1. Методики обследования стоматологического больного

• Название: 1. Методики обследования стоматологического больного
• Дата: 18.01.2023
• Размер: 234.3 Kb.
• Имя файла: 25-8.docx
• Тип: Исследование; #892664
• страница: 8 из 10

Коронарорадикулярную сепарацию проводят в об­ласти больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифурка­ции или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и осуществляют некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая его функ­цию.

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалитель­ный процесс в периодонте консервативными ме­тодами лечения, а также в тех случаях, когда ка­нал зуба закрыт застрявшим в нем инородным те­лом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению пе­риодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмер­ном выведении его за верхушки.
28. Показания к удалению зуба при хроническом периодонтите.

Показания к удалению зубов

1) непроходимые, искривленные корневые каналы;

2) осложнения в результате эндодонтического лечения;

3) наличия в отдаленные сроки после лечения зуба, в том числе, пломбирования корневого канала, свищевого хода, неполноценной реге­нерации костной ткани в области периапикального очага;

4) значительно разрушенная коронка зуба;

5) резкая подвижность зубов.

29. Показания и техника операции – резекция верхушки корня зуба.

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалитель­ный процесс в периодонте консервативными ме­тодами лечения, а также в тех случаях, когда ка­нал зуба закрыт застрявшим в нем инородным те­лом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению пе­риодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмер­ном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня явля­ются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию вер­хушки корня резцов и клыка, а также малых ко­ренных зубов на нижней челюсти, реже — на вер­хней. В последние годы показания к этой опера­ции расширены, и ее успешно осуществляют в об­ласти малых и больших коренных зубов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярно­го отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия раз­реза не проходила на уровне трепанационного от­верстия, а лоскут перекрывал его своими краями.

Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по на­правлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в обла­сти хронического околоверхушечного очага быва­ет изменен. Часто наблюдают порозность наруж­ной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий.

Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверху­шечный очаг в области образовавше­гося костного дефекта спаян с над­костницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут сле­дует с помощью скальпеля, осторож­но рассекая спаянные ткани.

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят круп­ными шаровидными, а также фиссурными борами. Ими же расширяют до необходимых раз­меров имеющуюся в некоторых слу­чаях узуру стенки зубной альвеолы.

Переднюю стенку можно трепани­ровать и удалять в необходимых пре­делах плоским долотом, снимая тон­кими слоями ткань до обнажения пе­редней поверхности верхушечной ча­сти корня, после чего расширяют от­верстие в стенке альвеолярного отро­стка с помощью желобоватого долота.

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спили­вать фиссурным бором или торцовой фрезом. Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба. Отделенную верхушку корня вмес­те с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления вер­хушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в про­свет полости и препятствует тщатель­ному выскабливанию расположенно­го позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным ша­ровидным бором, одновременно об­рабатывая ими края костной раны.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахож­дения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В та­ких случаях после удаления верхушки корня канал зуба плом­бируют ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой не­сколько наискось культю корня, не­большим шаровидным бором расши­ряют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее сереб­ряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порци­ями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки. Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содер­жащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

При кровоточивости стенок костной раны осто­рожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пласт­масса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.

В тех случаях, когда обильное выделение экссуда­та из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвео­лы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металличе­ским или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эндодонто-эндооссальный имплантат или стабилиза­тор. Один конец его плотно фиксируют в резециро­ванном канале зуба, другой — в стенке кости, про­тивостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедив­шись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии раз­реза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити.

Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответ­ственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.

Имеется ряд особенностей при операции резек­ции верхушки корня у отдельных зубов. При ре­зекции клыков на верхней и нижней челюсти рарез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй ко­рень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разраста­ний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэкто-мию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно отсепарировать настолько, чтобы стали видны под­бородочное отверстие и выходящий из него сосу­дисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, по­сле чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отвер­стия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из при­куса. Если это невозможно, то необходимо выде­лить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует так­же иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оце­нивать соотношение корней с пазухой или кана­лом нижней челюсти.

30. Показания и техника операции – реплантация зуба.

Реплантация зуба — возвращение в лунку уда­ленного зуба. Операцию проводят при безуспеш­ности или невозможности консервативной тера­пии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную репланта­цию. При витальной реплантации сохраняют пу­льпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Про­изводят реплантацию преимущественно много­корневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки.

Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмиро­вать тканей зубной альвеолы и прилегающих мяг­ких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна пе­риодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изото­ническим раствором натрия хлорида с добавлени­ем антибиотиков (грамицидин, линкомицин и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотониче­ский раствор натрия хлорида с добавлением анти­биотиков или раствора хлоргексидина.

Пломбиру­ют полость зуба и каналы цементом стеклоиномерным цементом, создаю­щим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его кор­ней. Иногда корни зубов не резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикамен­тозную обработку и их пломбирование. Следует обратить внимание на то, что прижив­ление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста.

