1. Методики обследования стоматологического больного
 Скачать 234.3 Kb.
|
|
1. Методики обследования стоматологического больного. Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного. В стоматологии применяются различные методы обследования: сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов: выяснение жалоб и анамнеза заболевания; исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические). Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов. Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых. Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов. Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов. При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков. Осмотр зубных рядов и зубов: при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения. Клинико-инструментальные методы исследования. С помощью стоматологических инструментов (зеркало, зонд, пинцет) определяют состояние зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. При исследовании полости рта врач держит зеркало в левой руке, пинцет в правой руке. Зондирование помогает врачу определить наличие на поверхности зуба кариозной полости, ее глубину, степень поражения дентина, устья корневых каналов, оценить качество пломбы, наличие и глубину пародонтального кармана, степень отложения зубного камня, тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки. Перкуссия (постукивание) зуба проводится ручкой зонда или зеркала и имеет целью выяснить состояние периодонта. Если постукивание проводится перпендикулярно по отношению к жевательной поверхности коронки зуба, то это вертикальная перкуссия, а если оно направлено параллельно продольной оси зуба, то – горизонтальная перкуссия. Вертикальная перкуссия помогает определить реакцию верхушечной части периодонта, а горизонтальная – маргинальной его части. Пальпация (ощупывание) позволяет определить наличие отека, инфильтрата, опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов больной наклоняет голову вниз, палец одной руки врача находится снаружи, палец другой руки обследует патологический участок полости рта. Пальпация подчелюстных узлов производится одновременно обеими руками, подбородочные лимфоузлы пальпируют одной рукой (правой или левой), а другой наклоняют голову больного. Электроодонтодиагностика – метод, позволяющий определить реакцию нервных рецепторов пульпы на электрический ток. Для этой цели пользуются аппаратами ЭОМ-3 и ЭОМ-1 (ИВН-1, индикатор возбудимости нерва). С помощью микроамперметра определяется пороговая сила тока, вызывающая ответную реакцию пульпы зуба. Здоровые зубы и зубы при начальных формах кариеса чувствительны к токам от 2 до 6 мкА. При среднем и особенно глубоком кариесе показатели электровозбудимости повышаются до 20 мкА. Реакция пульпы на ток 25-30-40 мкА указывает на наличие воспалительного процесса в ней, на ток до 60 мкА – свидетельствует о гибели коронковой пульпы, на ток от 60 до 90 мкА – наличие патологического процесса в корневой пульпе. При нормальном состоянии периодонта реакция зуба на ток в 100 мкА. При изменениях в периодонте – зуб реагирует на токи более 200 мкА. Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. В хирургической стоматологии чаще применяется метод внутриротовой рентгенографии, также используется панорамная рентгенография (изображение всех зубов и костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей), которая более информативна при сравнении костной структуры всей челюсти. Люминесцентная диагностика применяется при патологических процессах на слизистой оболочке полости рта. Нормальная слизистая оболочка в лучах Вуда имеет голубовато-синий цвет, при патологии отмечается изменение свечения в пораженном участке в результате гистохимических сдвигов в клетках и тканях. Волдырная проба позволяет судить о гидрофильности мягких тканей и применяется для выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Вводят 0,2 мл физиологического раствора под эпителий нижней губы, десны или щеки. В норме образующийся пузырек рассасывается через 50-60 мин, при повышенной гидрофильности – через 25 минут. Гистаминовая проба применяется для определения чувствительности больных к гистамину. На основании данной пробы судят о проницаемости капилляров, аллергическом состоянии организма. Аллергологические методы исследования проводятся для определения лекарственной аллергии при подозрении на непереносимость того или иного препарата (аппликационная кожная проба, внутрикожная проба и др.). Лабораторные исследования. Цитологический метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов. Способы получения материала: мазок, отпечаток, соскоб, пункция, исследование промывной жидкости полости рта (по Ясиновскому). Биопсия – гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта. Для биопсии берется ткань 5-6 мм с подслизистым слоем с иссечением здоровой ткани на границе с патологическим очагом. Бактериальное исследование помогает определить специфическую микрофлору при ряде заболеваний: туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях и др. Описания проб не приводится, так как они излагаются в специальных руководствах. 