в день Затем Альмагель Урсосан 15 мг/кг антикислотный препарат 1 таб. на ночь - общий курс 6 недель + пробиотики (линекс, бифиформ, эуфлорин L, B, аципол, ацилакт, премадофилиум) - 3-4 недели Гастропротектор Сукральфат 1т*3раза за 30 мин до еды и на ночь - 3-4нед Противоязвенное - Сайтотек 200мкг 3раза до еды и на ночь Контроль ЭДГС с целью оценки рубцевания язвы через 14 дней после начала эрадикационной терапии. Контроль эффективности эрадикации через месяц после окончания терапии (хелик-тест). 4. Осложнения: кровотечения, перфорация, пенетрация, перивисцерит, стеноз, реактивный гепатит, реактивный панкреатит. 5. Прогноз - благоприятный при соблюдении рекомендаций. 6. Диспансеризация: наблюдение у гастроэнтеролога, острый эрозивный процесс – 5 лет, рецидивирующая язва пожизненно, кратность наблюдения 2 раза в год (весна, осень). Противорецидивное лечение проводится при отсутствии жалоб и отрицательных результатах дыхательного теста 2 раза в год: фитотерапия противовоспалительными, вяжущими, усиливающими регенерацию травами (льняное семя, зверобой, мята) 1:10 , по 1/3 стакана за 15-20 минут до еды 3 раза в день 3-4 недели, витаминотерапия, бальнеотерапия. Проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторно-курортных условиях Ситуационная задача № 19. Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 4 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от I беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца – сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде. Объктивно: рост 137 см; масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, безболезненная. Диурез адекватный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего». Общий анализ крови: Hb – 132 г/л; Эр – 4,4х1012/л; Ц.п. – 0,9; Л – 7,3х109/л; п/я – 3%; с/я – 47%; э – 4%; л – 38%; м – 8%; СОЭ – 5 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый; рН – 5,5; прозрачность неполная; плотность – 1019; белок – нет; глюкоза – нет; эп. кл. – единичные клетки в п/з; лейкоциты – 2-3 в п/з; слизь – немного; соли – небольшое количество оксалатов. Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л; АСТ – 38 Ед/л; АЛТ – 32 Ед/л; общий билирубин – 18 мкмоль/л, из них связ. – 0; ЩФ – 140 Ед/л; амилаза – 38 Ед/л; тимоловая проба – 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая оболочка антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на НР. Биопсийный тест (де-нол тест) на НР: (++) УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь – грушевидной формы, 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена. Задание: Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Достаточен ли объем обследования. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете. назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения. Эталон ответа к ситуационной задаче № 191. Диагноз: Хронический антральный гастрит, НР-ассоциированный, в стадии обострения. Сопутствующий: перегиб желчного пузыря в области шейки. 3. H. pylori имеет токсического действия фермент –уреазу, под действием которого из мочевины пищевых продуктов образуется NH3 , повреждающий защитный слой слизистой ДПК и желудка. 4. Эрадикация H. Pylori первой линии 10 дней: Денол 8мг/кг Амоксициллин 30 мг/кг Нифуратель 15 мг/кг Эрадикация H. Pylori второй линии: Денол 8мг/кг Амоксициллин 30 мг/кг Нифуратель 15 мг/кг ИПП (омез, париет, ультоп, нексиум).1 мг/кг Контроль эффективности эрадикационной терапии H. Pylori через месяц после окончания. 2. антациды (маалокс 1д.л. х 3 раза в день через 1 час после еды + на ночь) на 2 недели, пробиотики (линекс, бифиформ). Наблюдение у гастроэнтеролога, 2 раза в год, опрос, осмотр, кал на скрытую кровь, неинвазивная методика H. Pylori . урсосан 15мг/кг Противорецидивное лечение проводится при отсутствии жалоб и отрицательных результатах дыхательного теста 2 раза в год: фитотерапия противовоспалительными, вяжущими, усиливающими регенерацию травами (льняное семя, зверобой, мята) 1:10 , по 1/3 стакана за 15-20 минут до еды 3 раза в день 3-4 недели., витаминотерапия, бальнеотерапия. Ситуационная задача № 26. Софья 6 лет. Жалобы на недомогание, слабость, тошноту, снижение аппетита, боли в эпигастральной области, периодически сыпь на коже