В послеоперационном периоде назначают ана­льгин, амидопирин, метиндол и другие препара­ты, щадящую диету, дают рекомендации по гигие­ническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

31. Показания и техника проведения операций-гемисекция и ампутация корня зуба.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удале­ние части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Опе­рацию производят у первых и вторых больших ко­ренных зубов на верхней и нижней челюстях. Гемисекция показана при резорбции кости межкор­невой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует проводить эту операцию при дест­рукции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагае­мой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней. После консервативного лечения и пломбирова­ния остающихся каналов корней и полости ко­ронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом. При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротаци­онные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно опре­делить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую пе­регородку и костный сегмент в области оставше­гося корня. При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операци­онного поля путем орошения изотоническим рас­твором хлорида натрия из шприца или через спе­циальную систему. Хорошие результаты дает за­полнение альвеолы удаленного корня биоматериа­лом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидро-ксилапатитом. После обработки костной раны на­кладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда уда­ление корня, подлежащего удалению, представля­ет трудности, следует откинуть слизисто-надкост­ничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции.

Ампутацию корня зуба производят, предварите­льно отделив его у места бифуркации. Показания и противопоказания к ампутации кор­ня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лос­кут с вестибулярной или небной поверхности аль­веолярной части нижней челюсти или альвеоляр­ного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю

костную стенку альве­олы и отсеченного корня с помощью элеватора

При этом обязательно так­же охлаждение операцион­ного поля. После обработ­ки альвеолы лоскут укла­дывают на место и фикси­руют швами из кетгута или полиамидной нити Для функционирования остав­шегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом.

После гемисекции и ам­путации функция остав­шегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в тече­ние нескольких лет

32. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней.

После извлечения зуба из лунки его следует осмотреть и убедиться, что все корни зуба и их части удалены полностью. Затем небольшой острой хирургической ложечкой обследуют вначале дно лунки и удаляют разрастания патологической грануляционной ткани или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время удаления осколки кости или зуба. Затем проверяют целостность стенок лунки. Если какой то участок стенки лунки оказывается подвижным, то его отделяют от надкостницы хирургической ложечкой или гладилкой и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда приходится удалять отломанную межкорневую или межальвеолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка. Отслоенную во время операции десну укладывают на место, ее участки, значительно поврежденные, отсекают, разорванные края слизистой оболочки сближают, накладывают швы. Убеждаются в отсутствии выступающих, не покрытых слизистой оболочкой участков кости и острых краев лунки. Выступающие над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирургической ложечкой, распатором или гладилкой, а также фрезой с помощью бормашины с охлаждением. При вывихивании зуба наружная и внутренняя стенки лунки немного смещаются в стороны и вход в нее широко зияет. Для сближения краев десны и придания стенкам лунки первоначального положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом стоящих зубов десна в межзубных промежутках часто разрывается и образуется большая раневая поверхность. Для сближения краев раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и на края десны накладывают швы.

После удаления зуба в результате разрыва сосудов в тканях, окружающих его корень, из лунки происходит небольшое кровотечение. Оно обычно останавливается через 2-5 мин, кровь свертывается, лунка заполняется кровяным сгустком, защищающим ее от попадания инфекции из полости рта. В некоторых случаях лунка не заполняется кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску йодоформной марли, антисептический и обезболивающий препарат «Alvogyl», блок кровоостанавливающей губки с гентамицином, колапол, коллапан, содержащие антибиотики. Марлю удаляют на 5-7-й день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью, блоки биоматериалов не удаляют. После удаления зуба, особенно сложного, прикладывают пузырь со льдом в течение от 40 мин до 2 ч. Для того чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения и не вызвать кровотечения, больному рекомендуют не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3-4 ч. В день операции нельзя употреблять горячее питье и пищу, принимать тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом. Удаление зуба сопряжено с травмой окружающих его тканей, поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль, которая чаще всего вскоре проходит без лечения. После травматично выполненной операции боль более интенсивная и продолжительная. В этих случаях назначают анальгетики. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2- 3 дней после удаления зуба он должен полоскать рот слабым теплым раствором перманганата калия (1:3000), 0,04 % раствором элюдрила, 0,12 % раствором хлоргексидина, после каждого приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь послеоперационной раны.

34. Пути распространения одонтогенной инфекции.

35. Осложнения, возникающие во время удаления зуба.

К общим осложнениям относят обморок, кол­лапс, изредка — шок. Причиной их чаще всего яв­ляется психоэмоциональное напряжение больно­го, вызванное обстановкой хирургического каби­нета, страхом перед предстоящей операцией, ре­же — боль при недостаточно хорошо выполнен­ной местной анестезии. Это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями со­ответствует принципам неотложной терапии.