2. Подготовка рук хирурга к операции. Подготовка рук врача. В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске, защитных очках и перчатках. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения к операционной ране. При оперативных вмешательствах, более сложных, чем обычное удаление зуба, руки моют проточной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим расвором рецептуры «С-4», получившим название «первомур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки. После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены. 3. Показания к операции удаления зуба. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов могут быть общими и местными. Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счёт одонтогенной инфекции, в том числе, развитие и обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма из одонтогенных очагов (хронический сепсис, миокардит, эндокардит, ревматизм и др.). Местные показания могут быть абсолютными и относительными. Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе, когда при консервативном лечении процесс не купируется, а нарастает. Неотложное удаление зуба проводят при остром остеомиелите и периостите, флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению и являются источниками инфекции. Неотложно удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путём пломбирования и ортопедического лечения. Показания к плановому удалению зуба: А) безуспешное эндодонтическое лечение при наличии хронического воспалительного очага в периодонте; Б) невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки или технических трудностей, связанных с непроходимыми или искривлёнными каналами, перфорацией полости зуба или стенки корня; В) полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использования оставшегося корня для протезирования; Г) подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости при пародонтите и периодонтите; Д) неправильное расположение зубов, травмирующее слизистую оболочку полости рта, языка и не подлежащие ортопедическому лечению; Е) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительные процессы в окружающих тканях; Ж) расположенные в линии перелома челюсти, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению; З) сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, нарушающие функцию жевания и эстетику; И) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие, мешающие изготовлению функционального протеза. Для устранения аномалии прикуса удаляют даже устойчивые, не поражённые кариесом зубы. 4. Противопоказания к операции удаления зуба. Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. В таких случаях удаление зуба можно выполнять после соответствующего лечения и подготовки больного. А) сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.); Б) острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.); В) геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз); Г) острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония); Д) заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит); Е) психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия). Пациентам с вышеперечисленными заболеваниями целесообразно удалять зубы в условиях стационара. При неотложных показаниях удаления зуба, пациенты должны госпитализироваться в соответствующие отделения ( при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар, при остром одонтогенном заболевании – в отделение хирургической стоматологии). В условиях стационара совместная работа специалистов позволяет провести операцию удаления зуба и предотвратить осложнения общего заболевания. Местные противопоказания: А) острая лучевая болезнь I-III степени; Б) заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты); В) поражение слизистой оболочки при туберкулёзе, сифилисе, вирусных процессах, ВИЧ-инфекции, грибковых поражениях; Г) аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит от химических веществ, синдром Лайелла, системные васкулиты); Д) предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). 5. Подготовка больного к удалению зуба Подготовка больного. Пациенту необходимо сообщить о характере операции, её продолжительности и сопутствующих ощущениях, получить согласие пациента или родителей несовершеннолетнего ребёнка на удаление зуба. При наличии воспалительного очага в периапикальных тканях назначают антибактериальные препараты внутрь для профилактики при эндокардите, заболеваниях почек и других системных болезнях. Больным с лабильной нервной системой следует провести подготовку транквилизаторами. Не следует проводить удаление зуба в состоянии голода, физической усталости, психологической тревожности в связи с возможностью обморока или коллапса. 6.