голеней, Анамнез жизни: девочка от второй беременности, протекавшей с гестозом во 2, 3 триместрах, вторых родов. Роды в 38 недель, самостоятельные, масса при рождении 2940гр., рост 48см, на грудном вскармливании до 2 месяцев. На первом году росла и развивалась по возрасту. В 9 месяцев перенесла острую кишечную инфекцию. У мамы – МКБ, у брата – ДЖВП. Анамнез заболевания: 12 месяцев назад перенесла инфекционный мононуклеоз. Было проведено 4 курса антибактериальной терапии – без эффекта. С 2 лет периодически высыпания на коже, беспокоят боли в животе, дважды была госпитализирована с диагнозом гастродуоденит по месту жительства. Осмотр: кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз, выражены симптомы интоксикации, отмечается расширение венозной сети на груди, ПЖС достаточный. Лимфатические узлы: подчелюстные, передние, задние шейные – мягкие, единичные, безболезненные, в диаметре до 0,7-1.0 см. Язык обложен белым налетом у корня. ЧД - 26 в мин., дыхание везикулярное. ЧСС 98 в мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий безболезненный Печень: нижний край из-под края реберной дуги выступает на 1,5 см, умеренно плотный, подвижный. Селезёнка по краю реберной дуги. Симптомы ЖВП отрицательные. Диурез сохранен. Стул через день, оформленный. ОАК: : эр- 3.2 х 10¹²/л, Hb – 90 г/л, Lе – 12,2 x109 /л, тр-160 x109 /л, Э –3%, П – 3%, С –53%, Л –36%, М – 5%. СОЭ –38 мм/час Биохимическое исследование крови: общ. белок – 59 г/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, общий билирубин – 28,0 мкмоль/л., АСТ – 189 Ед/л, АЛТ – 26 Ед/л, ЩФ – 115 Ед/л, ХС – 5,8 ммоль/л, мочевина – 5,04 ммоль/л. ОАМ: удельный вес 1015, лейкоциты 0 в поле зр., эритроциты 0 в поле зрения, Рh 7,0. Маркеры гепатита: HBsAg, HBeAg, анти- HBE, анти- HBcor, анти- HCV, анти-- Delta не обнаружены. Иммунограмма: IgA- снижены, Ig G-повышены, аутоантитела в сыворотке крови ANA(антинуклеарные) и SMA(антигладкомышечные) не обнаружены, anti-LKM,(антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток почек) более 1/80. Копрограмма: мягкий, коричневый, мышечные волокна измененные +, неизмененные +; нейтральный жир +; жирные кислоты +; непереваренная клетчатка +, крахмал. УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия (ЛД 24 мм, ПД 90мм, подчеркнут сосудистый протоковый рисунок, структура зернистая). Задание: 1.Поставить и обосновать предварительный диагноз. 2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования. 3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение. 4.Возможные осложнения. 5.Прогноз заболевания. 6.Диспансеризация. Эталон ответа к ситуационной задаче № 26 Аутоиммунный гепатит, 2 подтип, минимальной активности. 2. Сцинтиграфия печени (статическая): оценить форму, размеры печени и селезенки, распределение РФП, функцию РЭС. Биопсия печени, протеинограмма, церулоплазмин, а1-антитрипсин. 3. Стол№5, исключение жаренных, копченых, острых блюд, экстрактивных веществ, Преднизолон 2 мг/сутки и азотиоприн 2 мг/сутки первые две недели, далее снижение дозы преднизолона до 2мг на 3 -4-й недели, до 1,5 мг на 5-6 недели, до 0,5 мг на 7-й недели терапии, далее 1,0 мг преднизолона длительно, препараты калия и кальция. 4. Осложнения: декомпенсированный цирроз ,фульминантный гепатит, острая печеночная недостаточность. 5. Прогноз относительно 6. Наблюдение гастроэнтеролога, гепатолога. Госпитализация для своевременной коррекции побочных эффектов иммуносупрессивной терапии 1 раз в 3-6 месяцев. В течение 1 года после установки диагноза наблюдение 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца . Профилактические прививки противопоказаны. Через год после ремиссии сделать попытку отмены иммуносупрессивной терапии, но только после проведения контрольной пункционной биопсии печени. Отмену преднизолона проводить при отсутствии интеркуррентных заболеваний и симптомов активации АИГ. Постепенно проводят снижение дозы преднизолона по 2.5 мг/месяц под контролем биохимических показателей. В случаях повторного возникновения рецидивов после отмены иммуносупрессивной терапии назначается пожизненная терапия преднизолоном 5мг/сутки или азатиоприном 25мг/сутки. Если на фоне иммуносупрессии – показатели печеночных проб не улучшаются, а самочувствие