Острый гепатит А у взрослых. Острый гепатит a (ГА) у взрослых Кодирование по Международной статистической классификации
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций. 1. Бушманова А.Д. – к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 2. Малинникова Е. Ю. – д.м.н, доцент, заведующая кафедрой вирусологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 3. Михайлов М. И.- член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор,Федеральное государственное бюджетное научное учреждение" Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова" Федерального агентства научных организации России, заведующий лабораторией вирусных гепатитов. 4.. Новак К.Е., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 5. Эсауленко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (НОИ) Конфликт интересов отсутствует. 60 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врач-инфекционист; 2. Врач-терапевт; 3. Врач-гастроэнтеролог; 4. Врач общей практики; 5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом 1 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1 Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью 61 референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР 1=Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры исследований с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С 2=Отдельные исследования с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В 62 Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С 3=Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом не являющимся независимым от исследуемого метода Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* С 4=Несравнительные исследования, описание клинического случая С 5=Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов С *Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств Таблица П4 - Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и системные обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета- анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства(доклинические исследования) или мнения экспертов Таблица П5–Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств 63 УУР Расшифровка А Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выходы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года. 64 Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: 1. Федеральный закон от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» 2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 3. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011г.№1664н«Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». 6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». 7. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» 8. Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». 9. Приказ Минздрава России от 17 декабря 2015г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». 10. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 65 11. Методические указания «МУ 3.1.2837-11. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011). 12. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2825-10 "Профилактика вирусного гепатита А" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 декабря 2010 г. N 190) 66 Приложение Б. Алгоритм действий врача 67 Приложение В. Информация для пациента Гепатит А — болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита А. Вирус распространяется, в основном, при потреблении неинфицированным (или невакцинированным) человеком пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Болезнь тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной. В отличие от гепатита В и С инфицирование гепатитом А не приводит к развитию хронической болезни печени и редко заканчивается смертельным исходом, но может вызывать симптомы, ослабляющие здоровье, и молниеносный гепатит (острую печеночную недостаточность), который зачастую является смертельным. Инкубационный период гепатита А длится обычно 14-28 дней. Симптомы гепатита А могут быть как легкими, так и тяжелыми. Они могут включать повышенную температуру, недомогание, потерю аппетита, диарею, рвоту, неприятные ощущения в животе, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и глазных белков). Не у всех инфицированных людей проявляются все эти симптомы. Признаки и симптомы болезни у взрослых людей наблюдаются чаще, чем у детей. Вероятность развития тяжелой формы и фатальных последствий выше в пожилом возрасте. Иногда происходят рецидивы гепатита А. У только что выздоровевшего человека развивается еще один острый эпизод болезни. Однако за этим следует выздоровление. Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит среди детей раннего возраста. В число факторов риска входят следующие: плохая санитария; отсутствие безопасной воды; употребление рекреационных препаратов; совместное проживание с инфицированным человеком; сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А; поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации. Случаи гепатита А клинически не отличаются от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз можно поставить путем выявления в крови специфических для HAV антител IgM. Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с 68 обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита А, но для этого исследования необходимо специальное лабораторное оборудование. Специального лечения гепатита А нет. Выздоровление от симптомов, вызванных инфекцией, может происходить медленно и занимать несколько недель или месяцев. Самое важное – избегать приема излишних лекарств. Не следует давать ацетоминофен / парацетамол и препараты от рвоты. Терапия направлена на поддержание комфорта и надлежащего сочетания питательных веществ, включая возмещение теряемой в результате рвоты и диареи жидкости. Безопасное водоснабжение, безопасность пищевых продуктов, улучшенная санитария, мытье рук и вакцина против гепатита А являются самыми эффектными способами борьбы с этой болезнью. 69 Приложение Г1. Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по результатам клинико- лабораторной диагностики Признак Характеристика признака Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Выраженность и длительность интоксикации Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней. Умеренная интоксикация (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.) Резко выражены симптомы интоксикации (нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия, повторная рвота) Интенсивность и длительность желтушности кожи Слабо или умеренно выраженная, 2-3 недели. Интенсивно выраженная, 3-4 недели, при холестатическом синдроме до 40- 45 дней. Интенсивно выраженная, может прогрессировать на фоне нарастания интоксикации, превышает 4 недели. Лихорадка Отсутствует или субфебрильная в течение 2-3 дней преджелтушного периода. Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджелтушного периода. Появление фебрильной температуры тела на фоне развития и прогрессирования желтухи. Тахикардия Отсутствует. Отсутствует, склонность к брадикардии. Появление на фоне развития и прогрессирования желтухи. Геморрагический синдром Отсутствует. Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения. Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул. Размеры печени В норме, либо увеличены до 3см. Увеличены на 3- 4см. Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность края. Отечно-асцитический синдром Нет. Нет. Отечность стоп, голеней. Билирубин,мкмоль/л до 100 от 100 до 200 Более 200 Протромбиновый индекс, % Более 60 50-60 Менее 50 70 Приложение Г2. Шкала ком Глазго Glasgow Coma Scale (Teasdale G.M., Jennett В., 1974) Признак Баллы 1. Открывание глаз: спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: соответствующая 5 спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Таким образом, шкала Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Самая низкая оценка — 3 балла, а самая высокая — 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса. |