Положения врача и больного при удалении различных групп зубов. При удалении зубов, больной помещается обычно в стоматологическом кресле в сидячем или полулежачем положении. В некоторых случаях удаление зубов в зависимости от состояния больного и обстановки приходится проводить при лежачем положении больного. При этом следует несколько приподнять голову больного при удалении нижних зубов, несколько повернуть в сторону при удалении верхних, а также соблюдать большую осторожность при работе элеваторами во избежание проглатывания вывихнутых зубов и корней или попадания их в дыхательные пути. Больному, находящемуся в специальном кресле, придают положение, чтобы операционное поле было хорошо видно оператору, хорошо освещено и расположено на определенном уровне. Этим создаются наилучшие условия для выполнения отдельных моментов операции. Для создания соответствующих условий больного при удалении верхних зубов сажают в кресло с несколько откинутой спинкой. Кресло поднимают настолько, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Голова больного при этом также должна быть несколько закинута. При удалении нижних зубов рот больного должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова же больного должна занимать почти вертикальное положение Для этого кресло опускают как можно ниже. При высоком росте больного и малом росте врача этого бывает недостаточно. В таких случаях следует сильно откинуть спинку кресла и у полулежащего больного с помощью подголовника приподнять голову до вертикального ее положения. Придавая голове больного то или другое положение, необходимо обеспечить для нее хорошую опору, что возможно лишь при надлежащем укреплении подголовника. В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется и положение врача по отношению к больному. Так, при удалении верхних зубов врач становится справа и спереди от больного, при удалении нижних правых зубов — справа и несколько позади больного, при удалении передних нижних и левых нижних зубов — справа и несколько впереди больного. Некоторые считают более удобным при удалении левых нижних зубов становиться слева и несколько кпереди от больного, однако такое положение не является общепринятым. При удалении правых седьмых и восьмых нижних зубов удобно почти лежачее положение больного, причем врач становится сзади и несколько справа 7. Методика удаления зуба, этапы и их последовательность при удалении зуба. Операция удаления зуба складывается из следующих этапов: 1) отслоение десны; 2) наложение щипцов; 3) продвижение и фиксация щипцов 4) ротация или люксация; 5) извлечение зуба из лунки. На первом этапе проводится сепарация – отделение круговой связки десны от шейки зуба. Это выполняется серповидной гладилкой, рабочий конец которой погружается на глубину до 5 миллиметров с оральной и вестибулярной стороны. Сепарацией обеспечивается возможность проведения следующего этапа – наложения щипцов. При наложении щипцов, щёчки охватывают зуб с оральной и вестибулярной сторон, при этом необходимо соблюдать главное правило: ось щёчек должна совпадать с вертикальной осью зуба. Несоблюдение этого правила может привести к перелому корня зуба. Затем выполняется следующий этап операции – продвижение щипцов по оси зуба под десну. Увеличивая давление, проникают до края альвеолы. Смыкание щипцов, т. е. фиксация, завершает предыдущие этапы. Сила сжатия не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости. Вывихивание зуба осуществляется при помощи ротации или люксации. Этими манипуляциями осуществляется разрыв тканей периодонта. Ротационные (вращательные) движения возможны при удалении однокорневого зуба, причём корень должен быть прямой, конической формы. Во всех остальных случаях проводят люксацию (расшатывание) маятникообразными движениями, преимущественно в ту сторону, где стенка альвеолы тоньше, и значит, более податлива. Чаще люксацию проводят сначала в вестибулярном, а затем в оральном направлении. Извлечение зуба из лунки проводят только после его вывихивания, т. е. полного освобождения его от удерживающих тканей. После экстракции зуба необходимо проверить и убедиться в его полном удалении, проводя ревизию лунки гладилкой. Затем сближают края лунки, сдавливая их. В результате спазма и тромбоза сосудов лунки через 2-5 минут кровотечение в лунке прекращается, образуя в лунке кровяной сгусток, который играет роль биологической повязки. ^ Схема ориентировочной основы действия при проведении операции удаления зуба
Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и рычагами (элеваторами). В некоторых случаях удалить зуб ими не удаётся, тогда используют бормашину (операция выпиливания корня). В щипцах для удаления зубов и корней различают щёчки, ручки и замок. В некоторых из них между щёчками и замком имеется переходная часть. При работе используют принцип действия рычага. Устройство и конструкция щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба. В щипцах различают: – признак угла: щипцы имеют разный щечно-замковый угол. Для удаления зубов верхней челюсти угол между осью щёчек и осью ручек приближается к двум прямым углам, или ось щёчек и ось ручек составляют прямую линию. Для удаления зубов нижней челюсти прямой или тупой угол образуют ось щёчек и замка щипцов. Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по плоскости; – признак изгиба ручек и длина щипцов: для удаления верхних боковых зубов ручки щипцов имеют S-образный изгиб, для удаления верхнего третьего моляра штыковидные щипцы имеют удлиняющую часть. Так же щипцы, изогнутые по плоскости, предназначенные для удаления зуба мудрости на нижней челюсти, имеют удлинённую промежуточную часть; – признак стороны: для удаления верхних моляров щипцы имеют признак стороны. Шип на одной из щёчек предназначен для фиксации щипцов в бифуркации щёчных корней. Щипцы различают право- и левосторонние; – признак ширины щёчек: ширина различная. Более узкие предназначены для резцов и премоляров, широкие – для моляров, узкие – для корней зубов. ^ Способы держания щипцов. Щипцы держат правой рукой, пальцы располагают так, чтобы можно было сближать и разводить ручки. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи, а IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек. I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны. Второй способ применяют при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе, а между ручками вводит II и III пальцы, одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую – IV и V. При продвижении щечек щипцов под десну, конец ручек должен упираться в ладонь. Элеваторы применяют для удаления корней зубов, для удаления третьего нижнего большого коренного зуба, для разъединения корней. Элеваторы чаще всего применяют прямые, боковые и штыковидные. Перед операцией удаления зуба больного необходимо правильно усадить в кресле. При удалении зубов верхней челюсти больной находится в полулежачем положении, голова слегка запрокинута назад, операционное поле на уровне плечевого сустава врача. Врач располагается справа и спереди от больного. При удалении зубов нижней челюсти пациент располагается более вертикально, голова наклонена немного вперед, операционное поле на уровне локтевого сустава врача, врач располагается справа и спереди пациента или справа и сзади. 8.Показания и противопоказания к местному обезболиванию в стоматологической практике. Показания к местной анестезии: 1) лечение осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта; 2) удаление одного или группы зубов; 3) удаление ретинированных или дистопированных зубов; 4) удаление корней зубов; 5) острые гнойные воспалительные процессы челюстных костей; 6) воспалительные контрактуры височно-нижнечелюстного сустава; 7) мелкие оперативные вмешательства; 8) невриты и невралгии лицевого нерва; 9) невозможность проведения общего обезболивания. Противопоказания к местной анестезии: 1. травматические повреждения челюстно-лицевой области, изменившие топографию костных каналов, нервных стволов и мягких тканей. 2. аллергические реакции после введения анестетиков; 3. острые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (инфаркты или инсульты менее полугода назад); 4. сахарный диабет; 5.некоторые другие гормональные нарушения на фоне патологий органов эндокринной системы (тиреотоксикоз и т. д.) 9. Показания к общему обезболиванию при стоматологических вмешательствах. Показания к общему наркозу в стоматологииОбщий наркоз в стоматологии является целесообразным в том случае, когда необходимо произвести большой объем лечения либо в случае серьезного оперативного вмешательства. В подобных случаях местная анестезия малоэффективна из-за небольшой продолжительности обезболивания. Общий наркоз делают также в случаях, когда у человека имеет место аллергия на препараты, используемые для местной анестезии, а также при наличии у пациента резко выраженного рвотного рефлекса, который мешает осуществить лечебные мероприятия в полости рта. Иногда общая анестезия показана больным, испытывающим панический страх перед лечением у стоматолога. Показания для общей анестезии определяют врач-стоматолог совместно с анестезиологом. Присутствие анестезиолога на операции обязательно, он контролирует состояние пациента на протяжении действия наркоза (оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений, других жизненно важных показателей). Не рекомендуется вводить больного в общий наркоз, который будет длиться более 3 ч, лучше сделать перерыв на 1 - 2 недели и продолжить лечение при повторном наркозе. 10. Противопоказания к общему обезболиванию в стоматологической практике. Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, свежий инфаркт миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, тяжелая форма бронхиальной астмы, острые заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заболевания (декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольное опьянение, полный желудок, отсутствие анестезиолога и специального оснащения. 11. Инфильтрационное обезболивание. Методика проведения. |