прежние или ухудшается – необходима консультация в центре трансплантации печени (включение в лист ожидания служит наличие признаков декомпенсации цирроза). Ситуационная задача № 28. Мальчик В., 11 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, приступообразные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, снимающиеся приемом маалокса, изжогу, отрыжку кислым, иногда отрыжка сопровождается срыгиванием пищи. Указанные жалобы периодически беспокоили мальчика в течение года. Месяц назад после перенесенной ОРВИ симптомы стали постоянными. Из анамнеза жизни: ребенок от I беременности, масса тела при рождении – 3200, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. До 7 лет – частые острые респираторные заболевания. Учится в гимназии, успеваемость хорошая. У матери – заболевание желудка, НЦД. Отец считает себя здоровым. Объективно: состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения. Кожа чистая. Язык обложен у корня серым налетом. Саливация усилена. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 90 в минуту. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул 1 р/день, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. ОАК: Эр – 4,5-1012/л, Hb – 115 г/л, Ле – 7,0-109/л, п/я –3%, с/я – 54%, э – 3%, л – 32%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час Биохимический анализ крови: белок – 69 г/л, альбумины – 58%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 9%, β – 13%, γ – 16%, билирубин – 14 ммоль/л, холестерин – 5,2 ммоль/л, АЛТ – 15 ЕД/л, АСТ – 12 ЕД/л, ЩФ – 78Ед/л. ОАМ: отн.плотность – 1018, белка – нет, Ле – 0-1-2 в п/зр., эритроциты – отр. Фиброгастродуоденоскопия: слизистая пищевода гиперемирована, отечна с единичными мелкими эрозиями. Слизистая желудка гиперемирована, отечна в антральном отделе. Слизистая ДПК обычной окраски. Хеликобактерный тест – положительный Задание: Поставить и обосновать предварительный диагноз. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение. Возможные осложнения. Прогноз заболевания Диспансеризация Эталон ответа к ситуационной задаче № 28 Диагноз: ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2, гастро-эзофагиальный рефлюкс. Хронический гастрит, ассоциированный с НР, обострение. Суточный мониторинг рН пищевода (аппарат «Гастроскан») При невозможности проведения – контрастное УЗИ пищевода и желудка или рентгеноскопия пищевода с барием (позволяет установить также степень рефлюкса), сцинтиграфия пищевода манометрия пищевода, суточная пищеводная импедансметрия, УЗИ с водной нагрузкой – стол № 1 по Певзнеру, коррекция питания - эрадикационная однонедельная 3-х компонентная терапия: ИПП (омепразол) 1 мг/кг Кларитромицин 15 (или амоксициллин)30 Метронидазол 30(фуразолидон, нифурантель)15 после окончания эрадикационной терапии продолжить прием ИПП до 4 недель в поддерживающей дозе + пробиотики прокинетики – периф домперидон (мотилиум), центр метоклопрамид 1-2 мг/кг в течение 10-1 дней, Тримебутин 100-200 3 раза, , фосфолюгель, гевискон4-6 раз в день между приемами пищи и на ночь цитопротекторы Изменение образа жизни: после еды не принимать горизонтальное положение 40-60 минут, последний прием пищи за 2-3 часа до сна, ограничить физические упражнения , связанные с наклоном вперед, избегать тугих поясов, головной конец кровати приподнят на 10-15см от пола. Возможные осложнения: пептические язвы и стриктуры пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета. При начале заболевания в детском возрасте и упорном течении заболевания возрастает риск рака пищевода. 5. Прогноз – благопрятный при соблюдении всех рекомендаций. 6. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, частота обследования 1 раз в год (оценка жалоб, ЭГДС), курсы поддерживающей и противорецидивной терапии (антациды, прокинетики на 14 дней). При стабильной длительной ремиссии назначение фитотерапии, минеральной воды низкой минерализации, витаминов. Физиолечение массаж ШВЗ электоросон ,дарсонваль Ситуационная задача № 31. Диана Я., 12 лет, поступает в стационар с жалобами на недомогание, слабость, вздутие и боли в животе в правой подвздошной области, после еды, жидкий стул до 6 раз с большим количеством крови непостоянно, Т 37,5С, снижение аппетита, массы тела, тошноту. Анамнез жизни: родилась от второй беременности, протекавшей с гестозом, вторых родов. Роды в 38 недель, самостоятельные, масса при рождении 2940гр., рост 48см, на грудном вскармливании до 7 месяцев. На первом году росла и развивалась по возрасту. В 9 месяцев перенесла острую кишечную инфекцию. Анамнез заболевания: с 2лет периодически рвота, высыпания на коже, неустойчивый стул. С 9 лет участились поносы, перестала прибавлять в массе, беспокоят боли в животе. Дважды была госпитализирована с диагнозом ОКИ в инфекционное отделение по месту жительства. Наследственность - у матери язвенная болезнь 12-ПК, у отца колит неутонченной этиологии, у старшей сестры частые поносы (не обследовалась). Объективно: массы тела 38 кг, рост 135 м. Отмечается бледность видимых слизистых оболочек, выражены симптомы интоксикации. Подкожно-жировой слой снижен. Язык обложен серым налётом у корня. ЧД – 20 в мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 78 в мин. Живот вздут, при поверхностной пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, при пальпации восходящего отдела толстой кишки – урчание. Печень, селезёнка не увеличены. Стул учащенный, жидкий с прожилками крови. При осмотре перианальной области отмечаются трещины. ОАК: : эр- 3.2 х 10¹²/л, Hb – 92 г/л, тр-160 x109 /л, Lе – 12,2 x109 /л, Э –3%, П – 3%, С –53%, Л –36%, М – 5%, СОЭ –38 мм/час. Биохимическое исследование крови: общ. белок – 59 г/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, общ. билирубин – 12,0 мкмоль/л., АСТ– 20 Ед/л, АЛТ – 26 Ед/л, ЩФ – 115 Ед/л, ХС – 5,8 ммоль/л. ОАМ: 1015, лейкоциты 0, эритроциты 0, РН- 7,0 Копрограмма: креаторея . Гемостазиограмма: тромбоциты 669х109/ л, фибриноген 6,7 г/л, Колоноскопия: Поверхность слизистой тусклая, с неровной зернистостью, отсутствие сосудистого рисунка, язвенные поля, покрытые фибрином, спонтанная контактная кровоточивость, сглаженность гаустр и складок. Морфологическое исследование: стенка кишки с глубокими острыми и подострыми эрозиями, образованием грануляций, диффузной полиморфноклеточной инфильтрацией с преобладанием нейтрофилов и эозинофилов, очаговой атрофией желез, отеком стенки, гиперплазией лимфоидных фолликулов. Задание: Поставить и обосновать предварительный диагноз. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования. Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение. Возможные осложнения. Прогноз заболевания. Диспансеризация. Эталон ответа к ситуационной задаче № 31 Болезнь Крона, терминальный илеит, тотальный колит, тяжелое течение. Задержка физического развития. Анемия железодефицитная легкой степени. Ультрасонография, КТ, рентгенологическое исследование (при невозможности проведения колоноскопии), белки «острой» фазы воспаления, СРБ, УЗИ дистальных отделов толстого кишечника Диета№4а (отварное мясо, рыба, яйца), физический и психический покой, Сульфасалазин внутрь 50 -100 мг/кг/сутки 3раза в день до достижения ремиссии, далее ¼-1/2 первоначальной дозы в течении 2 лет или месалазин 30 мг/кг 3 раза в день до достижения ремиссии, далее снижение дозы индивидуально, преднизолон 2 мг/кг/сутки 4 раза до улучшения состояния, далее постепенное снижение дозы до отмены в течение 4 месяцев, витамин В6 в/м, биопрепараты мембраностабилизаторы преднизолон в/в 0.8-1.0 мг/кг массы тела при парентеральном питании, актиферрин внутрь в сиропе 5 мл на 12 кг массы на 4 недели, ферменты, энтеросорбенты, Иммуносупрессия - Азотиоприн 2 мг/кг(печень!) 6-меркаптопурин 1мг/кг, циклоспорин А 4 мг/кг (быстрый эффект, печень!) В ремиссию пробиотики, Витамины жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту, препараты кальция, магния. Осложнения: стриктуры, свищи, перфорация кишки, токсический мегаколон, кровотечения. Прогноз серьезный, непредсказуемый, если болезнь манифестирует в 2-6 летнем возрасте. Возможны спонтанные ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно хорошо на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Наблюдение гастроэнтеролога, участкового педиатра по месту жительства, санация хронических очагов инфекции, профилактика ОРВИ, освобождение от занятий физкультурой в школе, мед. Отвод от прививок на 3 месяца, далее через иммунолога. Диета №4 безмолочная, Салофальк 250 мг х 3 раза в день, до еды длительно до следующей госпитализации, преднизолон 15 мг/сут(7.00-10мг, 10.00-5мг), до госпитализации, витамин в6 в/м 15 мг/сутки, энтеральная сорбция (лактофильтрум 1 таб. х 3 раза в день через час после еды) по 10 дней, 3-4 раза в год, - креон 15 мг/ кг 10000МЕ х 3 раза в день во время еды на 1 месяц, - хилак-форте 15 капель х 3раза вдень, за 30 мин до еды разбавить в небольшом количестве воды, 1 месяц - бифи-форм 1 кап. х 2 раза на 2 недели. - поливитамины с микроэлементами (киндер биовиталь гель, мультитабс- малыш) на 6 месяцев, антиоксиданты. Ситуационная задача № 65. Вова П., 6 лет, жалуется на приступообразные боли в животе с локализацией в правом подреберье, периодически подъем температуры до 37,2-37,5 С. Болен 2-й год, первоначально приступы болей проходили после приема таблетки но-шпы, обследование и лечение не проводилось. За последний год частота приступов увеличилась, мальчик стал капризен, раздражителен, появилась анорексия, бессонница. Стал отставать в физическом развитии (дефицит массы 1,5кг). Появились боли в суставах без видимых воспалительных изменений. Объективно: при осмотре обращает внимание: сухость кожного покрова. Краевая иктеричность склер, твердого неба, ушных раковин, двухцветность кожи. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. При пальпации живота: резистентность мышц в правом верхнем квадранте, болезненность, положительный симптом Кера, Мерфи, Ортнера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см, край мягкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный. Диурез адекватный. ОАК: Эр- 3,6 х 1012/л, Нв – 120 г/л, Лк. - 7,0 х 109/л, э – 2%, п/я –2 %, с/я – 66%, Л – 25%, М – 5%, СОЭ – 7 мм/час. ОАМ: цвет – светло-желтый, прозрачная, рН – 5,7; плотность – 1020; белок – нет, сахар – нет, Л – 1-2 в п/зр, Эр – 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок – 79 г/л, АЛТ – 30Ед/л, АСТ – 40 Ед/л, ЩФ – 150 Ед/л, амилаза – 78 Ед/л, общий билирубин – 17мкмоль/л. При дуоденальном зондировании: во всех порциях желчи: слизь, слущенный эпителий, лейкоциты и лямблии в большом количестве. В анализе кала – цисты лямблий. Задание: 1. Поставить предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. План лечения. 4. Прогноз заболевания. 5. Диспансеризация Эталон ответа к ситуационной задаче № 65Диагноз: Лямблиоз. Хронический холецистит, обострение? Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Дуоденит? Хронический болевой синдром предполагает, что заболевание имеет хроническое течение. Паразитирующие в кишечнике лямблии, часто провоцируют дискинезии желчевыводящих путей и в т.ч. сфинктера Одди, что вызывает приступы острых болей. Наличие температуры до 37,2-37,5 С, резистентности мышц правого подреберья, “положительные пузырные симптомы”, неврологическая симптоматика: эмоциональная неуравновешенность, бессонница, быстрая утомляемость свидетельствуют о возможности развития хронического холецистита на фоне дискинезий желчевыводящих путей. Для уточнения диагноза : УЗИ органов брюшной полости ( выявление аномалии желчного пузыря и желчных протоков, утолщение стенок, наличие взвеси в просвете желчного пузыря). ФГС (исключить наличие дуоденита). В лечении: - стол № 5 I этап : 1) отвар желчегонных трав, ЛИВ-52 6-7 дней 2) энтеросорбенты: лактофильтрум, полифепан, смекта, карбактин, СУМС-1, литовит в конце этапа – промыть кишечник подкисленной водой (объем 1-2 литра) II этап: - специфическая терапия: - фуразолидон 6-8 мг/кг/сут – 7 дней или - метронидазол 30 мг/кг/сут – 7 дней или - нифуратель 15 мг/кг х 2 раза – 7 дней на фоне отваров желчегонных трав и обильного питья, следить за ежедневным опорожнением кишечника. В конце этапа – тюбаж: 25% сернокислая магнезия 100-150 мл или 20% сорбит 100-150 мл или соль Барбара 5,0 г на 100 мл воды или морковный (свекольный) сок 50- 100 мл + растительное масло(5,0-10,0 мл) III этап : 1) в диете: салаты из свеклы, моркови, брусники, клюквы 2) 20% спиртовая вытяжка прополиса 5 к х 2 р курс 2 мес 3)нуклеиновокислый натрий 4) ферменты, биопрепараты 5) полиоксидоний При гипертоническом типе -седация -миотропные спазмолитики - Но-Шпа, МХЛ - атропин, метцин -Холеретики - Одестон, Дюспаталин Урсосан |